重症手足口病的早期识别

重症手足口病的早期识别 北京地坛医院 感染中心 卢联合 思考 重症手足口病的检查要点和诊断要点分别是什么？ 一、重症手足口病的临床表现 重症手足口病患者多有年龄小于3岁、持续高热不退、末梢循环不良、呼吸、心率明显增快、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力、外周血白细胞计数明显增高或降低、高血糖、高血压或低血压等特点。 提示：但有上述部分特点的患者如何诊断重症，还没有明确统一的，临床实践中更多的依靠临床医生的认知 二、诊断重症的标准 诊断重症的标准为，必须至少具备下面三个系统中的一项才能诊断重症： （一）神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪、脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。严重者出现频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝； （二）呼吸系统表现：呼吸急促，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰； （三）循环系统表现：心率增快或缓慢，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或降低。 注：对仅有高热、外周血血细胞升高或降低、血糖升高的患者，仅给予密切观察，而不诊断重症手足口病。 三、实验室检查要点 为全面了解病情，及时处置，规定了普通病例及重症病例必须检查的项目和次序需要在立即进行的检查工作，具有重症病例特征性改变的实验室项目都需要在入院时立即执行，早期发现重症病例的蛛丝马迹，以防延误诊断和治疗。 检查要点包括： 血常规、急诊生化（含血糖），有呼吸改变或紫绀表现的患者还应查血气分析； ▪ 外周血白细胞计数明显增高（>15×109/L）或显著降低（<2×109/L），血糖明显升高（>9mmol/L）的患者，则考虑重症的可能性，需要及时调整监护及治疗； ▪ 血气分析显示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭的患者，可以直接诊断重症病例； ▪ 当天还需要采集病原学检查的标本，如咽拭子、疱疹液、粪便等。 四、需重点关注的化验检查 （一）心肌酶升高较为常见：文献报道本病常合并心肌损害，2000年山东招远手足口病暴发流行期间有3例患儿死于暴发性心肌炎，因此心肌酶、心电图需要常规检测。CK-MB明显升高且心电图有异常者，应行超声心动检查。我们收治的病例中约60%出现CK-MB升高，约20%伴有心电图异常，提示心肌损害常见，给予保护心肌药物后很快好转，预后多良好。 （二）胸部X线所示肺炎多为病毒性炎症：胸部X线是常规必查项目，如怀疑肺水肿还应作胸部CT，可以早期发现肺水肿病例。我们发现，约40%患儿胸片提示支气管周围炎或肺炎，但大部分CRP不高，考虑病毒性肺炎可能性较大。 （三）头颅、脊髓MRI的意义：对有神经系统症状、脑脊液检查异常的患者有必要行MRI检查，并发弛缓性瘫痪的患者意义更大。虽然多数患者呈阴性结果，但一旦有阳性发现，对解释病情、判断预后有重要意义。 （四）脑脊液检查是判断神经系统受累的重要依据： 若患儿有头痛、频繁呕吐、肌阵挛、嗜睡、颈抵抗、肢体麻痹等表现，应尽快行腰穿术。对异常脑脊液进行分析，均符合病毒感染特点：外观无色透明，压力多升高，白细胞计数一般在10～50/μl，最高360/μl，以单核为主，蛋白、糖基本正常。 （五）手足口病的病原学诊断有赖于病毒核酸检查： 中提到的病原学检查有3种方法，即病毒分离、血清学检查、病毒核酸检查，目前临床上只作肠道病毒核酸检查（RT－PCR法）。可以用作核酸检查的标本包括咽拭子、疱疹液、脑脊液、粪便等。 （六）病原检测结果一览表，如表： 结果显示，我们收治的患者中，EV71感染为主。三种样本中，疱疹液阳性率高，但不易采集，难以广泛开展。23份脑脊液均未检测到病毒，送检意义不明显。咽拭子阳性率26.3%，标本易采集，是较为理想的检测标本。 五、监测方案 （一）重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但任何一个患者病情的加重都有先兆都有踪迹可循。因此通过严密监测可以及早发现危重病例，及时调整治疗，阻断病情进展。 （二）为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合。我们可以通过对各项客观指标进行监测，弥补主诉、查体的不足。每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测。 （三）举例 重症病例某病人的监测表： ：由上表可知，患者在12：00病情加重后，监测由1次/4小时改为1次/2小时。同时经过积极处理，病情逐渐趋于稳定。 （四）病情监测与处理 其他可用于监测病情的指标有体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音等，动态观察血象、胸片、血气等，也有重要意义。上述病例患者在监测到病情加重后立即处理，给予脱水、丙种球蛋白、甲基强的松龙120mg（按10mg/kg）冲击治疗，并加强脱水，8小时后体温下降，循环改善，四肢温暖，口唇红润。及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。 （五）主要监测内容，如表： 总结 ※ 对于手足口病，最重要的就是要严密观察其临床表现，熟练掌握其诊疗方法。在初期（1-3天），手足口出现症状时采用一般治疗。在脑炎期（2-5天），即出现易惊、肢体抖动、抽搐或无力时，要对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。在呼吸循环衰竭期（3-5天）：ICU对症处理。影响病情愈后的关键取决于脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。当出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。因此，只有早期治疗才有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。