硬膜外血肿病人的护理查房

硬膜外血肿病人的护理查房 1、病例介绍 某女性患者段某，67岁，于2009年11月28日11:50入院，诉摔伤头部5小时，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射减弱。伤后出现意识障碍，伴恶心呕吐四次， 为胃内容物。CT示:右侧硬膜下、外并颅内血肿，脑挫裂伤，左枕部颅内血肿，蛛网膜下腔出血，右枕部头皮裂伤。患者既往体健，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，无慢性病史。查体:132/85mmmHg。入院后急诊在全麻下行颅内血肿清除术，术后ICU监护，于12月1日15:30由ICU转入，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射减弱，已行气管切开，呼吸道痰中带血，血量较多，血压及血氧饱和度不稳定，置有鼻饲管，胃肠减压，引流出咖啡样胃内容物。静脉泵入尼莫同，改善微循环，行脱水、抗炎、止血，目前基本控制，Spo293%—98%，消化道出血已控制，鼻饲流质Q6h，200ml/h,记24小时出入量，基本平衡。患者使用脱水剂剂量较大，出现不同程度的低钾、低钙、高糖情况。12月12日，急查电解质:Ga2+1.99mmol/L;查Bs11.4mmol/h;于12月6日、12月8日输同型血浆及红细胞，12月10日HGB95g/L,,输706代血浆，12月4日痰培养示鲍蔓不动杆菌感染，患者持续高热，间断大便排出。目前患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射减弱，呼吸道痰液较前减少，生命体征稳定，右侧肢体活动V级，左侧肢体功能I级，全身皮肤完整。静脉继续给予脱水、利尿、抗炎、对症、抗癫痫、促醒、静脉营养等综合治疗。 诊断:重型颅脑损伤 2、护理问题 (1)再出血的可能:与外伤后应激反应有关 (2)脑疝:与颅内多发血肿、损伤、颅内压增高有关 (3)感染:手术切口、留置胃管、气管套管有关 (4)电解质紊乱:长期禁食、大量脱水、利尿和脑损伤有关 护士甲补充:深静脉血栓的形成:大量脱水、利尿、长期卧床有关 护士乙补充血容量不足的危险:手术创伤、消化道出血有关 3、护理措施: 护士甲:观察病情变化，防止颅内再出血。?观察病人神智、瞳孔及生命体征变化，若有异常及时通知医生。?当病人出现头痛时应注意观察头痛的性质、程度及持续时间，遵医嘱使用。?用药并观察效果，禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。?保持病房安静，避免不良刺激。?做好心理护理，使病人情绪稳定。 护士乙:加强巡视，及时发现脑疝等病情变化。?严密观察病人神智、瞳孔及生命体征变化，及时记录。?严密观察头痛的部位、程度。?确定引起呕吐的原因，观察呕吐物的颜色、性质及量。?遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。 护生甲补充:?护理操作时动作轻柔，减少头部震动。?创造安静舒适环境。 护士乙:如何观察引流液的情况，及时发现感染症状, 护生甲:?注意检测体温变化。?随时观察引流是否通畅，观察引流液的性质、颜色，如有浑浊，及时通知医生并对症处理。 护生乙:每日在无菌操作下更换引流袋，准确记录引流量。妥善固定好引流管，防止脱落，保持引流袋接口清洁无污染。若出现感染症状，立即遵医嘱准确使用抗生素。 护士丙:观察病人意识变化，注意检测血生化、防止高钠或低钠等电解质紊乱的发生。?密切观察病人的意识状态。?准确记录每小时的尿量及24小时出入量。?遵医嘱按时送检血生化，及时遵医嘱补充电解质及液体。?观察病人用药后的反应。 护士甲:注意活动肢体，防止深静脉血栓的形成。?严密观察肢体皮肤的温度、湿度、弹性及色泽。?)卧床病人给予肢体主动或被动活动。?给病人穿弹力袜，促进静脉血回流，减轻静脉血瘀滞。?保证足够的入量，以防止血液粘稠度增加。?遵医嘱使用抗凝剂。?鼓励病人自主活动。 护士乙:患者行鼻饲治疗，密切观察为内容物的颜色、量及性质，及时发现消化道出血情况，保证足够的入量，防止血容量不足的发生。 ?严密观察生命体征的变化，特别是心率的变化。?观察胃肠减压及大便的情况，及时发现消化道出血。?若出现血压和心率异常时，应加快输液速度，必要时行CVP检测。?必要时遵医嘱输入血浆或红细胞，并记录。