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腹腔镜手术器械.doc 第一章 腹腔镜手术的设备和器械 任何一种外科手术的发展都与手术器械、设备的发展分不开，腹腔镜妇科的发展更是如此，没有腹腔镜设备、仪器的完善，就没有腹腔镜妇科手术发展与普及。 一节 腹腔镜的设备 第 一、气腹形成系统 为了膨胀闭合的腹腔，建立气腹既有利于观察，还使腹腔内器官可以活动。气腹好坏是进行腹腔镜手术的关键。由气腹机、二氧化碳钢瓶、气体输出连接管道组成。 1.气体:目前的气腹机一般采用二氧化碳气体。二氧化碳在血液和组织中的溶解度是氧气的10倍，在腹膜的扩散没有任何形成气栓的危险，并且是正常新陈代谢的产物，很容易经肺泡排出，价格又便宜，这些特点使它成为几乎无危险的气体。 2.气腹机:气腹机是将二氧化碳注入腹腔的仪器。内窥镜手术需要有恒定的气腹条件才能顺利进行，全电脑控制的二氧化碳气腹机对镜下手术时气腹的产生和维持起了保障作用。在气腹机的控制版面上有4种比较参数的显示:静止的腹腔内压力、实际的注气压力、每分钟气体流量、二氧化碳总消耗量。通过这些数字可以监测腹腔内的正确注气:要证实气体确实是充入腹腔内，并控制气体注入的速度，使腹腔内压力维持在需要的、安全的范围内。一般病例腹腔内压力维持稳定在1.6~1.8 kPa为宜。随着手术时间的延长，部分气体会被吸收掉或者由器械的装配处、腹壁的切口处泄露，因此需要有高流量的气体马上补充进去。充气速度太慢，腹内压力降低，肠管遮盖术野，充气太快，腹内压力太高，会造成病人生命危险。所以，二氧化碳入气量的调节和控制，是手术成败及病人安全的保证。 腹腔镜手术时所用气腹机每分钟最大充其量应该能够在1~15L范围内自动调节，当腹内压力达到或超过预先设计的压力时，安全警报装置会报警并自动减压。进入腹腔前均有气体过滤装置。新型气腹机还可对使用的二氧化碳气体进行加温，并设有自动排烟和保持术野清晰功能，以提高手术的安全性。 二、摄像成像系统 1984年作为一个配件，摄像机变成了真正的外科设备。一般手术医生不熟悉摄像技术。然而，摄像机和光源的选择，连同对电视观察系统基本原理的了解，决定着手术期间的观察质量，也就同时决定了手术质量。 整个摄像系统包括五个部分:腹腔镜、冷光源、摄像机、监视器和光缆。 1.腹腔镜:应用于腹腔镜手术的内窥镜要产生明亮清晰的图像并不失真。妇科腹腔镜使用的是硬管型内窥镜，为柱状成像系统，其视角宽阔，图像明亮清晰，分辨率高，图像质量明显优于凹凸透镜。 用于诊断和手术腹腔镜有各种不同的尺寸和广角镜头。镜体长度30cm，直 ?~90?。径1~12mm不等，镜面视角(内镜轴方向与视野角中分线所成角度)0一般有0?、30?、45?、70?。临床上最常用直径10mm，视角0?或30?的腹腔镜。选择视角很重要，一般认为0?镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30?镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30?或50?角镜更有效。 由于技术的不断改进，微型化腹腔镜已经问世。直径小的腹腔镜对患者损伤也小，但手术视野小，手术有时不方便。现已有直径仅2mm的腹腔镜，可以通过脐与耻骨联合中间的Verees针头插入，并且影像光度也非常好，此外，还可配备直径2mm的抓钳、剪刀等微型器械，进行多种妇科腹腔镜手术。但现广泛应用于妇科腹腔镜手术的仍是直径10mm的腹腔镜。 2.冷光源:可为腹腔镜手术视野提供照明。纤维光束技术的出现促进了内窥镜技术的发展，借助于氙光源或卤素光源可以提供100~300W的高强度光源，来自这些灯泡的热量通过红外线光谱的滤过作用而大大减小，光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被消耗掉，，称为“冷光源”。