【doc】 腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择

【doc】 腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择 腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择 中国骨与关节损伤杂志2005年1箜鲞箜塑 腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择 谭俊铭叶晓健一冯水云袁文一梁再跃贾连顺一 何海龙一李家顺一 ? 论 ? 805? 着? 摘要目的研究腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择.方法对136例腰椎峡部裂及椎体滑脱患者分别采用改良Scott技 术(I组,95例),后外侧融合坚强内固定(II组,26例)和后路360.融合内固定(?组,15例)治疗.单椎体节段融合73 例,二节段融合53例,三节段融合10例.患者平均年龄35.6岁(15,66岁).结果平均随访3.5年(2,11年),临床疗 效示优良率达91.2%,融合成功率为94.9%.结论满意的结果与严格的病例选择,准确,熟练的手术技术和合适的手术方 法相关.对腰椎峡部裂及椎体滑脱患者行改良Scott技术,后外侧融合坚强内固定和360.融合内固定均能获得较好的影像学和 临床结果. 关键词腰椎峡部裂,椎体滑脱;椎弓根螺钉固定;融合 OptionsfortheOperationinPatientswithLumbarSpondylolysisandIsthmicSpondylolisthesis TanJunming,YeXiaojian,FengShui3,Mn.elat.FirstDepartmentofOrthopaedics,the98thHostalofPLA,Zh~iang, 313000 Abstract0bjectiveTostudytheoptionsfortheoperationinpatientswithlumbarspondylolysisandisthmicspondylolythesis.Methods Onehundredthirty—sixpatientswith292defectsweremanagedwithmodifiedScott’stechnique(groupI,95cases)orautogenous posterolateralarthrodesis(group11,26cases)orposteriorlycircumferential(360degree)spinalfusion(group11I,15cases)combined withpediclescrewfixationaccordingtothepatient’sclinicaldataandtheradio graphicoutcomes.Single—levelfusionwasperformedin73 patients,two—levelin53cascsandthree—levelin10casesTherewere91mal esand45females.Theiragerangedfrom15to66 yearsoldwith35.6yearsoldonaverage.ResultsAllof136caseswerefollowedupfor3.5yearsonaverage.Therateofexcellentand goodclinicalresultswas91.2%andtherateoffusionwas94.9%.ConclusionAswithanyinterventionofthethreeoperativemeth— ods,asatisfactoryoutcomeoftendependsontheselectionofpatients,theperfo rmanceofpreciseandskillfulsurgicaltechniqueandthe appropriateoperativeprocedure.Thesuccessfulradiologicalandclinicaloutcomescanbeachievedinpatientswithlumbarspondylolysis andisthmicspondyloIisthesiswithmodifiedScotfstechniqueortheautogenousposterolateralarthrodesisortheposteriorlycircumferential (360degrees)spinalfusioncombinedwiththepediclescrewfixation. KeywordsLumbarspondylolysis;Isthmicspondylolisthesis;Pediclescrewfixation;Spinalarthrodesis 1993年2月,2002年6月期间,对腰椎峡部裂 和(或)??度峡部裂性椎体滑脱(isthmicspondy— lolisthesis,ISS)的患者分别采用后外侧融合内固定 (其中改良Scott技术95例,坚强内固定26例)和 后路360.融合(后路椎间+后外侧融合15例)内固 定治疗,共136例,临床疗效满意.特报告如下. 