贾平口服电解质液清洁肠道失败原因及对策J

贾平口服电解质液清洁肠道失败原因及对策J 7 贾平.口服电解质液清洁肠道失败原因及对策J.黑龙江护理杂志199985:65.8 于皆平雷亨朗.纤维结肠镜临床应用技术M.长沙:湖南科学技术出版社1990:92.9 裘小鸣周健江幸儿.Golytely液肠道清洁法应用292例J.杭州医学高等专科学校学报2000214:200.10 DipalmaJA.ComparisonofcoloncleaningmethodsinpreparationforcolonoscopyJ.Gastroent erology1984865:856.11 陈涛波.胃肠病临床药理学M.北京:科学出版社1998:341-342.12 俞庆宪袁耀宗陈忆诺.甘油果糖在结肠镜检查前肠道清洁中应用J.中华消化内镜杂志2001185:309.13 赵毅李世某崔颖等.磷酸钠口服液清洁肠道效果的临床观察J.中华护理杂志2000358:453.14 季代金易福才郭敬宪等.大肠镜检查前口服比沙可定清洁肠道的研究J.中华内镜杂志1999161:56.15 陈维英.基础护理学M.第3版.南京?江苏科学出版社1997:147.16 曹燕季代金.比沙可定用于大肠镜检查前肠道准备的评估与护理J.实用护理杂志19991511:39.作者简介:李友珠1965—女广西壮族自治区桂林人护士长副主任护师本科在读从事消化内科护理研究工作单位:545001广西壮族自治区柳州市人民医院。收稿日期:2004-02-23修回日期:2004-07-13本文编辑范秋霞急性肿瘤溶解综合征的预防及护理进展Preventionandnursingprogressofpatientswithacutetumorlysissyndrome葛云云龚孝淑GeYunyunGongXiaoshuShanghaiChangzhengHospitalShanghai200003China摘要:急性肿瘤溶解综合征ATLS是肿瘤治疗中易并发的急症严重影响病人的生存。护理人员应积极预防包括正确评估危险因素加强监测及时处理降低病死率。关键词:肿瘤溶解综合征预防护理 Abstract:acutetumorlysissyndromeATLSisanemergencyeasilycompli2catedduringthethera pyofcancerpatientswhichhasaseriouseffectonsub2sistenceofpatients.Sonursingstaffshouldt akeactivepreventivemeasurestoreducethemortalityincludingassessingtheriskfactorsexactly monitoringandhandlingintime.Keywords:tumorlysissyndromepreventionnursingcare中图分类号:R473.73 文献标识码:A 文章编号:1009-649320048A-1338-02 急性肿瘤溶解综合征ATLS是肿瘤病人治疗过程中发生的急症之一其特点是“三高一低”即高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症可出现严重的心律失常、急性肾功能衰竭而危及生命。部分病人可突然死亡1。由于发病数量相对较少表现形式多样而难以察觉常被忽视影响肿瘤病人的预后及生存2。随着肿瘤治疗的发展其发生率有上升趋势。护理人员在肿瘤护理中应高度重视ATLS积极预防早期发现及时处理。1 病理生理3-5 肿瘤细胞大量破坏发生溶解细胞内物质快速进入到血循环超过肝脏代谢及肾脏排泄能力引起一系列电解质及代谢紊乱。细胞内大量钾、磷进入血循环可引起高钾血症及高磷血症。过多核酸在肝脏黄嘌呤氧化酶的作用下转化为尿酸而导致高尿酸血症。低钙血症常与高磷伴随出现。急性肾功能衰竭主要由于尿酸结晶或磷酸钙结晶于肾小管和集合管而引起同时又可加重高钾和高磷血症。