精神神经系统：脑神经.周围神经疾病,脊髓病变,颅脑损伤笔记

精神神经系统：脑神经.周围神经疾病,脊髓病变,颅脑损伤笔记 大苗老师4月19日第37讲: 脑神经(12对) 脑神经按功能不同分为运动性神经(第?、?、?、?、?对)、感觉性神经(第?、?、?对)和混合性神经(第?、?、?、?对)。 歌决:一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七面八听九舌咽，迷走副神舌下全 纹状体的结构包括:壳核、尾状核以及苍白球，壳核、尾状核组成核团。 新纹状体:核团，旧纹状体:苍白球 动眼神经副核又称E-W氏核，它管的是瞳孔括约肌，属于副交感核团 特殊内脏运动核团包括:三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核 (一)视神经 1.解剖生理 视网膜?视神经?视交叉(就会出现在对侧)?视束?外侧膝状体(换神经元)?内囊后肢?形成视辐射?枕叶视中枢皮质。 2.临床表现 请结合上面的图看 ? 视神经:出问题了该眼全盲 ? 视交叉:出问题了两眼颞侧偏盲 ? 视束以后出问题了对侧同向性偏盲 ? 视辐射:下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变;上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲， (二)动眼神经，滑车神经，外展神经 1.解剖生理 (1)动眼神经:分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。(上提下斜无外直) 动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。 (2)滑车神经:分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动(像小偷一样眼斜着向下看) (3)外展神经:分布于外直肌。 动眼上提下斜无外直，小偷坐滑车，外展外直肌。 2.临床表现 动眼神经麻痹:瞳孔散大、光反射及调节反射消失 滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动受限 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。 (三)三叉神经 1.解剖生理 三个叉:眼、上颌、下颌。 2.临床表现 同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。 (四)面神经 1.解剖生理 (1)运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制， 支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。(仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下) (2)感觉 分布在舌前2/3味觉 2.临床表现 出问题了就没有表情了。 (四)舌咽神经、迷走神经 1.解剖生理 )舌咽神经 舌后1/3味觉，舌前面由面神经控制，舌后面由舌咽神经控制(舌前面，舌(1 后咽) (2)迷走神经 2.临床表现 舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。 3.各脑神经核脑内分布位置 中脑:III、 IV(动眼、滑车、缩瞳) 桥脑:V、VI 、VII、 VIII(展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核) 延脑:IX、X、XII(三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核) 34中、58桥、9 10+2变延髓 八(神经系统的检查 1.反射 (一)浅反射包括:?角膜反射;?咽反射;?软腭反射;?上、中、下腹壁反射;?提睾反射; (1)深反射包括:?肱二头肌反射;?肱三头肌反射;?桡反射;?膝反射; 肱二桡骨颈五六，肱二六七腰二四(对应部位) 深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征 深反射增强为上运动神经元损害的重要体征 (二)病理反射 ?巴彬斯基(Babinski)征;?Chaddock征，?0ppenheim征，?Gordon征 2.腰椎穿刺的常规部位首选第3~4腰椎间隙 禁忌证:包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症，休克状态。记住有颅内压增高的有形成脑疝的危险的时候禁用 3.脑脊液常规检查 糖CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.5,4.4mmol/L 氯化物正常值120,130mmol,L 第2节:周围神经疾病 特发性面神经麻痹 其实就是面神经炎，也可以称作贝尔(Bell)麻痹 一、病因 面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。 二、临床表现 患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。上节课老师讲过，面神经正常的人可以挤眉弄眼，鼓个腮帮、吹个口哨什么的，一但面神经麻痹后，这些事就干不了啦。面神经麻痹属于软瘫(周围神经出问题都是软瘫)，面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。 三、诊断及鉴别诊断 本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断，鉴别: 格林巴利综合征 可出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。 四、治疗 1.急性期可口服皮质激素 2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷。 3.维生素B族类 三叉神经痛 一(临床表现 记住几个点:触发点、板机点、痛性抽搐。题目里只要出现这个就要想到三叉神经痛。意思就是碰到这个三叉神经的点后马上产生疼痛，但一会就好了，间歇期完全正常。 二(诊断和鉴别诊断 根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。 鉴别: 继发性三叉神经痛:有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他脑神经麻痹，就是继发性三叉神经痛。感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神经麻痹表现为患侧咬肌无力，张口下颌禹患侧偏斜。 