常用冷光源有卤素灯、金属卤素灯及氙灯。其中氙灯因其色温接近自然光，灯泡的寿命长，更适用于内镜照明。常用300W氙灯，备有手动及自动调光方式，保持最佳照明，同时为提高手术的安全性，手术所用光源系统必须配备备用灯泡，以便当主灯熄灭时，自动转换到备用灯泡处，以便完成必要操作，防止手术意外发生。目前大多数的摄像机利用自动白平衡(2100~10000K)来和补充冷光源的不同色温，使不同的光源可以得到相同的影像效果。 3.摄像机:摄像机是外科医生的眼睛，因此，应该配置最好的摄像设备。 CCD(电荷耦合器)芯片的发明，解决了摄像机微型化问题，将摄像机接口连接到腹腔镜目镜端，并和监视器相连后，可以将腹腔内的图像清晰地呈现在屏幕上，这对于进行腹腔镜手术尤为重要，同时可以讲手术过程下来，供以后复习研修。 常用的视频系统包括光学转换器、CCD摄像机、彩色监视器以及图像记录系统。早期内窥镜摄像机由单极或三极电视显像管组成，单极管摄像机传送到彩色监视器上的图像彩色清晰度不理想，三极管摄像机是经棱镜再由三个不同的电子管处理后将图像颜色分为三种主要颜色，即红、黄、蓝三元色。这种摄像机的彩 色清晰度很好，但装备体积大。在20世纪80年代后，内窥镜摄像技术发展很快，目前的摄像机体积小、重量轻，且分辨率高，色彩逼真，而数字化摄像机的图像清晰度又有了很大的提高。 目前市场供应的主要有单晶片CCD、三晶片CCD摄像系统。单晶片CCD约有38000~410 000个光敏元件组成，能达到300~450线(摄像机的清晰度由显示屏水平线的数量示)的分辨率，而三晶片CCD可达750线分辨率。故三晶片CCD摄像机图像质量明显优于单晶片摄像机，但三晶片摄像机售价也相对较高。为适应现代外科无菌手术需求，摄像头可高温高压灭菌，更可扩展为电子腹腔镜及三维立体腹腔镜。 4.监视器:在观察系统中，监视器是一个重要的组成部分。腹腔镜手术所用监视器宜采用彩色监视器，对图像质量影响很小，能达到450~700线的分辨率。应按摄像系统的分辨率选择监视器，但关键是能够再现所用摄像机的质量，监视器的水平线的数量至少必须与摄像机提供线的数量相等，最好是大于摄像系统的分辨率。监视器的大小一般为14~24英寸即可满足手术要求，并还取决于手术者的习惯。一般认为一架44cm(18英寸)对角线的监视器可做高质量手术。选配的监视器通常要有至少两种形式接收输入:即复合的(NTSC)、Y/C和RGB信号，使用RGB和Y/C系统时，监视器上的图像比只用复合信号的监视器所产生的图像要清晰。目前已经问世的图像处理系统，可以处理手术图像，对图像进行采集、储存、编辑、数据管理以及储存等。 5.光缆:又称为导光束，用于连接腹腔镜和冷光源。一般用光导纤维导光束。每根光导纤维直径10~25μm，每条光缆含有多达10万根光导纤维。常用光缆光导束直径有1.6mm、2.5mm、3.5mm、4.5mm等多种规格，选择光缆时应选择光导纤维束的直径略大于腹腔镜镜头。由于光导纤维纤细，使用过程中容易折断，故在使用时避免对折，以免损坏光导纤维，影响光线的输送。 三、动力系统 1.高频电流发生器:是腹腔镜用于切开、凝固止血常用仪器。可以提供以高频电流的形式的能量。一般低频电流引起肌肉、神经刺激，高频电流不刺激肌肉、神经，不会引起心室纤颤，但可使组织升温，炭化、汽化产生凝固、切开。这种电流通常达数百赫兹。电流集中通过组织产生焦耳热，其热量使细胞水分蒸发，随着水分蒸发，组织阻抗进一步加大，产生热量增多，引起组织蛋白变性、干燥，产生凝固效应，温度进一步升高组织产生炭化，引起弧光放电使组织汽化，产生切开效果。 