患侧股静脉穿刺在左下肢深静脉血栓介入治疗中的应用

患侧股静脉穿刺在左下肢深静脉血栓介入治疗中的应用 患侧股静脉穿刺在左下肢深静脉血栓介入 治疗中的应用 第l6卷第l2期 2010年l2月 河北医学 HEBEIMEDICINE Vo1.16,No.12 Dec.,2010 存在高分解代谢,能量补充不足会发生营养不良,因 此,必须给予患者足够的能量.?泵注胰岛素类药物 的同时给予胰岛素增敏剂,如双呱类降糖药,胰岛素样 生长因子一1,可以提高机体对胰岛素敏感性,改善胰 岛素抵抗状态,降低血糖,有助于减轻高血糖对患者的 损害,改善预后.?改善脑神经细胞的缺血缺氧状态, 如脱水剂,盐酸纳络酮,钙离子拮抗剂的合理应用等. 参考文献: [1]WaliaS,SutcliffeM.Therelationshipbetweenblood glucose,meanarterialpressureandoutcomeaftersevere headi~ury:anobservationalstudy[J].Injury,2002,33 (4):339—344. [2]JeremitskyE,OmertLA,DunhamCM,eta1.Theim— pachyperglycemiaonpatientswithseverebraininjury[J]. Traum,2005,58(i):47—50. [3]ZhiD,ZhangS,LinX.Studyontherapeuticmechanism 文章编号:1006--6233(2010)l2—1419--04 [4] [5] [63 [7] andclinicaleffectofmildhypothermiainpatientswithse— vereheadinury[J].SurgNeurol,2003,59(5):381— 385. 0ddoM,SchmidtJM,MayerSA,eta1.Glucosecontrol aseverebraininjury[J].Currentopinioninclinicalnutri— tionmetaboliccare,2008,l1:134,l39. 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Pronosticvalueofadmissionlaboratoryparametersin traumabraininjury:ResultsfromtheIMPACTstudy 口].Neurotma,2007,24(2):315—328. 患侧股静脉穿刺在左下肢深静脉血栓介入治疗中的应用 王彬,王秀平,刘建,姚中强,张岩,李晨 (江苏省徐州市第一人民医院介入科,江苏徐州221002) 摘要:目的:探讨采用患侧股静脉穿刺行介入插管溶栓方法治疗左下肢深静脉血栓的可行性. 方法:对18例从右股静脉或右颈静脉入路行左髂股静脉插管失败的急性左下肢深静脉血栓患者,采 用左侧股静脉顺行法穿刺,成功后将导丝插入至下腔静脉,再从右侧股静脉或右颈静脉穿出后建立导 丝轨道,再沿导丝将导管自右向左逆行插入左侧髂股静脉留置溶栓.结果:18例左股静脉穿刺16例 获得成功,建立了左右股静脉导丝轨道,并顺利将导管至右股静脉或右颈静脉插入 左侧髂股静脉内; 经过3—14d导管溶栓后血栓均完全溶解,下肢肿胀消退;在溶栓过程中左侧股静 脉穿刺处无明显淤 血和血肿发生.结论:对于经右股静脉或右颈静脉入路插管失败的左下肢深静脉血 栓患者,采用患侧 股静脉入路建立早丝轨道后再插管的方法,成功率高,安全,创伤小,临床应用可行. 关键调:患侧股静脉;穿刺;左下肢;深静脉血栓 文献标识码:Bdoi:10.3969'/j.issn.1006—6233.2010.12.04 ApplicationofAffectedSideFemoralVeinPunctureintheIntervention TreatmentofLeftLower--extremityDeepVenousThrombosis WANGBin,WANGXiuping.LIUJian,etal (TheFirstPeople'sHospitalofXuzhou.JiangsuXuzhou221002.China) Abstract:objective:Toinvestigatethefeasibilityofaffectedsidefemoralveinpunctureinthe thrombolysisbyinterventionalcatheterizationinthetreatmentofleftlower— extremitydeepvenous ? 