【2017年整理】倍他乐克--相关问题

【2017年整理】倍他乐克--相关问题 一. β受体阻滞剂基础问题解答 1.β受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用, 答:1.防止,延缓和逆转心肌重塑:临床试验明,长期应用β受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 2.抗心律失常作用:β受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用:β受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。 2.β受体阻滞剂是否可以用于COPD病人, 答:非选择性β受体阻滞剂同时阻断β1和β2受体,容易引起支气管痉挛;选择性的β受体阻滞剂则主要阻断β1受体,对支气管副作用极少。 因此选择性β受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用β受体阻滞剂。 3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种β受体阻滞剂治疗, 答:在某些患者中，β2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应(主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中)和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有 慢性阻塞性肺病(COPD)。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。 4.治疗心衰时，使用β受体阻滞剂的要点, 答:所有慢性充血性心衰，NYHA?、?级患者，LVEF,35-40%，病情稳定者。均为需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受 应告知病人: 1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展; 2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β受体阻滞剂不能应用于:“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 NYHA?级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药;已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可用。 5.β受体阻滞剂治疗心衰的起始剂量和靶剂量, 答: 起始剂量(mg/天) 靶剂量( mg/天) 品 名 比索洛尔 2.5 10 倍他乐克平片 25 200 卡维地洛 6.25 50 6.β受体阻滞剂与其他抗心律失常药物相比有何特点, 答:CAST研究提示?类抗心律失常药物虽能减少早搏，却增加死亡。但回顾在基线时使用与否β受体阻滞剂的情况显示，β受体阻滞剂组 30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停和总死亡率均显著降低。因此β受体阻滞剂能二级预防并有抗促心律失常作用。 二.倍他乐克用药问题解答 1.冠状动脉介入治疗(PCI)后可否使用倍他乐克, 答:尚无专门的研究来强调PCI后使用倍他乐克的问题。但是如果患者是因为不稳定心绞痛或急性心肌梗死而接受PCI，相信长期倍他乐克治疗是最有好处的。 2.倍他乐克可作为心绞痛的一线药物吗, 答:2002年10月修订的ACC/AHA治疗稳定性心绞痛的药物指南中指出，若无禁忌症，β受体阻滞剂是首选抗心绞痛药物。 3.倍他乐克可用于哪些心律失常的治疗, 答:房早、室早 房颤、房扑 室上速 多源性房速 QT延长综合症 洋地黄中毒致心律失常 心肌梗死后心脏猝死 4.