高频电流发生器有单极高频电流发生器、双极电流发生器以及单、双极混合 一体的高频电流发生器三种。并可以根据手术选择不同的电切、电凝或混合电切、电凝。 (1)单极凝固切开:通过电极集中电流产生热量，患者极板部分因接触面积较大引起电流分散，不会产生热量。 (2)双极电凝:电流通过器械本身发生回路，无需极板。 切开为连续正弦波产生足够热量，使组织温度超过100?，引起组织炭化、汽化，结果为组织切开。凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在90?左右，故主要作用为凝固。混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形或凝固成分占主导地位波形。新型智能高频电刀可以根据组织阻抗变化能自行调节输出功率，使切开更迅速及无炭化凝固。 值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。 使用单极器械时，医生必须注意以下5个指标:?功率:电极越细，达到理想作用需要的功率水平越低，组织越导电，需要的功率水平越低。在手术中，如果电源发生器的设置没有任何改变，没有增加功率设置，而电切或电凝作用减弱的话，电流就有故障需要检修(尤其是负压版)。?电极的形式:电极越细，电切越强，电极越宽，电凝作用越好。例如一次性弯剪刀，使用弯剪刀侧面时是将其电效应与机械性切割或剥离共同使用。?应用电流的时限:电流作用的时间越长，组织的作用越强，电切或电凝作用时间长，周边组织的损伤越大、?组织的性能:不同的组织的电效应不同。例如在电切皮肤或肌肉等水分少的组织时，导电性能好，电切作用比在脂肪组织(低导电组织)中更有效。?应用能源的方法:电切时应先使电切的组织紧张、激活电流后再接触组织。电凝止血时相反，应先松解组织，接触组织再激活电流。 使用双极时，如果没有发生意外，周围组织烧伤的表现即刻就会显现出来。双极钳的两叶在活动端必须很好地彼此绝缘。在组织上闭合钳叶也就闭合了电路。如果闭合钳叶时两叶间没有任何组织，踩踏板通电即造成短路，使钳叶过热。需要注意以下几个因素:?电极的大小:电极越细电凝越精确、周围组织损伤越少、要求的功率水平越低。相反，宽头造成较大组织损伤，仅用于电凝较大静脉。?应该注意，钳子周围1mm范围内组织温度有较大的升高。?功率:功率水平越高，两叶间的阻抗越大，功率太高产生电弧和焦碳，增加了周围灼伤的危险，导 致组织粘连在钳子上。?应用电流的时间。?电流时间的长短:时限太短，将产生不充分的凝固，时间太长使组织粘在钳子上，增加周围损伤的危险。因此，许多电源发生器配备自动切断或功率自动下调系统。应用双极电凝技术必须严格，电凝后，医师必须做部分的、谨慎的电切，直到看到电凝不充分的粉红色组织。再次电切时，必须再用双极钳电凝一次。?组织变化:双极电凝在钳子两叶之间的组织产生大量热量，某些组织(例如静脉)很容易爆开，产生与希望作用相反的结果。在此情况下，需用低功率水平的电凝，钳叶间钳夹相对多的组织。 2.激光:激光是将光能转化为热能产生组织细胞脱水、炭化、汽化而达到组织凝固、切开。目前应用激光有CO2激光、半导体激光、氩激光、Nd-YAG激光及钬激光，医生应根据手术需要选择。 3.内凝固器:是一种电流非直接作用于人体，而是通过加热器械产生热量后作用于组织，使组织细胞破坏产生蛋白变性而达到凝固作用。临床实践证明，腹腔镜手术时应用内凝器较单极或双极电凝安全，特制的内凝器是由不用电的脚踏空气开关来接通和关闭，手术所需热凝固温度可预先选择在90~120?范围，内凝器可调控总温度范围为20~160?，并且内凝时间也可预先设定，并与一声响信号配合手术者，只要监听声响，便可得知内凝温度和时间。