1419 第16卷第12期 2010年l2月 河北医学 HEBEIMEDICINE Vo1.16,No.12 Dec.,2010 thrombosis.Method:18casesofacutethrombosisintheleftlower— extremitydeepveinswhofailed inleftiliacandfemoralveincatheterizationviatherightfemoralveinortherightjugularveinu nder— wentantegradepunctureintotheleftfemoralvein.Withthesuccessfulpunctureconfirmedby angi— ography,thewirewasinsertedintotheinferiorvenacavaandwasthereafterguidedviatheright femoralveinorjugularveintoestablishwiretrack.Subsequently,retrogradeinsertionofthecathe— terW3Sconductedalongthewirefromtherighttothe1eftintotheleftiliacandfemoraIveinfor thrombolysis.Result:16casesofthe18caseshadsuccessfulpunctureintotheleftfemoralveinand awiretrackwasestablishedbetweentheleftandrightfemoralveins,andthecatheterwassmoothly insertedintotheleftiliacandfemoralveinviatherightfemoralveinorjugularvein;3to14daysaf— tercatheterthrombolysis,thrombosiswascompletelydissolved,andlower— extremityswelling subsided;Inthecourseofthrombolysis,noobviouscongestionorhematomaoccurredatthesiteof punctureintotheleftfemoralvein.Conclusion:Forthepatientswithleftlowerextremitydeepvein thrombosiswhohadfailedintubationviatherightfemoralveinorrightjugularvein,theestablish— mentofwiretrackwithaffectedsidefemoralveinapproachpriortocatheterizationinthisstudyis feasibleinclinicalapplicationforthehighersuccessrate,greatersecurityandlesstrauma. Keywords:Affectedsidefemoralvein;Puncture;Leftlower—extremity;Deepvenous thtombosiS 下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT) 是下肢常见的静脉血管阻塞性疾病,近年来,采用介入 导管溶栓(catheterdirectedthrombolysis,CDT)治疗 显示出良好的疗效,临床应用愈加广泛口].下肢深静 脉血栓CDT治疗的插管通常是采用经健侧股静脉入 路或颈静脉入路的逆行途径,以及经患侧胭静脉或大 小隐静脉入路的顺行插管途径.我院从2004年3月 至2009年1O月间,对18例经右侧股静脉或颈静脉入 路插管失败的左下肢DVT患者尝试左侧股静脉穿刺 的方法,结果16例穿刺插管获得成功,取得了良好的 治疗效果,现介绍如下. 1资料和方法 1.1临床资料:18例患者,男7例,女11例;年龄35 — 66岁(中位44.5岁);病程l一14d(中位6.7d);临 床均表现为左下肢中一重度肿胀和/或静脉淤血征像; 其中10例有外伤或手术史,8例无明确诱因;18例患 者介入治疗前均经彩超证实为左髂股静脉不全性阻 塞. 1.2治疗方法:先经右侧股静脉穿刺,置入5F导管 鞘,引入5F猪尾巴导管行下腔静脉造影以观察下腔 静脉及双侧髂静脉开口有无血栓;引入5Fcobra或 SIM导管探查左侧髂总静脉和髂外静脉,上述患者探 查失败或导管插入失败后,将导丝引入右侧颈内静脉 作为穿刺的定位标志,行颈内静脉穿刺,插入5F单弯 导管再次对左侧髂总和髂外静脉探查和插管.反复尝 试仍不能成功者,则行左侧股静脉直接穿刺,抽出少许 ? 1420? 静脉血或血栓时,则注射少量造影剂,证实穿刺针位于 股静脉内后,插入0.035导丝,引入5F血管鞘鞘心, 再次注入少量造影剂证实位于股静脉后,使用超滑导 丝探查髂外和髂总静脉直至导丝进入下腔静脉.然后 换入交换加强导丝从右侧股静脉或颈静脉血管鞘穿出 或引入抓捕器将导丝拉出,建立导丝轨道,再将导管从 右股静脉或颈静脉插入左髂股静脉造影并留置.左侧 穿刺处加压包扎12h或用沙袋压迫4h后即可进行导 管溶栓治疗.尿激酶每日80—120万U,分4次经导 管加压推注.溶栓过程中采用低分子肝素5000U皮 下注射,一目两次.溶栓治疗48—72h复查造影观察 血栓溶解情况,及时调整溶栓导管位置和尿激酶用量. 对3例伴有髂总静脉严重狭窄者,溶栓结束后还辅以 球囊扩张.全部病例溶栓结束后继续口服华法林进行 抗凝治疗.4例被置入下腔静脉临时滤器,溶栓结束 后将滤器取出. 2结果 本组18例患者中6例为探查左侧髂总静脉失败, 其中发生血管损伤穿孔3例;3例为探查髂外静脉失 败;9例为导管无法插入股静脉.16例从左侧(患侧) 穿刺入路获得成功,其中1例穿刺插入导丝后形成夹 层再次穿刺进入股静脉真腔,2例失败改从足背静脉 加压推注溶栓.