执业医师学霸笔记

学霸笔记 第一复习梯队（300分） 1.消化系统.......................................................第02页 2.呼吸系统.......................................................第41页 3.心血管系统.....................................................第62页 4.女性生殖系统...................................................第92页 5.儿科系统.......................................................第148页 6.精神神经系统 ..................................................第188页 第二复习梯队（150分） 7.泌尿系统.......................................................第214页 8.血液系统.......................................................第232页 9.内分泌系统.....................................................第248页 10.运动系统......................................................第263页 11.风湿系统......................................................第279页 12.传染病系统....................................................第282页 13.其他..........................................................第294页 第三梯队（150分） 14.生化...........................................................第307页 15.生理...........................................................第320页 16.微生物.........................................................第334页 17.免疫...........................................................第342页 18.病理...........................................................第347页 19.药理...........................................................第358页 20.卫生法规.......................................................第369页 21.心理学.........................................................第383页 22.伦理学.........................................................第388页 23.预防...........................................................第392页 第一部分 临床医学综合 第一章 消化系统（80分） 本系统执业及助理全看 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病（2分） （一）发病机制 两大机制：抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用。 1.抗反流防御机制的减弱：（1）抗反流屏障：食管下括约肌（LES）；食管胃底间的锐角（His角）；胃食管交接部解剖结构；膈肌脚、膈食管韧带。 （2）食管清酸作用：清酸能力下降：如食管裂孔疝。 （3）食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等可削弱。 注：食管下段括约肌 ① 一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是LES静息压正常的胃食管反流病患者最主要发病机制，属于抗反流屏障。 ② 正常人LES静息压：10～30mmHg，下降因素有：贲门失迟缓术后、激素、食物（高脂肪、巧克力）、药物（CCB镇定剂）、腹内压、胃内压升高（胃扩张及胃排空延迟）。 2.反流物对食管粘膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶的攻击。 总结：胃食管反流病的常考机制是：粘（粘膜被攻击）迟（胃排空延迟）清（清酸作用下降）障（抗反流屏障减弱--食管下段括约肌松弛）。 （二）临床现 1.典型症状：反酸、烧心，其他还有胸骨后疼痛、嗳气、间歇性吞咽困难。 2.食管外症状：咽喉和呼吸症状，如咳嗽、声嘶、哮喘、咽痛异物感等，也可与口腔溃疡龋齿有关。 3.并发症：Barrett食管、食管狭窄、上消化道出血。 Barrett食管(重要)：食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术（易发生腺癌）。 （三）GERD辅助检查 1.内镜检查：确诊。可以发现食管粘膜破损。 2.24小时食管pH监测：判断有无酸反流；（提到酸反流三个字就选它） 3.食管滴酸试验：可判断症状与酸的相关性。 4.食管X线检查：敏感性较低，主要用于和食管其他疾病鉴别。 5.食管测压：可评价胃食管反流发生的病生理基础。 （四）治疗 1.药物治疗：① 首选质子泵抑制剂(PPI)。如奥美拉唑（洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD。 ② 促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮； ③ H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度。 2.抗反流内镜或手术：不能耐受长期用药，以及反流引起呼吸道疾病的可选用。 3.预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物。 二、食管癌（3分） （一）分段、分类、分期 1.食管分段：①颈段：自食管入口（环状软骨）至胸廓入口处（胸骨上切迹），最少癌变； ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面（主动脉弓）； ③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌； ④胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；胸中下段的交界处为下肺静脉平面。 2.食管癌组织学分型：鳞癌最常见；腺癌次之，小细胞癌少见。 3.癌前病变：Barrett食管，柱状上皮取代鳞状上皮，是腺癌的癌前病变。 4.早期食管癌分型：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型、乳头型。 5.中晚期的食管癌的分型： （1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。 （2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻； （3）蕈伞型：愈后较好。 （4）溃疡型：不易发生梗阻。 （5）腔内型：发生率最低的。 口诀：谁（髓）说（缩）洋（疡）伞（蕈伞）强（腔内）。 6.扩散及转移：主要转移途径为淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主。 （三）临床表现 （1）早期：没有表现或进食哽噎感。 （2）中晚期：进行性吞咽困难。 ①如癌肿侵犯喉返神经：声音嘶哑。 ②压迫颈交感神经：Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）； ③侵入气管、支气管：吞咽水或食物时剧烈呛咳。 （四）诊断 （1）X线钡餐：影像学首选。早期：局限性管壁僵硬；中晚期：充盈缺损、狭窄、梗阻。 （2）食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。 （3）食管镜（内镜）：取活检，确诊。 （五）食管癌鉴别诊断： （1）食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损； （2）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损； （3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检，该检查易使食管黏膜破坏，如存在恶性细胞，则导致恶性扩散。 （六）食管癌治疗和预防： 1.首选手术：（1）经胸食管癌切除术。食管下段癌行弓上吻合。中上段选颈部吻合。以胃替代食管最常见。 （2）进食困难：先行胃造瘘。 （3）术后并发症：吻合口瘘、急性脓胸、吻合口狭窄。 2.单纯放疗：手术难度大（上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌）、患者不耐受手术。 3.术后放化疗：术后进行。 4.预防：避免吸烟、重度饮酒、亚硝胺、霉菌。 三、胃、十二指肠解剖（0-1分） （一）胃的解剖与生理 1.胃的解剖 （1）胃分为：三区，贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。两弯：大弯和小弯两侧。（2）胃部血供：胃动脉来自腹腔动脉干。胃的大小弯动脉由胃网膜左右动脉组成。胃小弯动脉弓由胃左右动脉组成。 （3）胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； 胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。 （4）神经：包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。 （5）胃壁：从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。 2.胃的生理 （1）胃的运动：迷走神经促进胃的蠕动和胃液分泌。 （2）胃的分泌：壁细胞—HCl和抗贫血因子；主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液细胞—碱性粘液；    G细胞—胃泌素；D细胞—生长抑素。 （二）十二指肠的解剖 1.十二指肠：是小肠最粗和最固定部分。分为：球部降部、水平部、升部。 2.十二指肠、空肠分界标志：十二指肠悬韧带（treitz）。