用于腹腔镜手术操作的内凝器一旦加热被阻断，就会立即冷却，不会发生渗透性热灼伤。因此，内凝器装置是腹腔镜手术切割和止血比较理想的装置。 4.超声凝固切开装置:也称超声刀，是90年代开发的一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械。 (1)超声刀主要由发生器(generator)、能量转换器(transducer)和手控器械(hand irIStnanent)三大部分组成;其中发生器产生高频电流，能量转换器将电流转换成超声振动并传送到手控器械，手控器械与组织接触摩擦，产生凝固与切割作用。能量转换器是超声刀的心脏部件，它将高频电流转换成高频的机械振动。经过内在结构的放大作用，刀头的最大振动幅度可达200Um。超声刀使用23(5kHz的频率，刀头的最大振幅约为200Um。发生器的能量输出，超声刀设10级(10,,100,，间隔10,)。用于凝固可选择较低能量输出，用于切割则需要选择高能量输出。超声刀头高速的机械振动产生组织摩擦热，组织升温达80,100度，使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白多糖及胶原质纤维变性形成胶样物质或凝结物封闭血管，从而起凝固作用。其切割作用可能由于以下两种机制:?刀叶的高频振动对组织产生切割作用，这种切割作用在含蛋白质密度高的组织，如筋膜、皮肤及肌肉的切割中起主要作用;?第2种机制推测是由于刀叶振动产生低压带，局部低压使细胞内的水分在37度状态下汽化，产生与电手术及激光切割同样的细胞爆裂作用。这种切割机制认为是在含蛋白质低的组织，如肝实质及脂肪 组织的切割中起主要作用。但超声切割与电切割及激光切割的根本不同点是冷切割，切割时无烟雾产生，不仅手术野清晰而且无炭化颗粒腹腔播散。其切割速度理论上与超声刀的功率、组织张力和能量密度成正比。一般来讲，切割速度较慢时凝固作用较好，而切割速度较快时凝固可能不全，特别是血管直径较大时。 (2)超声刀的构造与功能:器械的手柄部位有能量转换器，连有不锈钢操作杆，外鞘是高分子聚合材料的。超声刀有以下几种手术器械:?超声剪刀的一叶固定，具有振动功能;另一叶可活动，用于固定组织，无振动功能。通过挤压手柄，超声剪刀钳夹的组织与振动叶接触产生摩擦，组织温度升高;若继续施压于手柄，组织最终被切断产生切割作用。提高输出功率或加大对手柄的握持力，可提高切割速度，但凝固作用就会下降。?分离钩的内侧较锐利，而外侧较平钝，所以可以用内侧进行切割，外侧进行凝固。分离钩在工作时，必须用另一把器械使组织保持张力，或在组织背后提供支持。每种器械的最佳频率不尽相同。低频超声较适合于超声剪刀。超声刀使用23(5kHz频率，从刀头的远端到近端振幅仅仅减少10,，这样整个刀头都能用于切割或凝固，从而实现快速切割(图2—1一19);若使用55(5kHz频率，从刀头远端到近端振幅会减少50%。scmosurg的刀头可经高温高压或浸泡消毒后反复使用。 (3)超声刀的优缺点:作为一种新的能源开发应用于腹腔镜手术，超声刀具有以下优点:超声刀兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械;超声刀凝固工作温度80度,10度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰;超声刀穿透深度可控制。工作时间较短的情况下，超声刀的穿透深度明显比电手术小，当作用时间延长时，其穿透深度与电手术相当;超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，当超声刀工作时间延长时，向作用点外的热播散范围在增加，但一般最多在0(2mm以内;明显小于电手术;后者的热播散范围可达1，6mm。