子宫口开全后剖宫产术85例临床分析

子宫口开全后剖宫产术85例临床分析 【关键词】 子宫 剖宫产术 资料与方法 我科2004年1月,2007年1月共行剖宫产术697例，其中宫口开全后行剖宫产术85例，约占12(2,;初产妇76例，经产妇9例;孕周40周,42周41例，42+1,42+3周11例;宫口开全时间:30分钟,2小时32例，≥2小时6例;胎儿BPD8(98,9(92cm，平均9(43cm，9(5,9(8cm31例;≥9(8cm14例;体重:3300,4400g，平均3600g，3800,4000g14例，≥4000g8例。 手术指征:?头盆因素:相对性头盆不称62例，其中巨大儿9例，持续性枕横位19例，持续性后位21例，正枕后位3例;?胎儿因素:臀位5例，胎儿宫内窘迫28例。 术式:子宫下段横孤形切口，其中腹膜外子宫下段横孤形切口5 例。 术中损伤:发生切口左端撕裂15例，均发生在头盆不称，胎儿头骨质部均达到骨盆坐骨棘水平，甚至达棘下2cm。 术中出血:术中出血超过400ml35例，输浓缩红细胞400ml17例。 新生儿窒息:羊水?,?度污染26例，发生新生儿窒息11例;因胎头入盆深取出因难16例，臀位2例，而宫口开全2小时以上的4例。 术后病率:切口愈合不良1 3例，发生在羊水污染的1 0例，宫口开全2小时以上的3例。明显高于一般剖宫产术后病率。 讨论 ,1,3, 宫口开全后行剖宫产术的原因: 一般发生于骨盆无明显异常者，主要原因是: ?对胎儿体重估计偏低，经试产发现宫缩乏力,产程进展异常，宫颈扩张或胎头下降受阻，头相对较大，即相对性头盆不称，多为持续性枕横位及持续性枕后位，经试产失败; ?胎儿宫内窘迫;?胎位不正:臀位。 术中切口撕裂原因:?娩出胎儿时头位不正，头位过低，分析其原因:胎儿体重并非过大，能够入盆，但由于术中骨盆狭窄等原因使胎头呈持续性枕横或枕后位,无法继续下降， 手术时行子宫下段或腹膜外剖宫产术，均为横形切开已极度伸展变薄的子宫下段，伸手入盆经转正、上撬等动作捞取已深入的胎头，易造成切口撕裂;?巨大儿:由于切口长度一般为10cm左右，胎头过大时再加上术者手指径线,势必增加了切口裂伤危险性;?子宫下段形成不良:主要现为子官下段较狭窄，伸展力差，致使切口相对较小而裂伤;?动作粗暴，助娩过快，手法错误等。 新生儿窒息原因:取头困难，胎儿娩出耗时延长。剖宫产术中，任何原因造成胎儿娩出耗时延长，都会对新生儿产生不良影响，随着耗时延长，新生儿Apgar评分呈下降趋势。其原因在于，宫内操作时间延长，可干扰子宫胎盘及脐带的血液循环，取头时助手对子宫的压迫，可使腹主动脉、下腔静脉受压，从而进一步使子宫血液灌注减少及回流受阻。宫腔内操作对胎儿的直接刺激，可使胎儿在宫内出现呼吸动作而发生羊水误吸的机会增加，新生儿易发生低氨及高碳酸血症。剖宫产中娩出胎头的难易程度，一方面取决于术前是否查清胎儿的大小及胎头的位置，另一方面取决于切口是否适宜。 术后病率:从本组资料看出，术后病率与宫口开全时间、羊水污染的程度及内诊次数直接相关。 术中出血原因:?子宫切口撕裂，血管损伤;?子宫收缩乏力。 措施:?宫口开全后剖宫产术，术中损伤、出血、羊水污染、新生儿窒息率、母体术后病率明显高于一般剖宫产术，应尽量避免其发生。通过产前估计:估测胎儿应根据宫高、腹围及B超等因素综合分析。在头盆因素中，对胎儿大小、骨产道充分估计，利用头盆评分判断经阴道分娩难易程度，准确绘制产程图。明显的骨盆狭窄及头盆不称在临产前可明确诊断，而相对性头盆不称则需要在观察产程过程中发现，相对性头盆不称者临产后出现产程延长或停滞，应据情况给予休息、人工破膜、静滴催产素和宫颈封闭等处理。如活跃期宫颈扩张率达每小时2(0cm以上大多可经阴道分娩，每小时小于0(9cm则应及时处理。?宫口开全，却无法经阴道分娩，应做到:尽快手术，以缩短宫口开全时间，不应超过2小时，从而减少母儿病率;如胎头已深入盆腔，估计取头困难，可行子宫体部剖宫产术，应选择有延长余地的子宫下段纵切口，用牵引胎足的方法娩出胎儿。另外国内资料报道，扩大子宫切口的方式与子宫切口撕裂的发生率密切联系，钝性(手撕法)撕裂率(74(26,)明显高于钝性+锐性(扩大法)(25(74,)。后一种方法为先在切口中部切开约1cm，术者将两手食指插入切 口内，适当用力将切口撕至4,5cm，然后将左手伸入宫腔内作引导，右手持剪向上延长切口两角(在圆韧带内侧)，使之成为一长约10cm弧形切口。此法较单纯用手撕法延长的切口弧度大，有利于胎儿娩出，减少切口撕裂;预防术中子宫收缩弛缓， 减少术中出血。除术中子宫体注射催产素20U，在胎肩娩出后立即推注催产素20,40U，如出血不多可等待胎盘自然剥离，避免子宫未收缩前剥离胎盘，人为造成出血过多。并且通过按摩子宫等方法加强宫缩，必要时可行子宫动脉结扎术或双侧髂内动脉结扎术，预防新生儿窒息，术前吸氧，静推三联针，增加胎儿氧储备，选择易于取出胎儿的术式，取胎头手法应得当，尽量缩短胎儿娩出时间。在新生儿第一次呼吸前应吸净口咽部羊水，并做好一切抢救新生儿的准备;降低术后病率，术中0(2,替硝唑或灭滴灵冲洗宫腔与腹腔，术前及术中尽早应用抗生素，术后给予广谱抗生素。 【参考文献】 1曹珍修，吴味辛，叶源.初产妇头位产程曲线活跃期异常的探 16(4):196( 讨 (附100例分析)(中华妇产科杂志，1981， 2李春竹(101例剖宫产子宫切口撕裂原因分析(临床误诊误治,1988，11(1):45( 3戴钟英(髂内动脉结扎术在妇产科中的应用(中华妇产科杂志,1991，26(1):52( 作者:陈勇徐艳作者单位:273300山东省平邑县计划生育服务站,山东省平邑县人民医院