中国人对β受体阻滞剂特别敏感，所以病人每天只能用25mg，用到100mg和200mg是不安全的吗, 答:β受体阻滞剂的代谢有个体差异，即使在西方人群中同样剂量可产生20倍的血药浓度差异。但没有大规模的研究说明有种族差异，正在进行CCS-2研究是一项在中国人群中进行的大规模试验。从已知的安全性数据(27000例)来看，86%的病人可以良好的耐受口服200mg的倍他乐克。 5.倍他乐克是否不能用于心血管疾病伴糖尿病的病人, 答:人体内主要是b2受体调节血糖，倍他乐克作用于b1受体，对b2受体作用甚小，故可以用于伴糖尿病的病人，而非选择性的b受体阻滞剂则不能建议使用。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明，选择性b1受体阻滞 剂可为高危病人带来更多的益处。 一项多中心队列研究评估了β受体阻滞剂对伴有糖尿病的急性心梗患者的生存率的影响(Kjekshus J, et al. European heart journal.1990;11(1):43-50.)，结果显示，未接受β受体阻滞剂治疗的患者在出院后1年内的死亡率为23,，而治疗组仅为10,。多元回归分析显示，β受体阻滞剂使用与否是所有伴糖尿病的急性心梗患者出院后1年心血管死亡率的独立预测因素。 MERIT-HF一项亚组研究则分析了倍他乐克缓释片对伴有糖尿病的心衰患者的疗效和安全性(Deedwania PC, et al. American heart journal. 2005;149(1):159-167.)，结果显示:采用倍他乐克缓释片治疗同样能够挽救患者生命和降低因心衰恶化而住院的危险。同时，倍他乐克缓释片治疗合并2型糖尿病的心衰患者也具有良好的耐受性。无论高血糖反应、低血糖反应，以及糖尿病性溃疡，两组的发生率均相似。合并糖尿病的心衰患者的倍他乐克缓释片的平均应用剂量为162mg，而无糖尿病的心衰患者的用药剂量为156mg，进一步说明合并糖尿病的心衰患者应用倍他乐克缓释片同样具有良好的耐受性。 6.倍他乐克不能治疗心血管疾病伴糖尿病或高血脂的病人吗, 答:人体内主要是β2受体调节血糖和血脂代谢,倍他乐 克作用于β1受体,对β2受体作用甚小,故可以用于伴糖尿病或高血脂的病人,而非选择性的就不可。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明,选择性β1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 7.倍他乐克适用于哪些心血管疾病, 答:高血压、心律失常(包括室上性和室性)、心力衰竭、冠心病(包括心肌梗死、心绞痛)、心肌缺血、肥厚性心肌病、偏头痛、二尖瓣脱垂、夹层动脉瘤、洋地黄中毒、QT延长综合征和二尖瓣狭窄等。 8.倍他乐克降低心脏性猝死的原因是什么, 答:倍他乐克是亲脂性的β受体阻滞剂,能透过血脂屏障抑制脑中的β1受体,使迷走神经张力增加,交感神经张力降低,从而降低室颤的发生,减少心脏性猝死。 9.倍他乐克的亲脂性有何意义, 答:亲脂性的β受体阻滞剂极大部分由肝脏代谢而清除,半衰期短,古无肾脏蓄积作用，肾功能不全者也能安全使用。亲脂性决定倍他乐克能透过血脑屏蔽，在脑脊液中含量高，抑制大脑的β1受体，从而减少心脏性猝死。 10.倍他乐克的作用机制和作用特点, 答:倍他乐克选择性好，副作用少，安全可靠;降压作 用显著，并降低高血压并发症发生率和死亡率;减少劳累性心绞痛的发作，提高运动耐量;保护心脏，减少心梗发生率，减少再梗死率和心梗后死亡率，并有防止动脉粥样硬化，减少心脏性猝死发生的特点。 11.倍他乐克对心率和血压有何影响, 答:倍他乐克选择性作用于心脏β1受体，首先使心率下降，降低心肌收缩力，减慢心传导速度，从而使心输出量下降，降低血压;另外，倍他乐克扩张血管，减少去甲肾上腺素释放，减少肾素分泌，降低交感刺激，从而降低血压。由于倍他乐克达到最大血药浓度的时间是1-2天，心率降至最低点的时间也是1-2天，血压降至正常的1-2周。只要心率?55次/分，可继续用药。最大血药浓度与心率呈线性关系，但不呈倍数关系;若停药则心率迅速恢复正常，而血压则缓慢恢复，无血压反跳。 