超声刀的特点使它在重要结构旁操作增加了安全性;超声刀工作温度低于100?与内凝固一样术后粘连少，这是由于这两种操作，避免了高温组织破坏引起的巨噬细胞渗出和由此引起的术后粘连;超声刀的工作工作与内凝相同无电流通过人体。因此不会发生电手术有关的意外损伤。超声刀能与电手术兼容。当踩下高频电烧的脚踏开关，超声刀发生器的输出即被切断，而转为高频凝固，这对在手术中难以夹持止血非常方便。超声刀的缺点是价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷为其缺点。 (4)超声刀临床应用:应用超声刀的临床报道不多。Kanehira报道，应用Olympus超声刀于活体动物，试验表明超声刀能成功地用于3mm直径的动脉的凝固与切割。并成功地应用在一例脾脏切除术。对胃动静脉凝固切割，所需时间为10,30s，凝固所用能量输出为,70%，，切割时能量输出为100%;未用止血夹 和电凝，并未发生术后出血。 四、冲洗-吸引系统 冲洗及吸引系统是腹腔镜手术的必要部分。冲洗液起到以下作用:?观察;?水中切除;?保护组织;?止血(45?);?预防粘连;?组织修复。冲洗抽吸器的标准必须满足以下要求:?高注入压，大约1bar;?高抽吸压(0(4至0(6bar)?可选择热度;?可暂停。 抽吸利用导管效应，故应有多种抽吸管，有时需要滤过器，以便在肠间抽吸时使用，如抽吸血凝块则不需要。注水管的外径应能够承受压力增加或下降(压力枪作用)。抽吸管的外径恒定或可以增加，但是不会缩小。 五、各种手术器械 腹腔镜器械多种多样。医生根据需要选择器械时，常常必须从多个商家中挑选。因为没有一家公司能提供一切所需要的器械。腹腔镜器械主要有5cm、10cm两种。分为反复使用及一次性使用，下面简单介绍一下常用器械。 1(气腹针是建立气腹必备手术器械，针芯的前端圆钝、中空、有侧孔，可以通过针芯注水、注气和抽吸，以确定气腹针是否已进入腹腔。因其尾端有弹簧，进行穿刺时，若遇到阻力,针芯回缩针鞘内，进行主要靠针鞘尖端锋利斜面刺破腹壁，一旦进入腹腔，针芯弹出推开针尖周围的腹腔内组织，防止误伤脏器。 2(套管针 是腹腔镜及器械进入腹腔的通道。目前主要有两种:一种为圆锥型，因其圆钝穿刺时不易损伤腹壁血管，但穿刺时较费力;另一种为多刃型(金字塔形)，穿刺力小，有切割作用，但会损伤肌肉和腹壁血管。外套管有平滑型及螺旋型，前者易穿刺，后者易固定位置。手持部分为绝缘材料，尽可能保证安全。管体为钛合金材料，重量轻，自封瓣膜阀门能有效充气且防止漏气。套管针必须能够完全拆除，易于清洗。型号由所用器械的直径决定，最简单的解决方法是针对所有的器械用最大号的套管针，配备缩减系统(缩径器)可使用所有型号的器械。因此需要选择10,12mm的套管针。然而，这种增加直径的方法也增加了套管穿刺口的径线和损伤。套管穿刺口的创伤越小，术后伤口越美观，更能反映腹腔镜手术的优越性。Kadar报道用10mm套管针发生肠疝的几率为0(23,，所以选择套管针的大小若能根据器械和所要取出标本大小来决定，实为上策。 3(操作器械医生手持的器械(又称前端器械)必须满足必要的标准，状态优良、可靠、精确、易于清洗、不污染环境。各种器械作用不同，包括钳夹、分离、切开、缝合、剪除、结扎、止血等。 (1)双极钳:双极电凝止血安全有效。目前主要有两种:一种为单纯电凝止 血(图18—2—2)，可拆卸清洗消毒，部件可更换减少费用。另一种双极钳(图18—2—3)可分离和钳夹组织，同时又可做双极电凝钳使用，减少更换器械的繁琐。 (2)腹腔镜剪刀:剪刀最易淬火受损。大多数剪刀能够与单极电流连接，电凝会使剪刀上升到非常高的温度，结果使非常锋利的剪刀变钝。现在用的剪刀有几种不同形状。?直剪:双叶均可活动。