穿刺插管成功的16例经DSA造影发 现髂总静脉起始段重度狭窄11例,大块陈旧血栓4 例,髂外静脉明显狭窄3例;髂股静脉内均充满新鲜血 栓,大部分侧枝静脉内也充满血栓;经3—14d导管溶 第16卷第12期 2010年l2月 河北医学 HEBEIMEDICINE Vo1.16,No.12 Dec.,2010 栓后,下肢肿胀全部消除,DSA造影显示新鲜血栓均 被溶解;溶栓中未出现肺栓塞病例,无尿激酶溶栓相关 的重要脏器出血等严重并发症.左股静脉穿刺处未出 现明显皮下淤血和血肿.随访1--48个月,18例中12 例完全恢复正常,4例留有活动后轻度下肢肿胀,2例 穿刺插管未成功从足背静脉注射者留有静息或活动后 轻中度下肢肿胀. 圈1 圈7圈0 图例说明:图1右侧股静脉入路反复探查左侧髂外静脉未 )股静脉顺行穿刺成功图3插入5F导 成功图2行左侧(患侧 管鞘芯造影显示出较细的髂外静脉图4将导丝插入下腔静脉 图5用抓捕器将导丝拉至右侧髂总静脉图6成功建立左右股 静脉间导丝轨道图7从右侧将导管插入左侧造影显示股静脉 内充满血栓图8经导管溶栓后血栓完全消失 3讨论 下肢深静脉血栓(DVT)是下肢较常见的静脉血 管阻塞性疾病,近年来发病率有逐年上升趋势,据报道 发病率高达7一58[2].无论采用传统的单纯抗 凝,手术取栓,全身静脉溶栓,还是后来使用的足背静 脉加压推注疗法,其临床效果及安全性都不尽人意. 近年来,采用介入导管溶栓(CDT)治疗,显示出良好 的治疗效果,临床应用越来越广泛.2008年ACCP指 南中对于急性DVT(?7d)已推荐采用CDT治疗,对 于髂股静脉近端的广泛的DVT(?14d)者,CDT治疗 能减少血栓后综合症(postthromboticsyndrome, PTS)的发生H]. 目前.CDT治疗导管插入血栓的途径有经健侧股 静脉或颈静脉的逆行插管方法,也有经患侧胭静脉或 大小隐静脉的顺行法.介入医生根据其习惯和对技术 掌握的熟练程度进行选择,几种方法各有所长,也各有 利弊,均没有100%的成功把握.由于下肢DVT多见 于左下肢,据报道是右侧的2—8倍],这与左侧髂静 脉狭窄,闭塞(即Cockett综合征)或解剖变异密切相 关,也是造成左髂股静脉插管比较困难的原因之一. 我院对经健侧股静脉或颈静脉的逆行插管失败的 l8例患者,尝试采用直接经患侧股静脉穿刺,建立左 右导丝轨道后再至右向左插管的方法,16例取得成 功,没有出现并发症,因此,技术可行. (左侧)股静脉穿刺:股静脉的成功穿刺是进 3.1患侧 行髂静脉探查的前提,但由于患侧股静脉内充满着血 栓,穿刺针进入股静脉管腔也多不会像正常股静脉穿 刺那样能非常通畅地抽到静脉血;技术上穿刺点,穿刺 方向和穿刺深度的选择同正常股静脉穿刺相同,当抽 出比正常静脉血更暗红的微量血或血栓时,提示穿刺 针已穿入股静脉,固定穿刺针注射2mL稀释造影剂, 证实穿刺针位于股静脉内后插入导丝;导丝行走方向 正确,患者无明显疼痛感,说明导丝可能位于股静脉真 腔中,引入5F血管鞘的扩张管,再次造影进行证实. 3.2探查髂静脉:从患侧股静脉顺行探查髂静脉比较 容易,但由于左侧髂静脉的狭窄,闭塞,畸形以及伴随 的侧支血管等解剖因素,因此,探查时应耐心细致防止 导丝穿破血管或进入到侧支静脉血管内.先用0.035 超滑软泥鳅导丝探查,边探查边造影确保导丝位于髂 股静脉真腔或主干内,直至导丝能探入下腔静脉,将 5F导管引入后再交换入0.035加硬导丝. 3.3建立导丝轨道:股静脉的穿刺成功和髂静脉的成 功探查是建立导丝轨道的前提,只需调整从左侧插入 ,将导丝从右侧股静脉或颈静 的单弯或COBRA方向 脉鞘管内穿出,经济条件好的使用抓捕器就能更容易 将导丝拉出,建立左股静脉一右股静脉或左股静脉一 右颈静脉间的导丝轨道.一 3.4置入导管溶栓:导丝轨道建立后,从右向左插入 溶栓导管就变得非常容易.当导管插至左侧股静脉穿 刺处时,即可撤除导丝轨道,再沿导丝插入溶栓导管, 进一步造影或探查股静脉,决定溶栓导管放置位置. 3.5左股穿刺处处理:溶栓导管置入后准备即刻进行 溶栓治疗者,穿刺处加压包扎12h或使用沙袋压迫4h 即可;如果次日溶栓,穿刺处压迫10min即可.本组 病例穿刺插管和溶栓治疗中未发生明显皮下淤血和血 ?]42】? 第16卷第12期 2010年l2月 河北医学 HEBEIMEDICINE Vo1.16,No.12 Dec.,2010 肿,说明操作是非常安全的. 参考文献: [1]BaldwinZK,ComerotaAJ,SchwartzLB.Catheter—di rectedthrombolysisfordeepvenousthrombsis[J].Vas EndovascSurg,2004,381—389. 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TheAnalysisofHIV/AIDSPatientswithOralFungal InfectionandDrugResistanceinShenzhen GEFenghua (MasterofOn—fP一.j『o易in2008,SouthernMedicalUniversity, GuangdongGuangzhou510515,China)