2 临床表现356 病人常无先兆首先表现为血液生化检查异常除钾、磷、钙、尿酸异常外还可见乳酸脱氢酶LDH升高。LDH可间接反映肿瘤负荷早期反映相关并发症及血清乳酸盐、BUN、肌酐的变化症状与代谢失衡的程度有关。高钾血症为最早出现的代谢异常在化疗后6h72h内发生。高钾易引起严重心脏功能异常当血清浓度达到6.5mmol/L时可出现心律失常、肌肉痉挛、腹泻、呕吐等。高磷及继发的低钙常发生于24h48h内病人出现畏光、手足抽搐、心律失常等。磷酸盐沉积于肾小管可造成肾功能损害。高尿酸血症在发生肾功能衰竭的病人中是最明显的代谢紊乱常发生于24h48h后当超 过595μmol/L时可出现恶心、呕吐、嗜睡尿酸结石可引起肾绞痛、血尿。尿酸性肾病时可出现肾功损害如少尿、无尿、氮质血症最终发展为肾功能衰竭病人偶有痛风发作。3 预防性护理 ATLS的处理首先是防止心脏毒性、肾损害降低病死率。其关键在于预防如预防适当绝大多数病人可避免发生ATLS或最大限度减轻临床症状7。ATLS的结果也关系到临床经济学和病人的舛冉】嫡栈し延玫脑龀と缬泄匾?镏瘟啤?和肝觥?笛榧觳椤??菏奔涞难映ぴ黾恿瞬?说姆延檬共?寺舛认嘤档汀;だ碛υ谠し繲LS方面发挥重要作用护理人员应从以下方面提供预防性护理8:3.1 评估危险因素 临床发现ATLS多见于小于25岁的年轻人男性多见多于治疗早期24h48h内发生6。3.1.1 相关恶性肿瘤 ATLS常发生在增殖速度快、负荷大的肿瘤。主要是血液系统的恶性疾病高度增殖和巨大肿块如Burkitt’s淋巴瘤、急性淋巴瘤、急慢性白血病实体瘤少见但可见于肺小细胞癌、神经母细胞瘤、乳腺癌等4-10。ATLS在儿??8331??CHINESENURSINGRESEARCH August2004Vo1.18No.8A科病人中较常见应高度重视11。3.1.2 相关治疗 现已发现顺铂、阿糖胞苷、足叶乙甙、鞘内MTX等生物制剂如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子和多克隆抗体也可引起ATLS。激素疗法、放疗、手术、自发性引起的ATLS都有报道458。理论上说由于治疗多样发展ATLS的发病率将会上升。3.1.3 病人自身情况 血容量不足、尿液偏酸、肾脏疾病等情况存在会增加危险性7。快速的细胞溶解将会大大超过肾脏的排泄能力如少尿则更不利。尿液偏酸会阻碍尿酸的电离及排泄血尿酸浓度进一步升高。因此如病人原有肾脏疾病并有少尿或酸性尿时应特别注意。治疗前血磷、血尿酸、LDH偏高者也为高危人群10。3.2 预防措施及处理原则3.2.1 常用措施45710 在相关治疗特别是易引起TLS的治疗前给予预防措施。3.2.1.1 水化措施 旨在保证病人尿量每小时大于150ml200ml。水化常用5葡萄糖或生理盐水必要时给予利尿药。3.2.1.2 碱化尿液 可促进尿酸的溶解及肾脏的排泄。常用NaHCO3静脉输注维持尿pH大于6.57.0。还可用乙酰唑胺AC兼有利尿作用如过度碱化则可引起磷酸钙沉淀影响肾功能。3.2.1.3 给予别嘌呤醇 别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶该酶可催化次黄嘌呤转化为黄嘌呤黄嘌呤转化为尿酸。因此别嘌呤醇可阻断次黄嘌呤转化为尿酸从而防止尿酸在肾脏的沉淀。3.2.2 早期识别各种实验室参数的变化 当病人血钾大于6.0mmol/L血磷4.11mmol/L血清钙595μmol/L尿素氮BUN和肌酐是病人基础水平的2倍。与代谢有关的心电图的变化都应及时评估与处理3。ATLS的诊断标准尚无统一标准。一般认为实验室诊断标准为:血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25或血清钙浓度降低25612。