托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿骨皮缺损23例

托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿骨皮缺损23例 托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿 骨皮缺损23例 世界中西医结合杂志2010年第5卷第9期w.r1dJournal.fIntemtedTraditi.na1andwesteITIMedicine2010,V.15,No.9:: 托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿 骨皮缺损23例 方先林赵祚恭 ? 临床研究? 【摘要】目的探讨托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿骨皮缺损的疗效.方法对23 例小腿粉碎性骨折并严重软组织损伤后形成骨皮缺损,胫骨骨髓炎患者行托毒生肌方外洗加病灶清 除隐动脉胫骨皮瓣修复术.术后镇痛,抗凝,血管活性,抗炎药物等对症治疗,内服中药补益气血,扶 正祛邪,可见光照射,观察皮瓣血液循环.结果23例骨皮瓣全部成活,断蒂后6个月一14个月在积 极功能锻炼下,患者膝,踝关节功能基本恢复.3例术后出现静脉回流障碍,给予抬高患肢,消肿治疗 后好转.4例术前缺损面积较大,感染程度较深,术后出现骨皮瓣周围渗出较多,给予抗生素,中药内 服,换药后病情好转.结论托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿骨皮缺损,疗效确切. 【关键词】骨皮缺损;隐动脉;托毒生肌法;胫骨皮瓣 23CasesofLegBone-—skinDefectTreatedwithExpellingToxinandPromotingTis- sueRegenerationTherapyCombinedwithSaphenousArterialTibia-—SkinFlap FANGXian—lin.ZHAOZuo,gong (1.OrthopedicsDepartmentofHenanGushiPeople~Hospital,GushiHenan;2.SurgeryDepartmentofHenan LuoyangBone—SettingHospital,LuoyangHenan) 【Abstract】 ObjectiveToexploretheefficacyofexpellingtoxinandpromotingtissueregeneration therapycombinedwithsaphenousarterialtibia—skinflaponlegbone— skindefect.MethodsTheexpelling toxinandpromotingtissueregenerationtherapyforexternalrinsingcombinedwithsaphenousarterialtibia— skinflaponthelesionwasappliedto23easesofbone— skindefectafterlegfragmentalfractureandserious softtissuedamage,aswellastibialosteomyelitis.Aftersurgery,thesymptomatictreatmentwasadministered foranalgesia,anti—coagulation,vascularactivity,anti— inflammation,etc.Additionally,Chineseherbalde— coctionforinternaladministrationwasusedtotonifyqiandblood,strengthentheantipathogenicqiandelimi— natepathogenicfactors.Besides,thevisiblelightradiationwasappliedandflapbloodcirculationwasob— served.ResultsAllthe23casesofskinflapsweresurvived.In6to14monthsafterpediclecutting,the kneeandanklejointfunctionwasrecoveredbasicallyafteractivefunctionalexercise.3caseshadpostopera— tivevenousreturnobstruction,whichwasrelievedaftertheaffectedlimbelevationandswelli removal ng— treatment.4caseshadquitelargedefectareaanddeepinfectionbeforeoperation.Afteroperation,theinfiltra— tionoccurredaroundskinflap,whichwasrelievedafterinternaladministrationofantibioticsandChinese herbalmedicine,aswellasdressing.ConclusionTheexpellingtoxinandpromotingtissuereg eneration therapyforexternalrinsingcombinedwithsaphenousarterialtibia—skinflaphasdefiniteefficacyonlegbone — skindefect. 