腕管综合症

腕管综合症 中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科 薛富善 腕管综合征是周围神经卡压综合征中最常见的一种，又称为正中神经挤压征、腕管狭窄性腱鞘炎等，是因各种原因引起腕管狭窄，造成正中神经压迫而产生的一系列临床现。本病较多见，常与职业劳动有关，但易被误诊及漏诊。 一、病因和分型 (一)病因 已知腕管部神经受压与多种因素有关，其中一些因素可直接导致腕管综合征。各种内、外源因素，包括机械因素、代谢因素和流行病学因素等，通过对神经的卡压最终导致腕管综合征的发生。 1(腕管容量减小 腕部骨异常，如腕部的屈伸月骨前脱位、腕部骨折、脱位及过屈位固定;腕及腕间关节进行性增生性关节炎、腕横韧带增厚及屈肌腱断裂、肢端肥大症等原因导致腕管容量减小。 2(腕管内容物增加 (1)肌腱和滑膜炎:手及腕部长期反复、用力活动可导致慢性损伤，是本病的常见原因，还有结核性筋膜滑膜炎、滑膜及腕横韧带的淀粉样沉积、非特异性滑膜炎、类风湿性滑膜炎及风湿性滑膜炎、急性感染、烧伤引起鞘管内渗液聚集时，正中神经的膜及神经慢性损伤，产生损伤性水肿使管腔狭窄，压迫正中神经。 (2)腕管内占位性病变:如脂肪瘤、神经瘤、多发性肌瘤、结节样囊肿血管瘤、滑液囊肿、正中神经的纤维脂肪增生及血肿(血友病、抗凝治疗、创伤)等。 (3)解剖异常:异常肌肉(蚓状肌、掌长肌、掌深肌)，如指浅屈肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高、异位肌肉通过腕管及正中神经本身的解剖变异等。 (4)正中动脉压迫:即腕管内有迷走动脉代替桡动脉，持续的正中动脉栓塞或不通畅。 (5)间质增生性神经炎。 (6)前臂和腕部骨折、脱位和半脱位，如舟骨旋转性半脱位，月骨掌侧脱位。 7(创伤后关节炎(骨刺) 3(神经病变 如糖尿病、酒精中毒、工业溶剂中毒。 4(生理和病理改变 如妊娠、月经、哺乳、肥胖、更年期妇女等，多为双侧性。感染、体液平衡改变、子痫、甲状腺功能紊乱(特别是甲状腺功能低下)、肾功能衰竭、长期血液透析、雷诺病、盘状红斑狼疮、硬皮病，以上因素均可引起腕管内压升高，从而导致正中神经受压及功能障碍。 (二)分型 1(急性腕管综合征 腕管内压迅速升高可导致急性腕管综合征的发生。最常见于腕部桡骨近端骨折，腕部极度屈曲位固定时。也可见于创伤引起的腕管内急性出血、血友病性出血、注射损伤、烧伤和化脓性感染。 2(慢性腕管综合征 慢性腕管综合征患者早期一般症状较轻，呈间歇性，持续时间相对较短(1年)。典型的临床症状常于夜间或活动时出现，无正中神经病理形态改变。到了中期，麻木和感觉功能障碍持续存在，尽管运动神经的潜伏期延长，但无大鱼际肌萎缩或仅见轻度萎缩。正中神经出现外膜和束膜水肿。此期神经病变是可逆的，减压后可以恢复正常。进展期腕管综合征可见运动和感觉减弱，肌电图出现纤颤电位。病理学改变为:内膜水肿、神经内纤维化、部分脱髓鞘变和轴突退行变。此期为部分性不可逆损害。腕管压力长期增高影响神经内血流和轴浆运输，导致永久性病理变化。局部相对缺血和蛋白漏出促进成纤维细胞的活化和增生。最终外膜和内膜瘢痕化。这些病变是神经发生不可逆性病理学改变的基础 二、发病概况 腕管综合征的发生率大约为99/10万。在一般人群中的流行范围是1%,10%。在特殊职业中的发生率可高达17%,61%。多以重复性手部运动特别是抓握性手部运动者多见，如采用充气钻的工人、木工、铁匠、挤奶工、炊事员、漆工、鼓手及家庭妇女等，近年电脑操作者亦很多见。 腕管综合征以中年人多发，占患者总数的82%，其中妇女占65%,75%。妇女腕管综合征发生率较高的原因是女性腕管较小而肌腱的直径相对较大。50%以上的患者表现为双侧患病，其中38%的患者对侧无明显症状，仅出现神经传导异常。男女患者之比为1:2,1:4.5。儿童发病者偶有。双侧发病者大约占50%,70%。其男女患者之比为1:9。 