泰康团体重大疾病保险

泰康团体重大疾病保险 专业学位学生团体保险内容 第一条 【投保范围】 凡身体健康、能正常工作的甲方在职学生及教职员工,主被保险人,～均可由甲方作为投保人向乙方投保本中“员工保险计划”～但需全部员工参保。新入职人员可向乙方申请办理保全加人。 投保前凡曾患有恶性肿瘤、心脏病,心功能不全II级以上,、心肌梗塞、白血病、高血压病,II期以上,、肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正因任何原因住院及全休、半休者不能作为本的被保险人。 第二条 【保险期间】～ 保险期间为一年～保险责任自2011年 09月 日零时起至2012年 月 日二十四时止。对于甲方新增被保险人的保险期间本协议另有约定的除外。 第三条 【投保险种、适用条款、保险金额和保险费】 一、投保险种及适用条款 1、泰康疾病身故团体定期寿险保险 2、泰康团体重大疾病保险 3、团体住院医疗特约保险 4、高额无忧II型团体医疗保险 5、附加世纪泰康门急诊团体医疗保险 6、泰康住院津贴团体住院医疗保险 二、保险金额及保险费 险 种 保障责任 保额 疾病身故保险 因疾病导致死亡 5万 因初次罹患30种重大疾 重大疾病保险 2万 病一次性给付保险金 1 按实际住院天数给付最20元/天 世纪泰康团体住院医疗保险 高180天。 团体住院医疗保险 疾病住院80%报销 6万 疾病住院医疗费用累计 高额无忧II型团体医疗 超过起付线6万元时, 12万元 保险 按6至18万之间部分 的90%给付 附加世纪泰康门急诊团体医疗疾病门诊医疗20-3002000元 保险 元,95%报销 保险费:130元,人 第四条 【保险责任】 一、泰康团体定期保险 在本协议保险责任有效期内～被保险人因疾病身故乙方按保险单上载明的保险金额给付“身故保险金”～保险责任终止。 二、泰康团体重大疾病保险 本协议生效三十日后,续保人员无等待期,被保险人被确诊初次患本协议所指重大疾病,无论一种或多种～详见附件1,～乙方按保险单所列明保险金额给付重大疾病保险金～对该被保险人保险责任终止。 被保险人于本协议生效之日起30日内被确诊初次患本协议所附重大疾病～乙方向投保人无息返还与该被保险人对应的保险费～对该被保险人保险责任终止。 三、学生团体住院医疗保险 本协议生效后被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗的～乙方就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用～按80%给付住院医疗保险金: 四、高额无忧II型团体医疗保险: 被保险人因疾病住院治疗而导致的在保险期间内发生的合理且必要的医疗费用以及在保险期间内发生并延续至到期日后一个月内的合理且必要的住院医疗费用,包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费和手术费,～在累计超过起付线6万元时～乙方按6至18万之间部分的90%给付“住院医疗保险金”～但 2 累计给付以约定保险金额为限。 五、附加世纪泰康门急诊团体医疗保险 在本协议有效期内～被保险人因疾病在约定的医疗机构进行门、急诊治疗～乙方对每次门急诊所发生的符合投保所在地社会基本医疗保险规定的治疗费、检查费、手术费、药费～乙方按实际发生医疗费用20-300元部分的95%给付保险金。 六、泰康住院津贴团体医疗保险 在本协议有效期内～被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗～乙方从被保险人住院第一天开始给付住院陪护日额保险金～即:住院陪护保险金给付天数为实际住院天数。但给付天数每保险年度最多不超过180天。 第五条【责任免除】 一、泰康团体定期保险 1、投保人或受益人对被保险人的故意行为, 2、被保险人犯罪行为, 3、被保险人服用、吸食或注射素品,遵医嘱使用麻醉药品、精神药品、医疗用素性药品的除外,, 4、被保险人自杀、故意自伤身体, 5、被保险人酒后驾驶、无有效 二、泰康团体重大疾病保险 因下列情形之一导致被保险人患本协议所指重大疾病的～乙方不负给付保险金的责任: 1、投保人或受益人对被保险人的故意行为, 2、被保险人犯罪行为, 3、被保险人服用、吸食或注射毒品(遵医嘱使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的除外), 4、被保险人自杀、故意自伤身体, 5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具, 6、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱, 7、核爆炸、核辐射或核污染, 8、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒,HIV呈阳性,期间。 发生上述前七项规定的情形～导致被保险人患本协议所指重大疾病的,或在第八项规 3 定期间被保险人患本协议所指重大疾病的～乙方向投保人退还与该被保险人对应的未满期净保费。 三、学生住院医疗保险: 1、被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理等行为, 2、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗, 3、被保险人因任何原因所致的洗牙、非治疗性洁齿、假牙、镶牙、烤瓷牙、种植牙、移植牙、再植牙、义齿修复,包括桩冠、套冠、安装义齿,、牙体缺损修复、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙等的治疗皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜～疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗, 4、矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术,呼吸窘迫症除外,、平足等项目,如减肥、增胖、增高等项目,各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目,各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目, 5、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器, 6、近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷, 7、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目, 