12.倍他乐克与哪些抗高血压药物联合使用, 答:倍他乐克与包括钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂在内的多种抗高血压药物联合使用。 13.倍他乐克适合用于哪些合并症的高血压患者, 答:根据JNC-7，β受体阻滞剂是高血压合并心衰、心绞痛、心梗等高危患者的强适应症。 14.为什么倍他乐克治疗心衰要从小剂量慢慢调高，而治疗急性心肌梗死需要大剂量、快速给药, 答:?、治疗慢性心衰时要小剂量开始，然后根据病人情况慢慢上调计量，是为了尽量减少β受体阻滞剂的负性肌力作用给病人带来的不利影响，而在短期内适应后能长期发挥有利的治疗。 ?、对急性心肌梗死病人来说时间就是生命，为了减少心急的耗氧量，防止心肌梗死的面积扩大和室颤的发生，需立即有效的阻滞反感神经系统，衡量轻重缓急后需迅速给与静脉注射并口服大剂量的倍他乐克。 15.急性心肌梗死者伴有?度房室传导阻滞、已安装起搏器后能否经静脉给与倍他乐克治疗, 答:完全可以。除了心率外，倍他乐克还可能对血压和代谢有影响，对代谢的影响无法直接测量。例如，对于已安装起搏器后心率固定的扩张性心肌病患者，倍他乐克是有益的尽管安装的是固定频率的起搏器，心率没有改变，治疗6个月后射血分数明显的增加，表明β受体阻滞剂的效益至少部分是通过其他机制调节的，例如减少肾素和内皮素，以及调整炎症性细胞因子(例如TNFα)。 16.倍他乐克a(美托洛尔)最适合哪些高血压患者, 答:欧洲心脏病学会β受体阻滞剂工作组的共识文件指 出，对于既往有心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常或心力衰竭、无症状的左室功能不全、糖尿病或冠心病高危的高血压患者，单独或联合使用β受体阻滞剂是首选的治疗方法(I类推荐，证据水平A级)。 在英国最新的高血压指南也指出:β受体阻滞剂仍为年轻患者，特别是对ACEI和ARB不耐受或禁忌的患者、计划怀孕和妊娠的妇女、高交感神经活性、以及合并心绞痛、有心梗史的高血压患者的重要治疗药物。 美托洛尔同样也是有效安全的联合治疗药物。在我国，高血压患者的血压控制率非常低，仅为6.1,，而缺血性心脏病是最常见的高血压靶器官损伤形式。高血压患者常常需要2种以上药物联合治疗以有效控制血压，并且能有效降低不良反应的发生。β受体阻滞剂是治疗缺血性心脏病的首选用药，临床证据如HOT研究等也早已经证实美托洛尔为联合降压治疗的重要药物之一。 17. 正在使用倍他乐克的高血压患者可以停药吗, 答:许多正在服用β受体阻滞剂的患者可能患有冠心病或者隐匿性冠心病，因此切不可随意停药。突然停药，特别是由高剂量突然停药可能会导致反跳性心绞痛和引发心肌梗死。 英国高血压指南也指出对于正在使用含有β受体阻滞剂 的降压药物血压控制良好的患者应考虑到长期的治疗策略，没有绝对换用其他药物的需要。 三.受体阻滞剂相关实验解答 1.ASCOT中证实了抗高血压新药如钙拮抗剂的疗效显著优于老药如b受体阻滞剂吗, 答:事实上，在该项研究中虽然氨氯地平组的大多数二级终点事件、特别是总死亡率较阿替洛尔组显著降低，但两个治疗组的主要终点事件发生率没有显著差异，ASCOT-BPLA试验的结果可视为中性;此试验只是两种治疗的疗效比较，并不是药物与药物之间的比较。 两组的血压降低程度不同、某些生化指标也存在差异，这也是造成终点事件差异的原因之一。所比较的药物选择不当，已证实阿替洛尔缺乏心脏保护效益。 因此认为β受体阻滞剂治疗高血压是无效、β受体阻滞剂不能作为一线降压药物的观点是不够公正客观的。 2.英国最新高血压指南不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的一线用药的依据是什么, 答:最近一项对不同类别降压药物的临床试验荟萃分析发现，使用β受体阻滞剂治疗的高血压患者同使用其他类药物治疗的高血压患者相比脑卒中发生增加16,。一年前发表 的ASCOT研究显示以氨氯地平为基础治疗的高血压患者总体死亡率显著低于以阿替洛尔为基础治疗的患者。