3.治疗 (一)药物治疗首选卡马西平(癫痫也用它)，它的副作用是过敏性皮炎 (二)射频电凝术 破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术的首选。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (一)病因 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(又称吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre)，格林-巴利综合征。是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘(神经末稍、神经节及脑神经)，部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。 (二)临床表现 1.运动障碍 四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。 2.感觉障碍 手套感袜子感 3.脑神经损害 腓肠肌压痛 4.脑脊液蛋白细胞分离(蛋白高，细胞正常)这是特征性表现 三、诊断与鉴别诊断 四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征 脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征 鉴别: (二)急性脊髓灰质炎(小儿麻痹) 无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多 (三)周期性麻痹 无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。 4.治疗原则 1.用不用激素有争议 2.主要是用血浆交换 3.免疫球蛋白静脉滴注 4.呼吸肌麻痹 很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。 第3节:脊髓病变 骨髓压迫症 一、常见病因 1.脊柱退行性病变 最常见的是外伤，其次为椎间盘突出和肿瘤。脊柱本身的肿瘤远不及转移瘤多见。 2.硬脊膜病 3.脊髓和神经根的病变 常见的还是肿瘤，也是转移瘤多见 2.临床表现 急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害(压迫部位以下所有感觉都没有了) 1.刺激期 表现为神经根痛(背后疼痛) 2.脊髓部分受压期 表现为脊髓半切综合征(同侧深对侧浅) 3.脊髓瘫痪期 全横贯性损害，压迫部位以下所有感觉都没有了. 三、诊断与鉴别诊断 脊髓压迫症横向定位鉴别要点 (很重要啊) 髓外 髓内 肌肉、感觉障碍顺序 多自远端开始向心发展，常有脊髓半多自压迫水平向远端发展， 横断表现(脊髓半切综合征) 可有感觉分离 脊髓碘剂造影 阻塞面光滑呈杯口状 脊髓呈梭形膨大 MRI 髓外肿块，脊髓移位 脊髓呈梭形膨大 急性脊髓炎 一、病因 多数患者病前1,4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。 二、临床表现 1.运动障碍 可以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害。 2. 感觉障碍 病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉 三(辅助检查 脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。 4.诊断及鉴别诊断 确诊本病最有价值的检查是脑脊液常规、生化 五、治疗 1.治疗目的:减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。 2.药物治疗:皮质激素; 第4节:颅脑损伤 头皮损伤 1.头皮血肿 1.皮下血肿 就是脑袋起大包。一般不需要处理的。 2.帽状腱膜下血肿 常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎 3.骨膜下血肿 头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下离颅内很近，不 能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝，一加压血有可能会渗到颅内的。 不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤 头皮裂伤 头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创 时间是6-8小时。 颅骨骨折 按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。 1.颅骨线状骨折诊断 颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。 2.凹陷性骨折 掌握手术适应征:伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。这些都需要手术 三、颅底骨折 1.颅底结构 颅底骨折的诊断主要依靠临床表现来确定 二、颅前窝骨折 熊猫眼征(眼眶发青)+鼻漏=颅前窝骨折 三、颅中窝骨折 耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏 四、颅后窝骨折 有个Battle征，乳突部(耳后)皮下瘀血 皮肤於斑 脑脊液(血)漏 颅神经损伤 脑损伤 颅内积气 脑血管损伤 眼眶部 鼻漏 ?，? 额底 前颅底骨折 “熊猫眼征” 中颅底骨折 颞部，耳后 鼻漏， ?，?，?，?，?，?颞底，垂体 耳漏 海绵窦，颈内动脉 后颅底骨折 “Battle征”枕下枕颈部脑脊液积?，?，?，? 脑干 部，咽后壁 液 五、颅底骨折的处理原则 颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤。开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血清创 (1)头高位卧床休息 (2)避免用力咳嗽打喷嚏及便秘 (3)预防感染 (4)不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔 (5)脑脊液漏停止前不作腰穿 (6)治了一个月，脑脊液还有漏需要手术 (7)合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。