1例心室缺损并肺动脉瓣闭锁、主动脉骑跨、冠状动脉瘘的术后监护

1例心室缺损并肺动脉瓣闭锁、主动脉骑跨、冠状动脉瘘的术后监护 1例心室缺损并肺动脉瓣闭锁、主动脉骑跨、 冠状动脉瘘的术后监护 5雷r,理2005年第11卷第15期 1例心室缺损并肺动脉瓣闭锁,主动脉骑跨, 冠状动脉瘘的术后监护 刘辉 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1009—9689(2005)15—1273—02 先天性心室缺损合并肺动脉瓣闭锁是l临床罕见的先天性逆行灌注,心脏停跳,切开右室流出道,用绦纶片修补心室缺 畸形,合并冠状动脉瘘,主动脉骑跨就更为罕见,本病在心血损,同时将骑跨主动脉全部隔人左心室,矫正右冠状动脉一肺 管外科疾病治疗中因病情复杂,手术难度大,手术时问长,死动脉瘘,切除部分右室流出道肥厚的肌肉,用带瓣牛颈静脉分 亡率极高,故加强手术后l临床监护,及时进行有效的救治措施别与肺动脉和右室流出道吻合,建立右室与肺动脉通道,缝合 是降低死亡率,提高手术效果的重要保证.2004年5月24主动脉切口及右心房切口,开放主动脉,发生室颤,30J/s电 日我院心脏中心收入1例先天性心室缺损,肺动脉瓣闭锁,主击除颤2次后转为窦性心律,循环稳定后停机,拨出上,下腔 动脉骑跨,右冠状动脉一肺动脉瘘患者,于5月31日成功进静脉和主动脉插管,鱼精蛋白中和肝素.术中CPB197min, 行了室缺修补,主动脉骑跨矫正,右冠状动脉一肺动脉瘘切心肌阻断145min,辅助循环44min. 断,缝合,肺动脉闭锁根治手术,现将术后临床监护介绍于下.3术后监护 1病例介绍 患者,男,17岁,体重52kg,出生后易受凉,感冒,出生后 3个月因黄疸到医院就诊时发现心脏杂音,随年龄增长,患者 活动力较同龄儿差,活动后及感冒后口唇发绀,ECG示:窦性 心律不齐,右室肥大,左室高电压;多普勒超声心动图示:肺动 脉瓣闭锁,主一肺动脉间隔缺损,心室缺损;心室造影示:肺动 脉闭锁,主动脉骑跨,心室缺损,主肺动脉近侧左一右分流;查 体:心界轻度扩大,胸骨右缘3肋间可闻及连续?,?级双期 杂音,P!减弱;X光片示:心胸比0.48. 2手术方法 常规消毒铺巾,取胸骨正中切口,逐层切开,纵行劈开胸 骨,切开心包,暴露心脏,探查心脏,明确诊断.血液肝素化, 游离肺动脉和交通血管,主动脉和上下腔静脉插管,建立体外 循环,血液降温,分别阻断上下腔静脉及主动脉,灌注停跳液, 心脏停跳欠佳,分别切开右心房和升主动脉,经冠状动脉窦道 作者简介:刘辉,女,1970年出生,本科,主管护师. 作者单位:637000四川南充市中心医院ICU 3.1循环系统监护 ,停循环条件下 3.1.1心率与心律的监护因手术在深低温 进行,术中低温,缺氧,酸中毒,心传导系统局部组织水肿,心 内膜下出血及机械性损伤等,术后常有心律失常发生,故术后 应密切观察患者的心率,心律变化,立即进行持续24h心电 监测,做12导联心电图1次,以后每天做1次全导联心电图, 以便及时发现并准确判断心律失常的性质,并注意有无心肌 缺血改变,以为治疗提供依据. 3.1.2IBP监测常规经桡动脉穿刺置管持续监测IBP, IBP不稳定,异常应随时,IBP稳定后每30min记录1 次.微泵泵人血管活性药物(多巴胺),据血压调节其泵入速 度,以维持理想的IBP.保持桡动脉测压管测压准确和管道 通畅,妥善将动脉测压管沿身体长轴固定好;紧密连接测压管 的各个接头,用加压气袋驱使肝素液持续冲洗测压管(肝素液 配制为N.S.250ml+肝素0.2m1),压力包的压力应>250, 300mmHg,测压前及变换体位时校…0',保持换能器与心脏 在同一水平,以保证测定数值的准确. 3.1.3CVP测定CVP反映右心房的压力,正常值为6, 一…一…一…一…+…+…+…一…一一?…一…...一+…+一+一 露排出和子宫复原.该患者恶露1w后基本干净,子宫恢复 良好,3w后腹部触摸不到子宫. 4.3乳房的护理患者产后身体健康状况和治疗不允许哺 乳,因此给予大剂量的维生素B口服,人工回奶. 4.4做好基础护理定时翻身,保持会阴部清洁,干燥及尿 管通畅.