尽管荟萃分析以及ASCOT应用的β受体阻滞剂主要为阿替洛尔，但英国高血压指南编写组认为由于排除阿替洛尔后其他β受体阻滞剂的证据少，因此不推荐其作为高血压初始治疗的一线用药。 3.阿替洛尔心血管保护作用较差，美托洛尔是否也一样, 答:许多研究均提示，阿替洛尔虽然能够有效降压，但不能减少高血压患者的主要心血管事件。例如MRC老年研究显示，阿替洛尔的降压疗效与利尿剂相似，但主要心血管事件却与安慰剂无差异。尽管如此，许多临床试验如ASCOT、LIFE研究仍然采用阿替洛尔作为对照药物，所得出的结果很难具有说服力。从药理学角度，阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞剂，而美托洛尔属于脂溶性β受体阻滞剂，因而能够迅速通过血脑屏障，同时阻断心脏和中枢的β受体，有效降低交感神经系统兴奋性，临床研究业已证实，美托洛尔具有确切的心脏保护作用，对高血压、心梗后、慢性心力衰竭的患者有着显著的降低猝死发生风险的作用。因此，阿替洛尔缺乏心脏保护作用并不能简单归为“类效应”，推及所有的β受体阻滞剂中。 4. β受体阻滞剂在冠心病的地位如何? 答:β受体阻滞剂是国内外颁布的相关指南推荐的一线用药，例如欧洲和美国的权威学会ESC、ACC及AHA均强力推荐β受体阻滞剂用于冠心病的治疗中，如ACC/AHA稳定性心绞痛指南推荐慢性稳定性心绞痛患者应当联合使用减轻症状、改善缺血和预防心肌梗死和死亡的药物， β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用，因此，推荐β受体阻滞剂应当作为无禁忌症的心绞痛患者的初始治疗用药，而无论其是否伴有心 梗史。通常应当将β受体阻滞剂剂量调整至静息心率55-60次/分以达到充分的疗效。在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗指南则指出:应当用于所有无禁忌症的患者的长期治疗。对于ST段抬高急性心梗，ACC/AHA以及ESC均推荐所有无禁忌症患者均应当口服β受体阻滞剂 ，并且应当是长期(无限期)使用以改善患者的长期预后。 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在循证证据和参照国外指南的基础上公布了最新慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指 南和不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊治指南，两篇指南进一步确认了β受体阻滞剂在冠心病长期治疗中的重要价值。例如指南推 荐心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者应当使用β受体阻滞剂以改善长期预后，并且应当使用β受体阻滞剂以减轻症状，改善心肌缺血，使用剂量应当 增加至最大耐受剂量，通常目标心率为55-60次/分。对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，院内急性期，如果 没有禁忌症应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻 滞剂。在出院后如果无禁忌症也必须使用β受体阻滞剂治疗。 5.MERIT-HF研究目的如何, 答:MERIT-HF即倍他乐克治疗心衰的随机干预临床试验，研究在治疗基础上，加用倍他乐克对低射血分数和症状性心衰患者的影响，并确定倍他乐克是否能降低总死亡率及死亡率和住院率的复合终点。 6.MERIT-HF研究中患者对剂量的耐受性如何, 答:目标剂量是200mg/天，患者服用的平均剂量是159mg/天，大部分心衰病人能很好的耐受该剂量。 1.下壁心肌缺血的冠心病患者，心率较快，能用倍他乐 克吗,肺部感染合并心衰，肺部可听到哮鸣音，能用 倍他乐克吗,单纯心衰患者，肺部能听到哮鸣音，能 用倍他乐克吗, [张嫩英] 09/5/13 黄峻1.冠心病是应用β受体阻滞很好的适应证，特别 教对于稳定性冠心病患者，β受体阻滞是治疗的基授: 石，可以使用。 2.