8、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用, 9、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用, 10、被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用,若有女性生育责任另有约定参照则以其为准,, 11、整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用, 12、被保险人未遵医嘱～私自服用、涂用、注射药物, 13、各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定,职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定,～精神病人的司法鉴定～医疗事故鉴定～各种验伤费等, 14、被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗, 15、被保险人未经保险人同意的转院治疗, 16、被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用～以及在中国境外、台湾、 4 香港、澳门地区发生的医疗费用, 17、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的, 18、非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用～ 19、代配药、外配药, 20、无相关主述、疾病诊断的病史～直接配药或取药的, 21、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的, 四、附加世纪泰康门急诊团体医疗保险 对被保险人因下列任一情况～乙方不承担给付保险金责任: 1、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗, 2、洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复,包括桩冠、套冠、安装义齿,、镶牙、 牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器等,在本协议中承担牙科疾病门诊责任 3、被保险人患法定传染病,包括:鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、班疹伤寒、黑热病,、艾滋病、精神病、精神分裂症、心理门诊及心理咨询, 4、变性手术、人体试验、人工生殖、避孕和绝育手术、不孕不育的相关治疗及检查, 5、首次参保的被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复,续保人员所患未治愈重大类疾病和严重慢性病 6、被保险人体检、疗养、康复治疗 7、在非本公司指定或者认可的医院治疗, 8、各种预防、保健性项目:如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用,预防性手术～如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等, 9、女性孕检、产检、流产、引产、保胎、宫外孕、分娩～以及其他计划生育费用, 10、被保险人未遵医嘱～私自服用、涂用、注射药物, 11、按《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》规定应自费的诊疗项目～《深圳市社保基本用药目录范围》规定的自费范围, 12、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 五、泰康住院津贴团体医疗保险 对下任一列情况引起的保险事故～乙方不承担给付保险金责任: 5 1、未告知的既往症、先天畸形、变形及染色体异常, 2、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患, 3、不孕不育治疗、避孕和节育,含绝育,、产前产后检查、流产、堕胎或分娩,含难产,、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症, 4、被保险人患法定传染病,包括:鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、班疹伤寒、黑热病,、艾滋病、精神病、精神分裂症、心理门诊及心理咨询, 5、预防性手术,如预防性阑尾切除,、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢, 6、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技比赛、赛马、赛车等高风险运动, 7、被保险人犯罪、拘捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品, 8、被保险人“酒后驾驶”、“无有效驾驶证驾驶”或驾驶“无有效行驶证”的“机动交通工具”期间, 9、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间, 第六条 【医疗机构】 一、本协议约定的指定医院为深圳地区为北大医院、西丽人民医院、深圳市人民医院。 二、被保险人出差或休假外出期间～可在当地县,区,级或县,区,级以上的医保指定医院就诊。但理赔申请时需同时提供甲方部门确认“出差休假”的书面证明～乙方则依照本协议约定予以理赔～未提供书面说明的不予赔付。 三、被保险人在急诊时可就近就医～不受指定医院/医疗机构的限制。 第七条 【如实告知】 订立本协议时～乙方应当向甲方明确说明本协议的条款内容～特别是责任免除条款～并可以就甲方的有关情况提出书面询问～甲方应当据实告知。 投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的～乙方有权解除或部分解除本协议并将协议解除日期或协议部分解除的内容、日期明示与投保人。对于本协议解除或部分解除前发生的保险事故～乙方对本协议解除或部分解除所涉及的本协议全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任～并不向投保人退还保险费。 投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务～足以影响乙方决定是否同意承保或提高保险费率的～乙方有权解除或部分解除本协议。