指导患者进食高营养,易消化的饮食. 对于任何1个孕妇来说妊娠和分娩过程都是1个严峻的 考验.截瘫孕产妇还要面l临各种并发症.虽然此截瘫孕妇因 过期高位头伏未能阴道分娩,但随着科学的进步,医学和护理 水平的发展,通过制定严密的护理,截瘫孕产妇是可以安 全分娩的. 参考文献 [1jPardinaB,MetjeT,VillalongaA,ata1.Pregnancyandpartumin thewomanwithaspinalcordlesioninchronicphaseEJ].Rev EspAnesthesiolReanir,2001,48(2):93—96 [2]HabibiA,SchmeiisingC,Gerancherjc.Interscaleneregionalanes— thesiainthepreventionofautonomichyperreflexiainaquadri— plegicpatientundergoingshouldersurgeryEJ].AnesthAnalg, 1999,88:98—99 E3]MaehamaT,LzenaH.KanazawaK.Managementofautonomic hyperrflexiawithmagnesiumsulfateduringlaborinawoman withspinalcordinjuryEJ].AmJObstetGynecol,2000,183: 492——493 E43VerduynWH.Pregnancyanddeliveryintetrapleglcwomen[-J~. JSpinalCordMed,1997,2O:371—374 (收稿日期:2004—12-27) ?1273? l2emilO,测定CVP可了解心脏的前负荷,结合IBP,尿量, 末梢循环正确判断心血管功能,指导患者的输液和血管性药 物的应用.保持CVP管路通畅,中心静脉压的管道不能输入 升压药或血管扩张剂等药物,以免测压时药物中断引起血压 波动.测压管的零点应与右心房在同一水平,体位变动时应 重新校零点.一般在患者静息时测量,以免患者躁动,呕吐, 寒战,抽搐或用力而影响CVP的准确度 3.1.4外周及末梢循环的观察注意皮肤颜色(苍白或发 绀),温度,干湿度以及桡动脉,足背动脉搏动情况. 3.1.5维护左心功能由于手术修补心室缺损,从左向右分 流消除,左心血容量增大,因此维护左心功能尤为重要,术后 早期应控制输入晶体液的量以1ml/(kg?h)为宜.术后微泵 泵人多巴胺,米力农等血管活性药物,静脉注射速尿,拔出气 管插管后加服地高辛,双克噻等,以加强心肌收缩力,降低心 脏前后负荷,降低左室充盈压,改善左室功能,增加心脏指数, 维持循环稳定. 3.2呼吸系统监护 3.2.1呼吸管理首先要选择呼吸机模式,该病例使用 Bear—l000型呼吸机,术后返室立即摄X光片,了解双肺及 心脏情况及保证气管插管深浅适度.麻醉未醒时采用V—C 模式,清醒后采用同步间隙指令通气(SIMV)模式,密切监测 潮气量,呼吸频率,气道压力及SPO,该患者因存在心室水平 双向分流,紫绀明显,术前SPO80,85,术后缺氧明显改 善,SPOz98,100%.其次,预防发生肺动脉高压危象,该 患者心室缺损,室水平从左向右分流.肺血流量增加而致肺动 脉高压,故护理时应注意:1)辅助通气时间相对延长,因肺动 脉高压患者的肺动脉压力在术后短期内仍较高,术后必须较 长时间辅助通气及充分供氧,该患者辅助呼吸时间8h 33min.2)监测动脉血气,肺动脉高压患者,在辅助通气期间, 适当的过度通气,使pH值在7.5O,7.55,PaC(h25,35mmHg, PaO.>100mmHg,有利于降低肺动脉压,若肺动脉压力增高 不明显,吸入氧浓度应逐渐降至5O,使PaO!保持在 95mmHg,PaCO2逐渐上升到正常水平】].3)适时吸痰,减 少体疗次数至最低限度,以尽可能减少刺激,防止躁动加重缺 氧使肺动脉压力升高,加重心脏负担及引起肺动脉高压危象. 