【Keywords】Bone—skindefect;Saphenousartery;Expellingtoxinandpromotingtissueregeneration therapy;Tibia—skinflap 伴随着工业,交通业的发展,高能量损伤引起 的小腿粉碎性骨折并严重软组织损伤在临床上日 益多见,由于损伤,污染严重,后期往往形成小腿骨 皮缺损,胫骨骨髓炎,临床治疗困难,极大地影响患 者的生活质量.2004年3月,2009年8月,我院采 用托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿骨皮 作者单位:1.河南省固始县人民医院,河南固始465200;2.河南省洛 阳正骨医院,河南洛阳465200 通讯作者:方先林,Email:328804031@qq.coin 缺损23例,效果满意,现总结报道如下. 资料与方法 一 ,临床资料 本组患者23例,男16例,女7例,年龄19,46 岁,平均36.5岁.交通事故12例,重物砸伤7例, 机器挤压伤4例;患者病程最长者3年,最短者7个 月,平均l3个月;皮肤缺损面积最大为9cmX5CIll, 最小为6am×4C1TI,胫骨缺损最长8cm,最短4am; .790.世界中西医结合杂志2010年第5卷第9期W.ridJournal.fIntegratedTraditi.nalandwestemMedicine2010,Vo1.5,N..9 所有患者伤口细菌培养均有细菌生长,其中金黄色 葡萄球菌13例,大肠杆菌7例,阴沟肠杆菌3例. 二,治疗方法 1.托毒生肌方外洗:托毒生肌外洗方:黄芪40 g,大黄30g,三七,苍术,乳香,没药,猪苓,白芷,茯 苓,泽泻,煅龙骨各20g,红花,皂刺,防风各15g. 黄连,黄芩,黄柏各10g,水煎外洗,1日1剂,冲洗, 湿敷创面30,40min,待脓性渗出物基本消失,新鲜 肉芽生长时即可进行手术治疗. 2.手术治疗:术前均取伤口分泌物行细菌培养 及药敏试验,为术后抗炎用药提供指导;手术取平 卧位,首先清除患侧死骨,坏死组织,消除窦道,脓 液,将不健康的肉芽组织,贴骨疤痕彻底切除;双氧 水和生理盐水反复冲洗3遍,碘伏浸泡30rain;打通 并扩大骨髓腔,修好植骨床,健康的骨质尽量保留, 骨膜不剥离,以保证骨端血供.根据患肢骨皮缺损 面积,长度设计骨皮瓣,下肢内侧轴线为骨皮瓣的 轴心线,按皮瓣标记线,先切开皮瓣的近侧皮肤,于 缝匠肌前缘切开深筋膜,沿缝匠肌与股内侧肌之间 解剖分离.细致地解剖出隐动,静脉和隐神经,然 后顺血管神经束向上,下解剖分离达足够长度.再 切开皮瓣前缘至胫骨骨膜.继而切开皮瓣后缘,在 肌肉浅面向前分离至胫骨,在胫骨骨膜浅面向后外 侧分离,估计胫骨后面的宽度,从胫骨前嵴向内后 方约相当于胫骨后侧面中线处线锯取骨,掀起骨皮 瓣后向蒂侧游离直到蒂根部,形成含有隐动脉,大 隐静脉,隐神经的带蒂胫骨皮瓣.将腓肠肌内侧头 游离,拉向前覆盖胫骨创面,供区皮肤缺损取腹部 或大腿外侧全后皮片植皮覆盖.将患者双下肢靠 拢,设计合理体位后,骨瓣镶嵌于对侧缺损胫骨之 间,螺钉固定骨瓣两端,将皮瓣缝合于皮肤缺损区, 外固定架固定双下肢交腿体位.术后用镇痛,抗 凝,血管活性,抗炎药物等对症治疗,内服中药补益 气血,扶正祛邪,可见光照射支持治疗,密切观察皮 瓣血液循环情况. 结果 本组23例骨皮瓣全郡成活,3个月后阻断试 验,受区均建立良好血供系统,断蒂后6,14个月在 积极功能锻炼下患者膝,踝关节功能基本恢复,双 下肢胫骨均愈合增粗,生活自理,能从事基本劳动. 3例术后出现静脉回流障碍,皮瓣肿胀,表面产生水 泡,给予抬高患肢,消肿,药物对症治疗后,症状缓 解.4例术前缺损面积较大,感染程度较深患者,术 后出现骨皮瓣周围渗出较多,给予敏感抗生素对症 治疗,中药内服扶正祛邪,定期换药,可见光支持治 疗,渗出逐渐减少,感染得到控制,皮瓣成活. 讨论 1.托毒生肌外洗法:小腿骨皮缺损患者局部创 面长期感染不愈,由于长期重复使用多种抗生素, 引起患者对多种药物产生多重耐药作用,创面感染 难以控制,长期有浓液渗出.术前托毒生肌外洗法 熏洗创面是手术成功的基础,现代药理研究表明, 补气养血,托毒生肌,利湿敛疮药物具有明显的抗 菌和促进肉芽组织增生作用.因此,中药外洗创面 能明显缩短术前病程,提高手术质量,预防组织移 植术后骨髓炎再发率J. 2.解剖特点:隐动脉发自膝降动脉(又称膝最 上动脉),膝降动脉起自膝上15cm处的股动脉内 侧,该动脉在距起始部0.5,2cm处分为关节支和 隐支,两者主干者占56%,隐支单独起至股动脉者 占44%.膝降动脉起始部外径为2.9mm,隐动脉 起始部外径为1.7mm.其伴行静脉及大隐静脉均 可作为回流静脉,骨皮瓣感觉神经为隐神经,隐神 经在膝上与隐静脉伴行,在膝下与大隐静脉伴 行j.隐动脉骨皮瓣的解剖学特点决定了其可以 提供丰富的血供,有利于骨皮瓣成活及创面感染的 控制. 3.