未如实告知事项对保险事故的发生有严 6 重影响的～对于本协议解除或部分解除前发生的保险事故～乙方对本协议解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任～但可以向投保人退还本和同解除之日相应的未满期净保费。 第八条 【保险事故通知】 被保险人发生保险事故～被保险人应于知道或应该知道保险事故发生之日起十个工作日内通知乙方～否则被保险人应承担由于通知迟延致使乙方增加的查勘、调查等费用～但因不可抗力导致迟延的除外。 第九条【索赔时效】 请求乙方给付意外伤害保险、意外伤害医疗保险以及意外伤害住院津贴保险保险金的权利～自权利人知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。对超过索赔时效所提出的理赔申请～乙方不承担保险金给付责任～并不退还投保人为被保险人缴纳的保险费。 请求乙方给付团体重大疾病保险保险金的权利～自其知道或应该知道保险事故发生或能够行使索赔权之日起五年内不行使而消灭。 第十条【协议内容的变更】 在本协议有效期内～除法律、法规另有规定外～甲方可填写变更变更本协议的有关内容～经乙方审核同意～由乙方在原保险单上批注、或出具批单～或与甲方订立书面变更协议。 第十一条【地址变更】 在本协议有效期内～甲方住所或通讯地址变更时～应及时以书面形式通知乙方。甲方未以书面通知乙方时～乙方按所知最后住所或通讯地址发送有关通知～并视为已送达甲方。 第十二条【争议处理】 本协议争议解决方式由投保人从下列两种方式中选择一种并在本协议中约定: 1. 与履行本协议有关的争议～由当事人协商解决～协商不成的～提交_深圳市______仲裁委员会仲裁, 2. 与履行本协议有关的争议～由当事人协商解决～协商不成的～可依法向人民法院起诉。 第十三条【服务承诺】 一、理赔时效 1、乙方自收到上述所需理赔证明和资料后10个工作日内～对不属于保险责任的～向 7 申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的～申请金额在8000元以下的～自收到上述所列相关证明和资料后7个工作日内履行给付保险金责任,申请金额超过8000元的～自收到上述所列相关证明和资料后10个工作日内履行给付保险金责任。 2、乙方自收到上述所需理赔证明和资料之日起六十日内～对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的～根据已有证明和资料～按可以确定的最低数额先予以支付,待资料齐全后10个工作日内～乙方给付保险金相应的差额。 3、乙方对累计赔偿已达到保险金额的被保险人发出通知书并抄送给甲方。 4、每次赔偿后乙方应出具理赔清单一份给甲方,全部或部分拒付医疗费用时～将向被保险人做出书面解释。 报案电话 电话号码 全国统一报案电话 95522 分公司报案电话 25879622 5、理赔信息的及时沟通:乙方将在每次理赔工作完成后～及时将赔付情况由客服人员将理赔清单送达甲方相关人员。对于资料不全或者不予赔付等情况做出详细说明。 6、重大疑难案件的理赔服务:乙方将开通24小时理赔热线95522～指派专人随时接待理赔报案。 第十四条【释义】 1、不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 2、急诊:急诊特指以下情况:各种意外,触电、溺水等,,脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤,各种有毒动物、昆虫咬伤,五官及呼吸道、食道异物、急性眼外伤, 3、 拒捕: 指反抗、拒绝行政执法人员、司法人员执行职务抓捕时的行为。 4、 医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中～违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规～过失造成患者人身伤害的事故。 5、 受酒精影响:指被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克。 6、 管制药物:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品～包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。 7、 酒后驾驶:指经检测或鉴定～发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒 8 精含量大于或等于 20 毫克。 8、 无有效驾驶证驾驶:指发生保险事故时符合下列情形之一的:,1,没有驾驶证驾驶,,2,驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆,,3,驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶,,4,未经公安交通管理部门同意～持未审验的驾驶证驾驶,,5,持学习驾驶证学习驾车时～无教练员随车指导～或不按指定时间、路线学习驾车,,6,持学习驾驶证在高速公路 上驾车或实习期在高速公路上驾车,,7,公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。 9、 无有效行驶证:指发生保险事故时没有有关机关颁发的准予机动交通工具在我国境内道路上行驶的法定证件。行驶证在申办过程中也视作无有效行驶证。 10、 机动交通工具:指航空器、机动船舶及其他水上移动装臵、机动车辆,含汽车、电车、电瓶车、摩托车、各种专用机械车,机,、特种车,。 11、 潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 12、 攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 13、 探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险～而故意使自己臵身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 14、 武术比赛:指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 15、 特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 1,、意外伤害:指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件～并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故～不包括猝死。 研工办就业及事务办 2011年9月 9