首先需要控制肺部感染，如果哮鸣音是肺部感 染引起的，倍他乐克不适合禁忌，如果有支气管 哮喘，就应该慎重。 3.首先要看哮鸣音是什么原因引起的，是由支气 管哮喘或者哮喘正在发作引起的，还是由心功能 不好引起的,这就需要仔细询问患者的病史，如 果没有支气管哮喘仅仅是因为心功能不好引起的 可以用倍他乐克，支气管哮喘正在发作就不能应 用，有支气管哮喘病史需要慎重。 2.β受体阻滞剂能用于急性心肌梗死合并心力衰竭吗, [韩双林] 09/5/12 黄峻假如有急性的心力衰竭的情况下不可用，急性心 教肌梗死的患者是可以用的，但是在合并急性心力授:衰竭的情况下不可用，急性心肌梗死引起的心力 衰竭也不可以用，急性心衰是β受体阻滞剂的一 个禁忌证。 3. 应用中卡维地洛和美托洛尔有何区别,该如何选择, [朱小琴] 09/5/5 黄峻原则上没有大的差别，西方国家用卡位地络多一 教些，国内用美托洛尔比较普遍，两者之间细微的授:差别是卡维地洛有一点扩张血管和心率下降的作 用，总体疗效是一样的。 4.使用的慢性心衰患者，心衰急性加重时倍他乐克如何调整, [田凤轩] 09/5/5 黄峻如果不是倍他乐克引起的心衰急性加重则不需要 教减药或停药，如果是和倍他乐克有关的则需减药授:或停药。判断是否由倍他乐克引起的心衰急性加 重，主要看是否在用药加量时发生，同时排除其 他引起急性心衰的原因，如有没有发热，有没有 心律失常，有没有服用一些抑制心肌收缩和增高 血压的药物，以及抗凝的药物，患者有无失水过 多，如果有这些情况的话，那么和倍他乐克就没 有关系，所以不必减药或停药，如果其他原因都 不存在，倍他乐克增加的情况下出现急性心衰可 以减量观察，病情稳定后再调整剂量。 5.倍他乐克的使用在不同人群剂量和敏感性差别应如何掌握, [杨春] 09/5/1 黄峻给心衰患者使用，要从小剂量开始，很缓慢的来 教递增，使患者达到一个能接受的量，那么评价标 授:准是清晨患者醒来后未起床时的心率，应不低于 55次/分，低于55次/分，是不适合的，如超过 60次/分，还可以继续加量，尽管人群不同，但 这个标准是一样的。 6.在急性心梗早期使用起始剂量多少维持剂量多少, [马明峰] 09/5/1 黄峻看是否有无心衰，如有心衰是不能够使用的，无 教心衰的情况下是可以用的，特别是心率快的情况授:下，可以使用，它的起始剂量是它的目标剂量的 四分之一，比如目标计量是100mg，那么起始剂 量为25mg，通过2到3次从起始剂量调整到目 标剂量。 7.β受体阻滞剂用于慢性心力衰竭，能明显改善患者预后。但是对于急性心衰，临床上很少用，具体是为什么, [邹佳妮] 09/4/28 黄峻β受体阻滞剂能明显的改善慢性心衰的预后，但 教急性心衰是禁忌使用的，慢性心衰急性加重的患授:者，不要加用 β受体阻滞剂，等病情稳定后再使 用。 8.临床上患者有冠心病、心衰但心电图上QRS时间较长或有左和右束支阻滞，在应用B受体阻滞时感受到 困惑，是否可以应用,如何应用, [梁留峰] 09/4/24 黄峻冠心病可以使用β受体阻滞剂，有慢性心衰也是 教可以使用的，β受体阻滞剂对心脏传导系统的影授:响主要是房室交界区以上，对室内传导的影响很 小，原则上不是禁忌证，但使用的时候要慎用， 因为有室内传导阻滞的患者不能排除它有隐匿性 的窦房结或房室结方面的病变，这个时候要很慎 重，起始量要小，增加速度要慢。 1. β受体阻滞剂在治疗高血压中的地位,[刘雪松] 09/5/2 李勇相比30多年前, 特别在钙拮抗剂、酶抑制剂、 教ARB等药物出现后，β受体阻滞剂在高血压治疗授: 中的地位有所下降，但并不代表它就不能用来治 疗高血压。在某些情况尤其是在出现合并症的情 况下，β受体阻滞剂对于很多患者还是不可或缺 的。例如高血压合并糖尿病代谢综合征的时候， 我们用不用β受体阻滞剂,实际上,我们在对一 些高危患者出现合并症时做回顾性分析,常常要 求血压降得更低，这时进行联合治疗使用和没有 使用β受体阻滞剂对长期的心血管事件的保护作 用是不一样的。因此，我认为联合治疗时β受体 阻滞剂的地位并没有降低～我们不能像英国指南 那样将β受体阻滞剂放在第四线，它至少能用在 第二线，选择ARB时也可以联合β受体阻滞剂 一起使用，这样就能够得到更好地对心脏进行保 护。