三级医师查房督导评分细则及检查登记表

三级医师查房督导评分细则及检查登记表 珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表 检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主(副主)任医师 项目 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 指标 一般项目 1 包括姓名、性别、年龄等12项。 缺二项或空1项扣0.1分。 正确、重点突出、简明， 不规范扣0.5分，不简明扣0.5分， 主 诉 1 反映疾病特征，能导出第一诊断。 不能导出第一诊断不得分。 现病史:反映发病情况、主要症状及发展变化、 伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，病史(包括现病史:内容不完整，每缺1项扣0.2分，与主鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的现病史、既诉不一致扣1分，缺乏条理性扣0.2分，内容欠3 其他疾病情况。既往史:一般健康情况、疾病往史、其他准确扣0.2分，记录错误不得分。既往史及其他1、 史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过病史) 病史:遗漏或错误每项扣0.5分。 住院记录 敏史。其他病史:个人史、婚育史、月经史、 家族史。 (一) 记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结 病 体格检查 3 别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的果每处扣0.5分，缺乏条理性扣0.5分，体征记历 科别及有专科情况。 录错误每处扣0.5分，专科情况未记录扣1分。 质 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 量 辅助检查 1 院前检查无记录或记录错误不得分。 结果。 20 诊断不规范扣0.5分，顺序不合理扣0.5分，诊 分 入院诊断 1 要求诊断规范、完整、顺序合理。 断错误不得分。 未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣 在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特0.5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思2、首次病程记录 4 点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路路不清晰扣0.5分，诊疗不符合病情扣0.5清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。 分。 入院和手术后前3天每日至少1次。病危者根 据病情变化随时记录，每天至少1次。记录病未按要求记录或缺陷每次(处)扣0.2分，、使3、病程记录 6 情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断用药物无指征、无分析扣1分。 修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属 谈话、阶段、交接班等记录。 评价 项目 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 指标 主治医师 2 在入院48小时内完成。 未完成不得分。 1、查房时间 主(副主) 3 在入院72小时内完成。 未完成不得分。 任医师 人员 2 人员到齐，站位规范。 人员未到齐扣0.5分 ，站位不规范扣0.5分。 准备情况 2 病案、有关检查报告单、器材。 缺1项扣0.5分 2、现场查房 (二) 无穿工作服不得分，无戴帽子扣0.5分，衣帽不着装 2 工作服整齐、清洁。 查 整洁扣0.5分，无佩带胸卡扣0.5分。 房 一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、 质 内容 5 缺1项扣1分，每项不完整扣0.5分。 目前情况与治疗。 3、病史汇报 量 条理性 1 病史汇报条理清晰。 缺乏条理性扣1分。 30 分 不规范扣0.5分，无条理扣0.5分,专科扣0.5 检查方法 2 方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。 分。 4、体格检查 内容 5 无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。 遗漏之处扣1分。 下级医师 2 针对本疾病提出相关问题。 无提出问题不得分，无针对性扣1分。 5、提出问题 上级医师作解释，并提出思考性或启发性问 上级医师 4 无解释不得分，无问题扣2分。 题。 包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断不规范扣1分，不完整缺1项扣0.2分。诊诊断及分1、诊断 8 诊断，主次分明、讲解诊断依据:条理清晰、断错误不得分，主次不当扣0..5分，诊断依据析 依据充分。 不充分每处扣0.2分，无条理扣0.2分。 (三) 指 鉴别诊断无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1 2、鉴别诊断 4 列出1—2个疾病，讲解支持点与不支持点。 导 及分析 分。 质 治疗 3、治疗方案 6 按病历要求内容，符合诊疗常规。 无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。 量 及分析 50 用药及分 4、具体用药 8 药物使用的合理性。 使用不合理每处扣1分。 分 析 辅查及分 5、具体辅查 4 辅助检查的合理性 。 不合理辅助检查扣1分。 析 评价 项目 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 指标 病历评价 4 病历完成的及时性、质量。 未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1分。 6、督促检查 下级医师工治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完 治疗、辅查 4 治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成 作 成每次扣1分。 下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存7、补充修正 3 无补充、修正，每处扣1分。 在错误或遗漏，要求补充、修正。 8、理论指导、新技术、新有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新 6 每缺1点扣2分。 观点 观点的阐述或应用。 9、小结 3 高度概括本次查房，提出重点解决的问题。 无小结不得分，无重点扣2分。 合 计 100 ————————— —————————— 检查日期: 年 月 日 检查人签名: 珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表 被查住院医师 主治医师 (副)主任医师 被查科室 病人床号 住院号 项 目 评价指标 分值 存 在 问 题 与 扣 分 实得分 1、住院记录 10 (一) 病历 2、首次病程记录 4 质量 20分 3、病程记录 6 1、查房时间 5 (二) 2、现场查房 6 查 房 质 3、病史汇报 6 量 30 4、体格检查 7 分 5、提出问题 6 1、诊断 8 2、鉴别诊断 4 3、治疗方案 6 (三) 4、具体用药 8 指 导 质 5、具体辅查 4 量 6、督促检查下级医 50 8 师工作 分 7、补充、修正 3 8、理论指导 6 9、小结 3 总 分 100 检查日期 年 月 日 检查者签名