肝尾叶切除术26例报告

肝尾叶切除术26例报告 肝尾叶切除术26例报告 1z--4I 中华外科杂志1999年1月第37卷第1期ChinJ啦 !_, ,—/ l.37.Nol 肝尾叶切除术26例报告 \,彭淑牖牟一平彭承宏蔡秀军江献川李君迭,7? ',0 【摘要】目的总结26侧肝尾叶切除的经验.使用多功能手术解剖器(1~OO)采取刮 .其中原发性肝癌18例,肝门胆管癌4例,胆囊癌,吸法断肝术施行肝尾叶切除26例 右肾上腺皮质 腺癌肝转移,肝血管瘤和血管肉瘤各1例.属于单独尾叶切除者5例,联合右三叶切除1例,联合右 半肝切除6例,联合左半肝切除9侧,联合其他肝段切除5例.结果手术均顺利完成.1例因肺 梗塞于术后2周死亡,11例分别于木后2—3o十月因癌肿复发或转移死亡,1侧木后2月两肺广泛转 移死亡,其余14例已存活2一l8个月.结论使用Pi'dOD采取刮吸法断肝,能进行精细解剖,把尾 叶从三个肝门分离出来,从而安全地切除尾叶. 【关键词】癌,肝细胞. 查-堕生彳叶.P,vIoD 碡cof—f,Al~—lobeoflI憎:reportof26黜PENGSh~you,肿U,PENGChenghong,d df.SecondAffiliatedt~o,pito:,Zhefiangb'niversitr,且m?31OOO9. [Abstract】Objee~veTosmnmartzetheex~eneeineaudlttelobeet~lyfor26?s船.M甜 cldatelobeet~y删p既南nnedin26c日蛸Pengs功LdfIl0Ilaloperativedi船ec衄(PNOD)to~.m'lsectthe liverp~wenehyma(Curettagenr.dAsp西掂0ntechI】ique).Pl缸1arylivercBr.cerwa吕n0edin18cas嘴,Nlarchnb口. 0ca工dnl删in4,add驯r.叩1ain1,adrenec~aiealadenoem'ein~in1,hep衄in1.d h目幻8r?脚功椭in1,FivecBs嘴un~entiaedcaud出Iol,eet~y,1ece~binedc叫d吐elobeet~,-will1 gI1t~gmentectorny,6e~binedc纠d日舵I~etomymthgllIhenpat0町,9combinedcaIl[1咖lobec" ll1knhID砒ec幻my,脚1d5e~mbinedc】datelobee~.withse日丑e|nec岫Tbeoperadom 帆e~--6edoII【meee~ally.F0ll叩f0r2—23r,1celiedfi,xapLd1n0?ir眦I2愀ksafter0 emtion1diedfmml?墙met岫诅出2Tn0ra舳r'衄,10daedomt~llOrrecI1??r?ce0rmet岫3,l1, 12,15,15,15,15,19,3o,30啪rI【}I吕aftere|ati0nrespectively.I0d1er14ca吕esales他for21018 鸺bIetodi蚺酬the8=LIreprecisely.nl衄thecauc~te m0.C饵d幢嵋BW汕PM0n.iti8D canbeischtedflcenthed?ee口叽【ahe口a士iswitl~utmuchdifficultyC~tectomyca|lbe 口既矗HInedslv. 【Key_or凼】c切mor岫,}圯D砒0ce1lularHep岫t0rrCldatelobe 肝尾叶即Couir~md肝段解剖中的第1段,其手 术切除向来被认为难度高,风险大.近年来,国内 外学者开始重视肝尾叶切除术的开展,但文献中仍 缺少大宗病例报道【I-3.1994年以来,我们使用特殊 解剖工具——彭氏多功能手术解剖器(Pengsmulti. fimctional0删di8siN2tor,PMOD)t4r,l,采用刮吸法 断肝术,已连续进行26例肝尾叶切除,均获成功,报 告如下 临床资料 1.一般资料:本组男16例,女1O例,年龄32— 65岁,平均53岁.18例为原发性肝癌,其中5例原 发于尾叶,13例为其它部位肝癌侵犯尾叶;4例为肝 门胆管癌侵犯尾叶;另4例分别为胆囊癌和右肾上 作者单位:310009杭_州,浙江大学附属第二医院(彭姐牖,彭承 宏,江献川);浙江大学附属邵逸夫医院(牟一平,蔡秀军,李君达) . 月干脏夕卜科. 腺皮质腺癌侵犯尾叶,尾叶血管肉瘤和血管瘤.6 例有1—2次肝胆手术史 2.手术方式:预置肝上和肝下下腔静脉阻断带, 一 般在人肝血流控制下以PNOD行刮吸法切肝,其 中单独尾叶切除5例,联合左半肝切除9例,联合右 半肝切除6例,联合右三叶切除1例,联合其他肝段 切除5例.有3倒同时作下腔静脉壁部分切除惨 朴,2例同时作门静脉切开取栓,6例同时作1—2级 肝管汇合部切除高位胆肠吻合,2例同时行右肾上 腺或肾切除.肝门阻断3—6次每次10分钟,平均 4.5次.