关于机制方面的研究显示，高血压合并代谢 综合征或者糖尿病时交感张力是显著增加的，只 靠其他方式去降压，交感神经没有顾及到，它的 保护性达不到最好。 2.β 对于一例急性心肌梗死病人，心率不快(60bpm)、血压偏低(110/65mmHg)，β受体阻滞剂和ACEI的应用应如何操作, [刘鹏] 09/5/16 李勇对于急性心肌梗死病人，在急性期的时候，病人 教心跳不快，血压又偏低，首先需要考虑心脏本身授:病变的严重程度。通常情况下血压低于 110收缩 压时，心率应该是反射性加快的。这样才能保证 心排血量，如果在这样情况下心跳也不快，我们 应该考虑，有没有单纯的冠心病如冠状动脉回旋 支或多支血管的病变，或者有没有右心梗塞合并 型的情况，是一个很复杂很严重的心脏病。如果 已经过了急性期，不只是从抢救心肌梗死这个角 度，应该考虑维持ACEI的使用。它的血压是 110/65，可以使用ACEI。可是60次心跳的时候， 如果使用ACEI顾虑会很多。在此情况生先考虑 ACEI，再考虑β受体阻滞剂。这样对血压的影响 会从100降到95，这时心跳不会进一步的减慢。 而直接用β受体阻滞剂，心率到50次左右，血 压也达到100左右，病人会感觉很不舒服。由于 心跳减慢，脉搏量稍微增加一些，病人心悸的感 觉很严重，不容易应用于治疗。从这个角度来说， 用ACEI小剂量或半剂量开始的时候更好一些。 在急性心梗急性期的时候这两种药都不用，一般 需要要在监护室观察三天到一个星期。一些数字 表明如果血压低于110mmHg的情况下，β受体 阻滞剂应用量过大会出现心源性休克，甚至导致 死亡。 β受体阻滞剂的一个禁忌证。 3. β受体阻滞剂在稳定性冠心病改善心绞痛症状不如硝酸酯类,扩张型心肌病，左室7.0，速尿每日60mg血压100/60mmHg，能加用ACEI或β受体阻滞剂, [刘如泉] 09/5/2 李勇(1)在稳定性冠心病改善心绞痛症状下，β受体 教阻滞剂要比硝酸酯类好。对于心跳慢的病人，硝 授:酸酯类效果更好。对于绝大多数心绞痛患者来说 使用β受体阻滞剂比用硝酸酯类效果更好一些， 至少是等同的。 (2)心室腔比较大，速尿用到了60mg，这时候 要用地高辛强心药，增加心脏的收缩力，使心排 血量增加，左心室舒张末的容积减少，心肌耗氧 也就会减少，做功的效率就大大提高，血压随之 升高，血压升高以后就有空间用β受体阻滞剂或 ACEI。若心率在80-100之间优先考虑β受体阻 滞剂。若这个时候心率变慢，ACEI的优势就凸 显出来了。这个病例的心室腔大，用β受体阻滞 剂或ACEI都是有益的。对于这类扩张心壁心肌 病，除了速尿以外，还要用地高辛之类的药物纠 正。若不用地高辛而仅仅减轻负荷，心室腔大恢 复不了正常。 4.β受体阻滞剂对糖尿病的影响如何,心脏病合并糖尿病该如何应用β阻滞剂, [徐桂华] 09/4/27 李勇β受体阻滞剂对糖尿病肯定是有影响的，尤其在 教使用较大剂量的时候。β受体阻滞剂用到授:200 -400mg，卡维地络用到100mg，比索络尔用 到10mg以下的时候肯定是有影响的。在半年以 内血糖水平和糖耐量都会有所增加。若单纯的糖尿病没有合并高血压或冠心病的情况下，使用β受体阻滞剂是非常不适合的。若在糖尿病合并冠心病的情况下，β受体阻滞剂的好处是非常显著的，超过了糖代谢紊乱所带来的危害。心脏病合并糖尿病的时候β受体阻滞剂效果是很肯定的，必须要用～用β1受体阻滞剂比较多，比如倍他乐克、比索络尔，在国外还有一个耐迪洛尔都很好。卡维地络用的剂量要稍微小一点，而且主张使用心得安。 1.1.2 排除角膜接触镜的禁忌证 学习目标 掌握裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容，能够使用裂隙灯显微镜进行常规眼部检查，排除角膜接触 镜的常见禁忌证。 第 2 楼 知识要求 一、裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容 裂隙灯显微镜检查应该使用不同的照明强度和放大倍率从外向内进行，观察眼睛各部分组织，排除角膜 接触镜禁忌证。 1.