生活质量--SF-36量表

健康调查简表SF-36(请调查对象对每选项划记1个√) 1、总体来讲,您的健康状况是:①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是: ①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了 3、请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:①限制很大②有些限制③毫无限制。 (2)适度的活动。如扫地、打太极拳等:①限制很大②有些限制③毫无限制 (3)手提日用品。如买菜、购物等:①限制很大②有些限制③毫无限制 (4)上几层楼梯:①限制很大②有些限制③毫无限制 (5)上一层楼梯:①限制很大②有些限制③毫无限制 (6)弯腰、屈膝、下蹲:①限制很大②有些限制③毫无限制 (7)步行1500米以上的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制 (8)步行1000米的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制 (9)步行100米的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制 (10)自己洗澡、穿衣:①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? (1)减少了工作或其他活动时间:①是②不是 (2)本来想要做的事情只能完成一部分:①是②不是 (3)想要干的工作或活动种类受到限制:①是②不是 (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):①是②不是 5、在过去4个星期里,您有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题? (1)减少了工作或活动时间:①是②不是 (2)本来想要做的事情只能完成一部分:①是②不是 (3)干事情不如平时仔细:①是②不是 6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往? ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?①没有②有一点③中等④严重⑤很严重 8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的? (1)您觉得生活充实:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (2)您是一个敏感的人:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:①所有的时间②大部分时间 ③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (4)您的心理很平静:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (5)您做事精力充沛:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (6)您的情绪低落:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (7)您觉得筋疲力尽:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (8)您是个快乐的人:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 (9)您感觉厌烦:①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):①所有的时间②大部分时间 ③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉 11、请看下列每一条问题,哪一种最符合您的情况? (1)我好像比别人容易生病:①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误 (2)我跟周围人一样健康:①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误 ⑤绝对错误 (3)我认为我的健康状况在变坏:①绝对正确②大部分正确③不能肯定 ④大部分错误⑤绝对错误 (4)我的健康状况非常好:①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误 ⑤绝对错误