1临床资料 1.1一般资料1组一改良Scott技术(经双侧椎弓根螺钉 和患椎棘突钢丝内固定)治疗95例,1】组一后外侧融合+ 椎弓根钉固定26例.?1组一椎间和后外侧融合(360.融合) +椎弓根钉固定15例,共136例292处峡部裂.男91例, 女45例,年龄15,66岁(平均35.6岁).病程6个月,40 年,平均23个月,均为双侧峡部裂.分布:单椎体节段126 例,其中L_{5例,26例,L595例;二椎体节段峡部裂10 例,其中L_{和L41例,和L59例.具体见1. 表1三种手术技术治疗腰椎滑脱的临床资料 解放:第98医院骨一科浙江省湖州市313000第二军医大学长征医院 骨科 中国骨与关节损伤杂志2005年箜查笙塑 大,出血多,钢丝穿绕横突时有损伤神经根后支的 危险,且对横突细小者易造成横突根部骨折或钢丝 滑脱松动.笔者对Scott技术的改良主要体现在:将 钢丝经双侧椎弓根螺钉的尾端缠绕后在患侧棘突的 基底部打结并将后外侧的植骨块固定,对未行椎管 减压侧的峡部均行修整植骨,即采用三层植骨法植 骨,坚强内固定和Scott技术的三结合原则.’I组 81例表现为单纯腰痛或腰痛为主,14例以腰腿痛或 下肢痛为主. 与传统多节段固定相比,改良Scott技术具有以 下优点:?仅融合患椎,不影响相邻脊柱节段和椎 间盘,手术创伤小,保留了脊柱的活动度.?避免 了因多节段固定造成的对固定区域及邻近节段的力 学及生理化学等方面的不利影响l2J.?可明显减少 峡部裂的异常活动,起到了类似于张力带固定的效 果J.?钢丝的三点固定(双侧椎弓根螺钉和棘突) 和捆绑作用可对峡部和后外侧的较大植骨块起到加 压固定作用,使植骨块与植骨床紧密接触_4J.?对 未行椎管减压的一侧常规行三层植骨法.即峡部修 整后,在峡部缺损处嵌入一大块全松质骨的髂骨块 并压实;将大块髂骨块置于峡部和椎板上;细碎骨 块植于峡部和椎板间,螺钉和关节突周围,二节段 融合患者可将植骨块植于去皮质的横突之间.三层 植骨法使植骨范围广(包括椎板,峡部,上下关节 突和横突),在仔细去除植骨床皮质和植骨量充分的 前提下,层间细碎骨块增加了植骨床接触面积,促 进了融合. 但单节段固定无复位作用,不适合于?度滑脱 以上的ISS患者;对滑脱角?25.,楔形变或梯形变 的I椎体,女性青少年及腰骶活动度过大(腰椎伸 屈侧位片示移位超过3mnl或LS角超过10.)的患 者,采用改良Scott技术需慎重,因为这些情况可能 使原位融合失败或滑脱加重.单节段固定尚须考虑 年龄因素,因为年长患者易发生椎间盘退变及峡部 骨质硬化,血液供应减少等改变_lJ. 3.2短节段经椎弓根系统内固定和植骨融合对 41例非手术治疗无效,明显下肢痛或腰腿痛,影像 学检查示腰骶椎不稳或椎体滑脱?l度,进行性神 经功能缺失或合并相关的直肠或膀胱功能障碍患者, 笔者采用经椎弓根内固定的后外侧融合或后路360. 融合治疗. 早期3例患者行坚强内固定融合术后发生腰腿 ? 807? 痛症状加重,后经手术探查示3根神经根被穿破椎 弓根内壁的螺钉所挤压.为此,对需要椎管探查减 压的ISS患者,常规先行彻底减压后再置人椎弓根 螺钉,这样可防止螺钉进入椎管内壁或下壁,防止 内固定所致的神经根损伤和硬脊膜撕裂. 对?组10例未行椎管减压或仅行局限性减压的 患者,在完成内固定和后外侧植骨后,还附加了改 良Scott技术内固定以压紧后外侧的大块植骨块,这 利于处在压力和稳定状态下的植骨块融合,这10例 患者均骨性融合.后路椎间融合(PLIF)通过椎弓 根螺钉系统的撑开作用恢复椎间隙高度,并同时植 入自体髂骨块或椎间融合器以维持撑开的高度,且 生物力学示椎间融合可提供轴向支持而较传统的后 外侧融合优越.但对拟行椎间融合的患者,须常规 行MRI检查.DaiE5J认为选择行融合治疗时,峡部 裂节段的椎间盘退变是比患者年龄,或椎体滑脱程 度更重要的决定因素,而术前MRI检查可很好地评 估峡部裂患者的椎问盘退变情况.Madan等J对44 例I度,?度ISS患者分别行后外侧融合内固定 (21例)和360.融合(PLIF+后外侧融合)内固定 治疗(23例),发现后外侧融合治疗低度ISS患者有 较好的临床结果,而PLIF可获得更好的滑脱纠正率 和更高的植骨融合率;术前常规MRI检查可评估椎 间盘退变,有助于正确选择术式. 总之,腰椎峡部裂和ISS的手术目的是植骨融 合,去除疼痛和减少伤残.为此须正确选择患者, 确定合适的手术方法,仔细选择和安置脊柱器械, 细致手术操作,仔细植骨床准备及采用多量植骨块, 大范围,多层次植骨以扩大接触面积. 参考文献 l谭俊铭,冯水云,梁再跃等经椎弓根单节段内固定和后外侧融 合治疗腰椎峡部裂脊柱外科杂志,2003,l(4):218 2寇万福,杨有庚椎体间植骨融合器临床应用进展.骨与关节损 伤杂志,200l,l6(2)158 3谭俊铭,冯水云,梁再跃等.经椎弓根张力带原位融合治疗腰椎 峡部裂.颈腰痛杂志,1999,20:9l 4潭俊铭,冯水云,梁再跃等.改良Scott技术治疗腰椎峡部裂一 植骨融合探讨.骨与关节损伤杂志,200l,l6(6):416 5DaiLYDiscdegenerationinpatientswithlumbarspondylolysisJ SpinalDisord,2000,13:478 6MadanS,BoereeNROutcomeofposteriorlumbarinterbodyfusion ,ersusposterolateralfusionforspondylolyticspond3lolisthesisSpine. 2002,27(14):l536 (收稿:2OO5一O6一O3)