护理查房记录(肋骨骨折)

                护理查房记录 查房时间：2012 年 3 月 20 日 9：00 时 主持人：高文纯 主讲人：武建 参加人员： 毛莎  龙艳  申万顺  何娇  高珊  王懿  罗洁琴 查房形式：护理查房 查房题目：多发性肋骨骨折病人的护理 查房地点：病房 一、病历资料 1、基本资料：患者、张力，男性、54岁， 于2012-03-08扶送入院 。 中医诊断：多发性肋骨骨折 筋伤（气滞血瘀） 西医诊断：多发性肋骨骨折 2、现病史：9小时前患者不慎跌伤，当即胸痛及活动后气促，活动 受限，伤后无昏迷呕吐，无二便失禁 。病来神志清楚，精神萎靡， 小便调，大便未解。 3、辅助检查：胸片示：肋骨中段骨质断裂，断端无明显移位、重叠， 肺内未见明显异常。血常规示：白细胞总数10.5×109/L 中性粒细胞 5.5×109/L 专科检查：胸部压痛，胸廓挤压征阳性 4、治疗原则：骨科护理常规、二级护理、半坐卧位，密观呼吸情况， 完善相关检查，中医治法：清热凉血 润肺止咳调情志、慎起居、避 风寒，饮食宜清淡、富营养、易消化。 二、体查 1、一般检查：T36.5℃  P76 C次/分 R20次/分 BP135/86mmHg 体 重52kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，半坐卧位。 全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形， 双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，未 见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓轻度塌陷， 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；新界不大，心率76次分，律齐， 脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 三、健康宣教 1、体位：半坐卧位 2、饮食：宜进食无刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水戒烟 酒。 3、情志护理 ：保持情志平和，防止七情内伤。 4、告知患者：避免剧烈活动，避免再次筋伤 5、用药的注意事项：注意用药疗效及用药后反应。 四、主要护理问题及主要中医护理措施： 1、疼痛：与肋骨骨折有关 （1）观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。 （2）遵医嘱予以止痛药。 2、舒适的改变：与强迫体位有关 （1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （2）积极处理疼痛。 （3）协助患者取适宜体位。 3、焦虑：与疼痛有关 （1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极 主动配合治疗护理。 （2）加强心理护理，缓解不良情绪。 （3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。 五、中医传统技术操作应用： 耳穴压豆：以调节脏腑、疏通经络。 六、护理评价： 通过本次护理查房并到床旁护理措施的落实，患者对责任护士及各班 护士反应良好，患者诉疼痛缓解、纳寐佳，二便调。对护理措施及健 康教育宣传工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落 实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于 临床，落实到位，把优质护理落到实处。                                     记录人：武建