三、临床表现和检查 (一)症状 腕管综合征的起病缓慢，开始感觉拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显，亦可伴刺痛及灼痛，以中指最为显著，疼痛有时可放射至肘部或肩部，有时可迫使拇指外展，对掌无力。多为指端感觉功能障碍，手掌感觉一般正常。随着患者病情的进展，上述三手指及鱼际区疼痛突出，而且可向前臂、肘部及肩部放散。睡眠时因不活动导致血管扩张及静脉淤滞，故夜间疼痛干扰睡眠，甚至疼醒。晨起患手有肿胀及活动笨拙。屈腕、劳累亦可加重， (二)体征 检查腕管综合征患者可发现拇指、食指、中指三手指有感觉过敏，迟钝或异常，但感觉完全丧失者相当少见，而其余两个手指的感觉功能正常。用手指压迫腕管掌侧或被动极度屈腕，麻木及疼痛加重，解除压力或将腕部伸直后，症状立刻减轻。大鱼际肌包括拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌，均属正中神经支配，因此这些肌群可能有不同程度的萎缩和肌力减弱。为进行性手力减弱，动作不灵活，严重者大鱼际可萎缩。轻叩腕部正中神经部位，手部正中神经分布区有放射性刺痛，即Tinel征阳性。 正中神经支配区内可出现皮肤干燥脱屑。少数病程长者出现拇指、食指、中指发绀，指尖坏死，间歇性发白及萎缩性溃疡等。 (三)特殊试验 1(指压试验 检查者在腕部正中神经卡压点用手指压迫，可出现局部及正中神经支配区的疼痛。 2(正中神经叩击试验(Tinel征) 在腕横韧带近侧缘处，用手指轻轻叩正中神经部位，相当于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，若诱发正中神经支配处触电样放射痛，为阳性，表示该处为卡压点。 3(屈腕试验 即Phalen征，嘱患者屈肘和前臂上举，腕部完全屈曲大约1min，若正中神经支配区出现麻木感及刺痛为阳性。因正中神经被压于腕横韧带近侧缘上。 4(止血带试验 止血带试验:将血压袖带置于腕部，充气使气压达20kPa(150mmHg)，持续30s，患手疼痛及出现麻木为阳性。该检查灵敏度、特异度较高。 5(伸缩腕试验 嘱患者屈肘和前臂上举，维持腕部于过伸位，若很快出现疼痛加重，为阳性。 6(苟三酮试验 将患手掌面置于苟三酮试纸上，若小指及环指尺侧皮肤接触的试纸变蓝，而其余三指不变蓝或颜色浅，提示正中神经受损。因苟三酮遇汗液变蓝，而正中神经内含交感神经纤维。 7(两点辨别觉检查 用钝头分规纵向检查(大于6mm为阳性)。阳性率为22%,67%不等。 8(单丝试验 用单丝垂直触压皮肤。检查中，患者视野应离开检查手。该项检查灵敏度较高。 9、振感检查 用256频率的音叉击打坚硬物后，将音叉的尖端置于患者被检查手指的指尖，并双手同指对照，观察感觉变化。 10(Phalen试验 双前臂垂直，双手尽量屈曲，持续60s，手部正中神经支配区出现麻木和感觉功能障碍为阳性。30s出现阳性表明病变较重。该检查灵敏度为75%,88%，特异性为47%，与单丝检查合用灵敏度增加82%，特异性增至86%。 (四)特殊检查 1(神经电生理检查 正常情况下，由近侧腕横纹至拇对掌肌或拇短展肌的正中神经传导时间小于5ms，而本病患者可长达20ms。 2(肌电图检查 肌电图检查对腕管综合征的辅助诊断和鉴别诊断具有重要价值。腕部以下正中神经感觉和运动传导减慢是肌电图的典型表现。根据临床表现结合肌电图的变化，有助于与其他卡压征的鉴别诊断。 3(X线检查 可显示腕骨增生、脱位、骨折等，以及畸形愈合，个别患者有腕横韧带钙化影。 四、诊断和鉴别诊断 (一)诊断要点 1(疼痛、麻木和桡侧3个半指掌侧感觉异常。这些症状也可在环小指或腕管近端出现。掌部桡 侧近端无感觉异常，这是因为正中神经掌皮支自正中神经发出后不经过腕管，直接支配到感觉区。 2(常有夜间痛及反复屈伸腕关节后症状加重。 3(患者常以腕痛、指无力、捏握物品障碍及物品不自主从手中掉下为主诉。 