《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件6：孕前优生健康检查结果及评估建议告知书

《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务》附件6：孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 附件6 编号:, , , , , , , , , , , , , 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 ,第一联:交受检者本人, 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省,区、市, 县(区) 乡(镇) 村(居委会) ,1.在已接受的检查项目中～暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定 期接受健康教育与指导。 具体建议: ,2.夫妇仅一方,妻子/丈夫,接受检查评估。在已接受的检查项目中～暂未发现存在 对怀孕不利的风险因素。建议另一方,妻子/丈夫,尽快前来接受孕前优生健康检 查。 具体建议: ,3.在已接受的检查项目中～发现对怀孕不利的风险因素～建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议: 医师签名: 日期 年 月 日 受检人签名:妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 1 编号:, , , , , , , , , , , , , 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 ,第二联:县级服务机构保存, 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省,区、市, 县(区) 乡(镇) 村(居委会) ,1.在已接受的检查项目中～暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定 期接受健康教育与指导。 具体建议: ,2.夫妇仅一方,妻子/丈夫,接受检查评估。在已接受的检查项目中～暂未发现存在 对怀孕不利的风险因素。建议另一方,妻子/丈夫,尽快前来接受孕前优生健康检 查。 具体建议: ,3.在已接受的检查项目中～发现对怀孕不利的风险因素～建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议: 医师签名: 日期 年 月 日 受检人签名:妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 2 编号:, , , , , , , , , , , , , 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 ,第三联:乡级服务机构保存, 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省,区、市, 县(区) 乡(镇) 村(居委会) ,1.在已接受的检查项目中～暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定 期接受健康教育与指导。 具体建议: ,2.夫妇仅一方,妻子/丈夫,接受检查评估。在已接受的检查项目中～暂未发现存在 对怀孕不利的风险因素。建议另一方,妻子/丈夫,尽快前来接受孕前优生健康检 查。 具体建议: ,3.在已接受的检查项目中～发现对怀孕不利的风险因素～建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议: 医师签名: 日期 年 月 日 受检人签名:妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 3