阑尾切除术

阑尾切除术 【适应证】 1(急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎; 2(小儿、老年人的急性阑尾炎; 3(妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期(3个月以内)宜早期手术;妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾;预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。 4(多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者; 5(阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者; 6(早期阑尾类癌。 【禁忌证】 1(急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术; 2(阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除; 3(患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者。 【操作方法】 1(术前准备 (1)急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。 (2)如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。 (3)术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生; (4)妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。 2(麻醉选择与体位 一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。 3(手术步骤 (1)切口选择:一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应 以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。 (2)选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌;采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。 (3)确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。 (4)将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。 (5)在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。 (6)用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。 (7)距离阑尾根部0.5cm处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端0.5cm处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。 (8)用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。 (9)检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。 (10)缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。 【注意事项】 1(根据术前检查的结果合理调整切口的位置;如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。 2(处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。 3(术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。 4(术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm 范围的回肠。 5(如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。 6(阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁(阑尾根部穿孔)、阑尾残端单纯结扎(盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻)。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。 7(如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。 8(术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。