隐动脉骨皮瓣的治疗优点:骨皮瓣移植是治 疗小腿骨折合并软组织缺损骨外露唯一有效的方 法J,相对于其他治疗方法,我们认为隐动脉骨皮 瓣移植具有以下优缺点:(1)取胫后动脉的小腿内 侧骨皮瓣,血运丰富,抗感染能力强,但需损伤健侧 小腿胫后动脉,对供区肢体损伤较大;隐动脉骨皮 瓣未损及供区下肢大血管,对健侧肢体损伤较小, 并能为受区提供稳定可靠的供血系统及骨支撑. (2)腓骨皮瓣,腓骨截取后终生难以修复,并易并发 屈肌挛缩,外踝上移等并发症,交腿移植时需供肢 外旋位,体位不易固定;若游离移植成活率较低,延 长手术时间-6].(3)肩胛骨皮瓣及髂骨皮瓣能提 供良好的皮肤覆盖及可观的骨量,但由于多为松质 骨,仅适于胫骨某一节段的部分缺损的修复,当用 于修复胫骨某一节段全部缺损时,不能满足下肢负 重的要求,隐动脉骨皮瓣带有供区部分胫骨,可以 给受区提供坚强的骨骼支撑作用.(4)隐动脉有两 条伴行静脉,且皮瓣内可有大隐静脉参与皮瓣静脉 回流,静脉回流相对充分.(5)皮瓣厚薄适中,质地 世界中西医结合杂志2ol0年第5卷第9期 w.r1dJourna1ofInteatedTraditionalandWesternMedi!in!:!!::!:!:!: 柔软,可切取较大面积.(6)皮瓣位置相对隐蔽,切 取后对供区肢体功能影响较小,且血管蒂较长,血 管神经解剖位置恒定,易于寻找,不但操作简单,而 且安全可靠.(7)皮瓣含有感觉神经,可提供可靠 的保护性感觉. 4.术前术中注意事项:(1)隐动脉有5%左右变 异,因此术前应用多普勒超声血流仪测定隐动脉, 术中注意观察隐动脉是否进入皮瓣内及血运,以保 证皮瓣成活[,术前应取伤口分泌物行细菌培养+ 药敏试验,为术后抗感染用药提供指导.(2)注意 在皮瓣转移过程中蒂部无扭转,蒂部及皮瓣部无受 压;我们认为,术后皮瓣的过度肿胀往往与蒂部的 扭转有很大关系.(3)无张力缝合皮瓣,张力过大 的吻合,往往使皮瓣内压增高,影响供血.(4)感染 是否控制,直接影响到骨皮瓣的成活与手术的成功 与否,术中应清创彻底,确定无残留死腔,创面. 5.小结:小腿胫前骨皮肤缺损,临床多见,治疗 多样,均各有利弊.托毒生肌法能有效控制创 面感染及渗出,为手术治疗打下了良好基础;隐动 脉胫骨皮瓣,可保证受区充足供血,抗感染能力较 强,能提供坚实可靠的骨支撑,且对供区下肢损伤 较小.托毒生肌法结合隐动脉胫骨皮瓣修复小腿 骨皮缺损可缩短患者病程,减轻患者经济负担;疗 效肯定,可靠,患者功能恢复满意,为一种相对理想 的治疗方法. 参考文献 [1]赵祚恭,杜志军,吕振超,等.托毒生肌法结合胫骨皮瓣修复小腿 创伤感染性骨皮缺损166例[J].陕西中医,2008,29(8):1010. 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(收稿日期:2010—06—11) (上接第788页) 损伤之后,气滞而血瘀;损伤筋络不利,水道不通, 治当以补肾活血化瘀,温经通络消肿为原则.经过 长期的临床实践,我们筛选了一些中药制成熨烫 包,方中蚕沙,红花,蜀椒,小茴香,当归祛风胜湿, 补血活血;五加皮,鸡血藤,千年健,桂枝有强筋骨, 补肝肾,宽筋活络止痛之功效.利用中药熨烫的热 效应和药物作用,可使静脉瘀滞得以温通,同时还 使组织代谢加强,改善局部组织营养,以利于局部 代谢废物的排出J,促进无菌性炎症的吸收.(3) 中药离子导人有活血化瘀,消肿止痛,舒筋活络的 功效,可促进血液循环及血液流变学的改变.(4) 通过指导患者做肌肉被动及主动运动,可防止深静 脉曲张,保护血管内皮组织免受破坏,通过肌泵作 用,促进静脉血液回流. 通过以上的临床治疗观察和分析,中医综合疗 法在老年髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓 的预防和治疗上是可取和有效的;该法所用药物不 受消化道内pH值,食物和药物在肠道移动时问等 复杂因素的影响,避免药物在肝脏的首过效应,减 轻了肝,肾脏的负担.目前用于防治DVT药物多为 肝素类制剂,但低分子肝素对有血小板减少史,各 种原因的出血或出血倾向,肝肾功能障碍患者禁 用,并且低分子肝素尚存在一定的毒副作用,因此 低分子肝素的使用又有一定的局限性.本组所选病 例均采用了中医综合疗法,其疗效肯定,安全可靠, 无毒副作用,该法强调的是一种综合治疗,其操作 简单实用,患者易于接受,值得临床推广应用.今 后中西医结合的防治措施是否能再进一步降低深 静脉血栓形成的几率,将是未来研究的方向. 参考文献 [1]中华骨科杂志编委会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专 家建议——深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J].中华骨科杂 志,2005,25(1O):636. 12]CLarkeMT,Greenjs,HarperWM,eta1.Screeningfordeep—ve— nousthrombosisafterhipandkneereplacementwithoutprophylaxis [J].JBoneJointSurgBr,I997,79(5):787—791. 【3]HirshJ,HoakJ.Managementofdeepveinthrombosisandpulmonary embolism.Astatementforheahhcareprofessionals[J].Cimuimion, 1996,93(12):2212—2745. 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