裂隙灯检查从外向内基本检查流程 眼睑?睑缘?睫毛?泪器?泪膜?结膜?结膜囊?角膜?角巩膜缘?前房?前房角?虹膜?瞳孔?后房 ?晶状体。 2.裂隙灯检查顺序 先检查右眼，后检查左眼，并检查结果。要求如下: (1)眼外观 1)面对被检查者，观察是否双眼突出，是否有一眼突出，如诊为突眼性甲状腺肿或眼眶肿瘤，则需慎戴角膜接触镜。 2)观察眼位，评估被检查者向前平视时，视线指向是否一致，如诊为斜视或眼球震颤，则需考虑其对戴 角膜接触镜的影响。 3)观察眼睑形态和瞬目情况，评估双睑在静态和动态时是否对称，瞬目时眼睑是否关闭完全，严重的眼 睑关闭不全极易导致软镜脱水，不宜戴角膜接触镜。如瞬目迟缓(少于12次/min)也易发生眼干和软镜脱水。 此外还应注意睑裂大小，睑裂过小可使戴镜发生困难。 (2)眼睑 观察眼睑、睑缘及睫毛有无异常。如果检查时发现异常，不宜戴角膜接触镜，因一方面会引起不适，另 一方面也有可能加重原有疾病，所以均应嘱戴镜者治愈后再配戴角膜接触镜。 (3)泪器泪液 观察泪点、泪液、泪阜有无异常。如有异常，不宜戴角膜接触镜。 (4)球结膜 正常球结膜应为无色透明，其下的腺样层呈淡灰色。通过裂隙灯显微镜观察球结膜有无发红、有无炎 症。 (5)睑结膜 翻转上下眼睑，观察睑结膜的色泽、透明度，注意其下的血管和睑板腺。 (6)角膜 观察角膜直径、弯曲度、表面光滑度，注意有无角膜水肿、混浊、新生血管、瘢痕等。 (7)前房和房水 观察前房有无异常，观察前房深浅、房角宽窄，注意有无房角粘连，房水有无混浊。 (8)虹膜和瞳孔 观察虹膜的色泽、纹理，注意是否有虹膜色素异常现象。 (9)晶状体 观察晶状体的位置、形态、各部分透明度，注意晶状体前囊有无色素等沉着物。 第 3 楼 二、角膜接触镜的主要禁异证 1.眼部禁忌证 (1)各种原因引起的泪液质量不良，干眼症(或泪液分泌不足)，急、慢性泪囊炎，睑缘炎和重度沙眼， 麦粒肿，炎性霰粒肿，上睑下垂、睑内翻、倒睫等。 (2)角膜、结膜的急、慢性炎症，结膜结石，急、慢性色素膜炎，角膜溃疡，重度角膜血管翳。 (3)巩膜炎，浅层巩膜炎，严重的晶状体及玻璃体混浊，急、慢性青光眼。 (4)弱视，视神经及视路疾病导致的矫正视力不良。 (5)眼外伤史等。 2.全身禁忌证 (1)急、慢性副鼻窦炎。 (2)过敏性鼻炎发病期。 (3)、严重的糖尿病。 (4)正在使用皮质类固醇、阿托品类等对角膜接触镜有影响的药物。 (5)类风湿性关节炎等胶原性疾病。 (6)精神病。 (7)高血压、肾病等全身病症。 (8)过敏体质，震颤麻痹。 (9)妊娠时出现内分泌紊乱。 (10)其他全身系统性严重疾病。 3.个体条件禁忌证 1)老年、年幼或因残疾不能操作镜片。 2)个人卫生不良，及不依从配戴规则等。 3)职业禁忌，如潜水等。 4)心理上对接触镜不接受。 4.环境条件禁忌证 生活环境有灰尘及烟雾等严重污染，工作环境有酸碱及挥发性化学物质等。 第 4 技能要求 一、操作准备 1.检查者洗净双手。 2.将室内光线调暗。 3.使被检查者取舒适坐姿(可适当升降操作台)。 4.被检查者先把下颌放在下颌托上，调整眼睛的高度，使其外眦部与额托架纵杆黑色刻度线平齐。 5.被检查者前额顶住托架的前额横挡，睁眼向前注视目标或注视检查者的前额。 6.分别调节双眼目镜的焦距，可将光线投照于调焦棒或被检查者额部进行调节。 7.调整目镜间距，使检查者可以用双眼同时观察。 第 5 楼 二、操作步骤 步骤1 调整焦面 调节移动手柄控制观察系统与被检眼间的距离，调整焦面以求得清晰的观察效果。可令被检查者闭眼， 在其眼睑皮肤上调整显微镜焦距，然后调暗投照光线，再嘱其睁开双眼进行观察，这样可以避免大量强光直 接照射被检眼。 步骤2 设置放大倍率 调节放大倍率调节钮控制观察图像的放大倍率(通常为6~40倍)。 步骤3 选择滤光镜 毛面滤光镜可提供弥散投照光线，扩大观察视野;黄色滤光镜则可用来观察荧光素染色结果。 步骤4 选择光 (1)调节投照光束的宽窄。 (2)选择投照角度。 (3)控制投照亮度。 (4)无赤光用于观察微小新生血管，钴蓝光用于观察荧光素染色的结果和硬质镜片的配适。 第 6 楼 步骤5 全面检查眼部 在检查过程中，通常用左手调节仪器手柄，右手撑开或翻开被检眼的眼睑。