4)气管插管拔除后保证充分供氧(面罩给氧)并密切观察呼吸 频率,节律,深浅度,连续监测血氧饱和度. 3.2.2呼吸道护理加强气道湿化和吸入气体加温,南于气 管插管后主气管的纤毛运动减弱,上呼吸道的正常湿化,加 温,滤过及咳嗽功能消失,因此必须对气道进行湿化,温化.呼 吸机湿化罐内加蒸馏水,控温至32,36?,以利痰液稀释易 于吸出.适时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰动作轻柔,以减少 刺激,避免气管粘膜损伤及气管痉挛.吸痰过程中严格无菌 操作,防止致病微生物从气管插管进入下呼吸道而致肺部感 染.拔管后加强胸部体疗,鼓励患者深呼吸,咳痰,协助患者 翻身,叩击和震颤胸背部,以利于气管内分泌物排出,减少肺 炎,肺不张的发生. 3.3肾功能监测尿量是临床上最简便,直接反映肾血流灌 注及体液平衡的重要指标,故术后应密切注意尿量和肾功能 ? 1274? 情况,严密监测每小时尿量,计算累计尿量,并记录在特护记 录单上;及时补充血容量,根据CVP,LAP,出入量调整血容 量,提高肾灌注;若患者血压偏低,CVP,LAP正常,前后负荷 正常,可应用多巴胺等正性肌力药改善心功能,增加心输出 量,改善肾的灌注;若血流动力学稳定,则可泵入硝普钠,米力 农等药物,以减低后负荷,增加肾灌注.每小时记录出入量, 注意补液与利尿,维持电解质平衡,及时测定电解质,血生化, 观察血肌酐,尿素氮值,判断有无肾功能不全. 3.4神经系统监护深低温,停循环技术增加了手术的安全 性.但神经系统的并发症仍较多,神经系统的损害与脑缺氧, 脑水肿,脑栓塞,颅内,硬膜外或硬膜下血肿等多种因素有关, 故患者返回ICU后,应观察记录患者双侧瞳孔大小,是否对 称,对光反射是否存在;观察记录患者的清醒时间,精神状态, 清醒后注意检查患者有无颈部强直,肌张力减退,单侧肢体运 动障碍,抽搐,惊厥等表现,并描述记录在特护记录单上. 3.5伤口及胸引液的观察注意观察伤口敷料有无渗血,记 录渗血量,及时更换敷料.术后要妥善同定心包,纵隔引流 管,避免受压,扭曲,打折或脱出.为保持引流管道通畅,患者 取半卧位以利胸液引出,适时挤捏负压引流管.保持引流通畅 以防止心包填塞或胸腔积液.观察引流液的颜色,性状及量, 并记录在特护单上,每小时记录1次并计算累计量,引流液量 多应寻找原因,如鱼精蛋白量不够或肝素反跳,引流量连续 3h每小时超过5ml/kg应及时报告医生,并作好2次胸探查 止血的准备,如大量的引流量突然减少或停止,要考虑发生心 包填塞的可能,及时查找原因并采取相应措施. 3.6保持水,电解质,酸碱平衡由于受体外循环血液稀释 及术中出血,术后利尿等因素的影响.术后水,电解质,酸碱失 衡较为常见,水,电解质失衡可致心律失常.改变对药物的应 有效应,及产生地高辛中毒等问题,故及时纠正水电酸碱失衡 是维持机体内环境稳定,尽快度过术后早期危险阶段的保证. 出入量平衡是维持良好循环功能的基础.应注意根据胸液量, 尿量,CVP,IBP,心率,血红蛋白,末梢循环状态判断血容量是 否不足,维持血红蛋白在l0g左右,红细胞比积在3O以上, 对单位时间内出入量要严格控制,准确计算.及时抽血查血 常规,电解质,血气以及时采取相应措施. 3.7防治感染该手术因手术野暴露时间长,手术创伤大以 及人造血管片的植入,易发生细菌感染.一旦感染则难以控 制l2j,因此,防止感染非常重要.病室空气每天2次多功能消 毒机消毒,每次1h;床旁桌,椅及病床,治疗车每天2次用 5‰的84消毒液擦拭;进入病室的人员严格控制;进行各项治 疗,护理操作时严格执行无菌技术规程;预防性使用广谱抗生 素,做到准确及时使用,并适当延长使用时间,病情许可时尽 早拔除各类置管,及时更换切口敷料,防止伤口感染. 参考文献 [1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003.3 [2]顾恺时.胸心外科手术学[M].北京;人民卫生出版礼,1993: 573—591 (收稿日期:2004—09—30)