输血0—3600ml,平均1700ml. 3.病理诊断:肝细胞癌13例,肝内胆管细胞癌3 例,混合性肝癌2例,肝门胆管腺癌4例,肝血管瘤, 肝血管肉瘤,胆囊癌和肾上腺皮质腺癌各1例 4.并发症:全组无术中死亡.2例重度肝硬变 者术后有腹水,经积极支持治疗后得以控制.3例 中华外科杂志1999年1月第"卷第1期ChJnJSura 右侧胸腔积液经1,3次穿刺抽液而愈 5随访结果:1例术后2周死于下腔静脉血栓形 成并发肺梗塞.11例分别于术后2,3,11,12,15,15, l5,15,19,30,30个月因癌复发死亡,其余14例已存 活2,18个月,仍在随访. 讨论 1.开展肝尾叶切除的意义:肝尾叶前方是肝门 Glssons系统,后方为下腔静脉,左侧为静脉韧带裂, 右侧与右肝后叶相连,头侧为肝中静脉.虽然肝切 除术的发展已有半个多世纪的历史,但肝尾叶切除 却迟迟不能开展.这主要由于尾叶紧夹于三个肝门 结构之间,且彼此有管道相连,分离前面容易损伤肝 门结构造成出血或胆管损伤,分离后面容易损伤下 腔静脉造成难以控制的大出血,许多肝外科医生视 之为禁区.实际上需要行尾叶切除者并不少见,作 者在3年中即有26例之多,其中最多的为原发性肝 癌,有18例(5例原发于尾叶);其次为肝门胆管癌侵 及尾叶,有4例.肝癌是我国第二常见的恶性肿瘤, 手术切除仍是其获得根治的唯一希望.肝门胆管癌 的发病率近年有上升趋势,根治性切除后有较长生 存期,但较易侵犯尾叶胆管,常需连同尾叶一并切 除.连续成功的手术经验明,尾叶不应再视为禁 区.为了提高肝癌和肝门胆管癌的外科治疗效果, 应当积极开展肝尾叶切除术. 2.肝尾叶切除若干经验:尾叶特殊的解剖关系 使其难于被切除.国外文献中尾叶切除基本上是继 发性肝癌.我国原发性肝癌患者绝大多数合并有肝 硬变,对肝切除的耐受性差,手术风险明显增大.我 们认为以下几点对克服上述困难有极大帮助. (1)使用特殊工具,PM0D:目前较常用于切肝 的工具有刀柄,血管钳和超声刀(CUSA)等.用刀柄 和血管钳时解剖粗糙,不适宜尾叶与肝门结构和下 腔静脉之间的精细解剖;CUSA难于切割硬化的肝 脏.且价格昂贵.PMOD集刮碎,吸除,电凝和钝切 四大功能于一体,无论是作肝实质的切开,还是在尾 叶与肝门结构和下腔静脉之间进行解剖分离,均可 清楚地显露出管道结构,以便可靠地结扎.而且术 者一直手持PMOD,不必频频更换手术器械,可以节 省许多时闭-. (2)切开肝正中裂:将肝正中裂完全切开并牵开 左右肝,可以从前面显露尾叶,从而避免为显露尾叶 而切除无瘤肝组织.采用传统的切肝法,切开既厚 又深的肝中裂有,定的难度.运用PMOD采取刮吸 法断肝术,正中裂的切开简易安全,在此切面上没有 重要的管道,仅有数根肝中静脉的分支,一般仅有2 — 3处需结扎J (3)严格掌握肝门阻断时问:尽管不少作者认为 由于临床所见病例均有 肝门阻断时间可适当延长, 严重肝硬变或阻塞性黄疽,作者严格控制人肝血流 阻断时间每次不超过10分钟_6J (4)预置下腔静脉阻断带:为防止术中损伤下腔 静脉造成致命的大出血,可先游离肝上和肝下下腔 静脉,预置阻断带.本组几乎每例均常规预置阻断 带,实际上仅3例分别阻断2次,每次5,8,10分钟, 以便进行下腔静脉的修补.由于经验的积累,最近 数例手术时,因解剖十分清楚并未预置阻断带. 关于单独尾叶切除:当其他部位的肝癌侵及尾 叶时,先行其他肝段的分离,再分离切除尾叶,相对 较为容易.但单独完整的尾叶切除,难度明显增加. 我们施行了5例单独尾叶切除的经验是:先完全切 开肝正中裂,充分显露第一肝门结构,用吊带分别提 拉左右肝蒂,然后游离,结扎切断从第一肝门进入尾 叶的门静脉三联,使尾叶完全脱离第一肝门;然后, 翻转肝脏,在尾叶和下腔静脉之间进行解剖,显露肝 短静脉.给以结扎切断;最后把尾叶从相邻肝组织上 分离即可单独完整地切除尾叶 参考文献 1YanagaK,MatsummeT,Itavad~iH,elallsalatedbep丑licc?d日lel0bec— I口哪Surgel~",1994,115:757-761. 2KoaugeT,Yaman~toJ,TakayamaT,HalAnisdaled,—de8? 曲0rthecaadatelobe,mdI^diltheparacavalpovfi~forh州删IL carcinoma^rchJ谁,1994,129:280-284. 3何振平,蔡罱修,王敖川I,等肝尾叶切除一例报告.中华外科杂 志.1990,28:537-538. 4彭淑牖,江献川,李君达,等刮吸法断肝术临床应用报告中国实 用井科杂志,1993,13:17-19 5彭赶糖,江献川,彭承宏,等肝中裂分离高位胆管狭窄修复术现 代手术学杂志,1996.1:79-81 6彭椒牖.蔡秀军.李君达,等.不同肝脏功能状态下人肝热缺血时 限的研究.临床外科杂志,1993,1:20-21 (收稿:1998413413修回:1998-11-16) (本文编辑:王莉)