4(诊断中应详细询问病史，以排除可能引起腕管综合征的其他因素，以利于鉴别诊断。 (二)鉴别诊断 1(旋前圆肌综合征 为前臂近端疼痛伴桡侧手指麻木。通过以下激发试验，有利于鉴别诊断。由屈肘位抗阻力伸直旋前，诱发疼痛，桡侧手指麻木，可定位于旋前圆肌二头间卡压。中指抗阻力屈曲诱发症状，可定位于屈指浅肌腱弓卡压。抗阻力屈肘旋后，诱发症状，可定位于肱二头肌腱膜卡压。 2(颈椎病 根型颈椎病的颈神经根受压，临床表现易于与腕管综合征相混淆，但麻木区不单在手指，前臂亦有感觉减退区，腱反射改变符合脊神经受压的特征。颈椎牵拉、压顶试验为阳性，可资鉴别。据文献报道，根型颈椎病出现双卡现象较多，应注意加以鉴别。 3(胸廓出口综合征 典型的胸廓出口综合征较易鉴别，本病患者可有手部麻木及疼痛，但多于尺侧，常伴血管症状，冷、发绀及桡动脉搏动减弱或消失，X线有时可见颈肋。可根据病史，临床表现以及特殊检查进行鉴别诊断。对特殊类型的胸廓出口综合征，鉴别诊断比较困难，应进行综合检查。由于胸廓出口综合征常诱发腕管综合征，应引起足够的重视。 4(脊髓肿瘤 当肿瘤压迫C脊神经根时，可出现类似症状，但其症状呈进行性加重，且表现6、7 为神经根受压的一系列症状及体征。 五、治疗 (一)一般治疗 1(手及腕部抬高休息，更换职业，以石膏托保护腕关节于背伸位，1,2周后拆除。 2(妊娠期患者应用利尿剂可能缓解，绝经期妇女应用雌激素可使症状改善。 3(腕关节制动 夹板或石膏固定对早期患者疗效较好。主要是通过中立位腕部固定，使正中神经受压减小。Gelberman发现，腕部屈伸运动可使腕管内压力升高，当腕管中立位固定时，压力明显减小。由于腕部固定使腕管内腱滑膜炎等炎症明显减轻。对发病3个月内的患者治疗效果最佳。一般可固定1,2周。可用石膏夹板固定腕关节于轻度背屈位1,2周。 (二)注射疗法 对于非骨折、脱位及占位性病变所致的早期病例，可行阻滞疗法。患肘屈曲，前臂旋后，腕背垫枕置于治疗台上，取大鱼际纹与远侧腕横纹交点，相当于掌长肌腱桡侧缘为穿刺点，抽取0.5%利多卡因与泼尼松龙12.5mg的混合液共5ml，局部皮肤消毒，由上述穿刺点进针，穿刺针的针尖指向远侧与皮肤成30?, 45?方向进针，进针1.5,2cm时注入药液4ml。若进针后有触电感或注药时阻力过大，应稍退针或转换角度，以免将药液直接注入正中神经内，否则有可能产生神经变性。每周注射1次，3次为1个疗程，每次间隔5,7d。若第1次注射正确而无任何治疗效果，则无须重复注射。注射后 应以石膏托将腕关节固定于背伸位。注射治疗后，40%,80%患者的临床症状可得以改善，并可持续较长一段时间。一般认为对注射疗法效果好者，预后较佳，注射疗法效果差者，预后较差。 (三)针刀疗法 令患者握拳、屈腕，于腕掌侧可见4条凸起的肌腱，由桡侧至尺侧依次为桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、指浅屈肌腱及尺侧腕屈肌腱。依此确定4个进针点:?近桡侧进针点:为远侧腕横纹与桡侧腕屈肌尺侧缘的交点。?远桡侧进针点:居近桡侧进针点远侧2.5cm处。?近尺侧进针点:为远侧腕横纹与指浅屈肌尺侧缘的交点。?远尺侧进针点:在近尺侧进针点远侧2.5cm处。 分别于上述4点的皮内和皮下实施局部麻醉，针刀与肌腱平行，垂直刺入皮肤，深约0.5cm，将腕横韧带分别切开2,3mm，纵向分离及横向推移数次。以腕横韧带为中心分别向远、近端行按、切及推拿手法，再被动过伸、过屈腕关节3,5次。在进针刀时，操作者必须用左手食指推开正中神经、尺神经及尺动脉。 (四)手术疗法 若腕管内注射治疗后，患者的临床症状仍然反复发作，或发生大鱼际肌萎缩者，病程长，已有肌萎缩、经非手术治疗无效或临床疑有肿物压迫者，或肌电图示腕部正中神经传导时间>8ms者，应尽早进行手术治疗。可作腕横韧带切断术。手术中应同时探查有无肿瘤或腱鞘囊肿，如发现应一并切除;若正中神经变苍白硬韧，神经鞘内近端有假性神经瘤者，应行神经内松解。