按照从外向内的基本检查流 程进行眼部全面检查。 步骤6 眼睑的检查法 (1)在裂隙灯下用弥散投照法观察眼睑、睑缘、睫毛和睑板是否正常。让被检查者向下看时，检查者用 拇指轻轻向上牵引上睑可显示出上睑缘;让被检查者向上看时，检查者用拇指轻轻向下牵引下睑就可显示出 下睑缘。 (2)观察睑裂大小，皮肤松紧度，有无上睑下垂，有无水肿、潮红、溃疡、肿物、增生、变色、色素 痣、干燥等。 (3)观察有无睑缘充血、水肿、肥厚、缺损、畸形、内翻、外翻、皮肤松弛，睑缘处有无分泌物，睑缘 处有无裂伤、肿物等。 (4)观察是否秃睫和倒睫。 步骤7 观察眼位 观察眼位有无偏斜，嘱被检查者水平方向左右转动眼位，然后向右上、右下、左上、左下转动眼位，观 察在运动过程中眼位有无明显偏斜。 步骤8 泪器的检查 (1)泪膜的检查 用直接投照法观察泪膜是否完整，泪膜中有无杂质，泪膜的厚度及半月形泪线的高度，观察瞬目后泪膜 破裂时间。 (2)泪道的检查 在检查睑缘时可看到内眦部有一个小眼儿，这个小眼儿叫做泪小点，注意此处有无外翻、内转、闭塞、 分泌物等;压迫泪囊部的皮肤，看有无脓汁溢出，如有则是配戴角膜接触镜的绝对禁忌证。 第 7 步骤9 结膜的检查(见图1-17，彩图1) (1)主要通过直接投照法进行检查。结膜的检查顺序为下睑结膜和下穹窿部结膜、上睑结膜、上穹窿部结膜、球结膜和半月皱壁。 (2)检查下睑及下穹窿结膜时，用手指将下睑向下牵引，同时嘱被检查者尽量向上看，即可暴露下睑结 膜。如同时手指向眼球稍加压力即可暴露下穹窿部结膜。翻转上睑结膜时嘱被检查者向下看，检查者用一手 的食指放在上睑眉下凹处，拇指放在上睑缘中央，两个手指夹住此处的眼睑皮肤，将眼睑向前向下牵引，同 时食指轻轻下压，拇指将眼睑皮肤向上捻转，上睑即被翻开。如此时进一步向上牵引上睑并用拇指将翻转的 上睑缘固定在眼眶上缘，让被检查者尽量向下看，同时用另一手的拇指由下睑外面中央部睑缘下面轻轻向上 后推眼球，上穹窿部的结膜即可完全暴露。 (3)检查球结膜比较容易，用一手的拇指和食指在上下睑缘处稍向上及下方分开睑裂，让被检查者向各 方向转动眼球即可暴露各部分球结膜。如让其充分向颞侧看时，内部的半月皱壁和泪阜即可全部看到。 (4)检查睑结膜时，要注意结膜有无光泽，血管是否清晰、是否充血，有无结石、滤泡、乳头增生、瘢 痕、梗塞，注意异物常停留于上睑板下沟处。 (5)检查球结膜主要应注意查看结膜有无充血出血、贫血、色素增生，表面有 无异物、干燥、睑裂斑、 翼状胬肉、淋巴液蓄积。球结膜的充血常有两种，深层者为睫状充血或称角膜周边充血，浅层者为结膜充血 或称结膜周边充血。病变较重时常为混合充血(即结膜充血与睫状充血同时存在，见彩图2)。 第 8 楼 步骤10 角膜的检查 (1)角膜的一般检查 首先观察角膜的直径，垂直径约为10 mm，水平径约为11 mm。其次观察角膜弯曲度，如果发现角膜弯曲 度较大时，可嘱被检查者向下看，若角膜顶点将下睑中央部稍微顶起，并发现角膜变薄，即怀疑其有圆锥角 膜时，应嘱戴镜者做进一步检查(如角膜地形图等)以确诊。同时也应注意角膜是否呈球形、扁平形，角膜有 无薄翳、云翳、斑翳、白斑等。 (2)角膜染色法 最简单的方法是用润眼液或抗生素滴眼液将消毒的荧光素染色试纸尖端湿润，然后将试纸触及结膜囊， 令被检查者闭眼转动眼球后再睁眼，在裂隙灯显微镜下观察角膜是否被荧光素所染色，记录其染色的部位、 形态、深浅、面积等(见彩图3)。 第 9 楼 步骤11 记录观察结果 要将观察结果详细、规范地记录在被检查者的病历中，例如“裂隙灯眼前节检查正常”。有异常时需详 细记录异常情况，如“裂隙灯检查双眼上睑结膜轻度充血(，)、乳头增生(，)、滤泡(，)，余未见异常”。 三、注意事项 1.应本着从外向内、从右向左的原则全面检查眼睛各处，根据观察部位和观察目的，调整光线宽窄、光 线强度及放大倍率，必要时加覆滤光片进行观察。 2.应对戴镜者眼部进行全面检查，尽量不要遗漏。 3.角膜接触镜验配前检查、验配后复查时均需通过裂隙灯显微镜对眼睛进行全面检查。注意检查时一定 要拉开上睑观察上方球结膜，并翻转上下睑观察睑结膜。