高钾血症时给予口服或保留灌肠聚苯乙烯磺酸钠静脉给予葡萄糖酸钙、高渗糖和胰岛素给予利尿剂以利钾的排出出现高磷及低钙血症时口服含铝抗酸剂静脉给予高渗糖和胰岛素高尿酸血症时继续水化、碱化尿液给予别嘌呤醇如继续恶化应采取透析疗法包括血液透析、腹膜透析、血液灌流。3.3 减少可能增加ATLS危险的因素 应避免治疗、营养、饮食等方面可加速电解质紊乱及引起肾功损害的因素7。某些治疗能引起血钾升高如肝素、保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利。肾毒性药物常见的有氨基甙类、两性霉素B、非类固醇类抗炎药。放射造影术因造影剂能阻碍肾小管对尿酸的再吸收而不宜应用应减少外源性钾及磷的摄入即减少经口及肠内营养或静脉营养。应避免牛奶、肉类、蛋类、鱼、干果、奶酪、面包、豆类、谷类及碳酸饮料等含磷高的食物。3.4 化疗前、中、后期的监测 密 切监测电解质、心电图、尿酸及肾功能。ATLS可发生在化疗之前多与自发溶解有关或数天后最常发生于治疗初的1d2d并可持续7d至化疗结束。治疗前应监测高危病人的肾功能、电解质、血清乳酸、LDH及尿酸在治疗48h72h每日测2次3次。若临床情况变化或高危因素存在则为每日4次6次。高钾者应及时行心电图检查有条件者可入ICU病房3。3.5 评价预防措施的有效性 病人情况的变化要随时注意观察保证措施的持续有效性评估应贯穿在预防全过程中。3.5.1 水化治疗要观察尿量确保足够的尿量排出 静脉水化应在化疗前24h48h化疗后48h72h。输液量和速度应根据病人的心脏功能和尿量选择防止出现补液过多而导致肺水肿、充血性心功能衰竭10。3.5.2 口服别嘌呤醇注意吸收的有效性8 影响因素有吞咽困难或疼痛、腹泻、呕吐儿童不能消化大片剂可能导致剂量不足。近期胃肠手术或胃肠运动失调也可导致生物活性的降低。此时可选择静脉输注或静脉注射保证有效的血液浓度。对某些不能耐受别嘌呤醇的可选择尿酸盐氧化酵素的重组形式研制中的药物可预防及治疗高尿酸血症同时还应注意其副反应如过敏性皮疹、药物热、胃肠反应、白细胞及血小板下降和肝功损害等用药过程中定期查血常规和肝功情况56。 另外护士还应重视病人及其家属的教育如危险因素、临床症状、治疗措施、何时就诊等同时提供必要的心理支持7。 总之护士在肿瘤护理中应重视ATLS预防其发生发展采取合适的护理措施以保证病人获得最优的照护。参考文献:1 潘洁周菁华张景顺.急性肿瘤溶解综合征3例J.实用肿瘤杂志2002176:419-420.2 JeanMcCann.Subtlesignmaymaskcancer-relatedemergenciesJ.JournaloftheNationalCance rInstitute19999111:1447-1450.3 RobertaKaplow.PathophysiologysignsandsymptomsofacutetumorlysissyndromeJ.Seminar sinOncology2002183:6-11.4 李强.急性肿瘤溶解综合征J.国外医学:输血及血液学分册1999222:93-95.5 王文生.急性肿瘤溶解综合征J.内科急危重症杂志200061:44-46.6 和红.肿瘤溶解综合征-易被忽视的临床症候群J.国外医学:肿瘤学分册1999263:165-167.7 BarbabaHolmesGobel.Managementoftumorlysissyndrome:Preven2tionandtreatmentJ.Se minarsinOncologyNursing2002183:12-16.8 LoisDoane.OverviewoftumorlysissyndromeJ.SeminarsinOncol2ogy2002183:2-5.9 FlobaumCD.MetabolicemergenciesinthecancerpatientJ.SeminOncol200027:322-334.10 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