用于剥离非常有效。然而，有一页固定的直钳更便于进行细微的剥离，尤其当剥离的结构易损伤时。?弯剪:剪叶的弯度可接触90度角的组织，克服了腹腔镜单视角的缺点。?钩状剪:这是一类适合剪断缝线和连接蒂的剪刀，不适于剥离。 (3)手术钳:按其功能可分为分离钳，抓钳。为适应手术需要，目前手术钳多为可分拆卸，分割式(图18—2,4)。目的为便于清洗消毒，及各部分单独更换，减少使用费用。多数手术钳钳叶可360度旋转，便于术中定位。如图所示，其工作原理为推杆式而非交叉式，故无关节外露，减少外露部分刮伤组织。 钳子是用来钳夹、提举、剥离，有时也可用于组织止血。大多数是无损伤的，然而下面几种钳子应该引起注意。?平直钳:起源于显微外科，只有很小的损伤，但是不能很好的抓住组织，最适合于剥离。?抓钳:是特为妇科腹腔镜手术设计的无损伤钳，能又好又稳的抓住组织。避免多次钳夹的损伤。?卵圆钳:特为蠕动的肠管设计，可以在所有手术中应用。?活检钳:已经逐渐被其他类型钳子代替。?抓取钳:有创伤的5mm或10mm钳。特为取出切除组织设计。?夹钳:可以是一次性的或可重复使用的。钳夹部分多数由钛制成，但是也有可吸收夹钳。选择夹钳的型号依赖于组织的厚度。为了决定这一厚度，可以通过戳卡放入内镜测量仪。?分离钳:可从组织内将血管完整剥离出来。?机械缝合钳:有一个旋转的手枪式手柄。 (4)持针器:类似于传统的持针器，有不同外径和直或弯的活动头，通过被动关闭系统、弹簧控制或齿轮运做挟持缝合针。新近发明的持针器有手柄，手动操作，易于开关。 (5)其他:除上述器械外，还有满足不同需要的活检钳、牵开器、举宫器、穿刺吸引针、钛夹钳、切割吻合器、组织粉碎器、标本收集袋，结扎和缝合器械等。 (6)多用途器械:Manhes发明的三用器械，即可灌流和抽吸，也可对组织切割、止血。 尽管为内镜外科医师设计的外科设备与日俱增，但一位有经验的外科医生通常只用几件器械。90%的妇科内镜医生能够仅用5件器械做手术，即:弯剪，两把抓钳、一个单极电钩和一个冲洗-吸引管。 第二节 腹腔镜手术器械的保养，清洗及手术配合 一、腹腔镜手术器械的保养 设备、器械的良好保养，不但有利于延长设备与器械的使用寿命，而且也能使其工作正常。尤其是腹腔镜等手术系统的设备器械，是由电子、光学和机械等高新技术相集合的产品，若要保持原有的精确、精密及精致的性能，更需要操作者和保养者无论在使用前或使用后都应十分重视。因此，腹腔镜设备应由专人负责保管、保养。 1(光学镜片类 应用脱脂棉蘸上乙醇(酒精)与乙醚混合液轻拭。切忌用硬质布料揩拭，更不能用手指触摸、擦拭或用水冲洗。 2.导光电缆 应用柔软、吸水的干布擦干净，盘旋角度应大于120度，不 可折叠存放。 3(电子设备类 必须按照设备说明书中所列要求进行维护及保养。 4(金属制品类 腹腔镜手术器械的金属制品均为微型精密产品，清洗、消毒及使用时，均应格外小心，禁止叠放、碰撞、摩擦或用暴力擦拭、拆卸器械。清洗完毕后，应加润滑剂保护，并定期检查。 二、腹腔镜手术器械的清洗 使用过的器械应立即放入清水中浸泡，手术完毕后充分拆卸器械，用清水洗去污物，对于中空器械应用专用刷子清洗内部，擦干，有条件者应吹干，金属部分涂抹医用石蜡油，对光学部分接口用70,酒精棉棒擦净。器械应放在专用器械柜内，平行摆放，禁止互相叠放，更不应将器械掉在地上使器械弯曲损坏。 三、腹腔镜手术器械的消毒 腹腔镜器械的消毒首选高压蒸气灭菌，通过此法可消灭所有的微生物和芽胞。但目前因大多数医院的腹腔镜器械不是都具备可高压消毒的性能，因此不能进行高压消毒。只有特殊标志“autoclavable 134”’者才允许放入高压蒸气消毒锅内。 所谓高标准消毒法的要求是消灭所有的，包括HIV及乙型肝炎病毒在内的微生物，仅允许留有部分少量的芽胞。现有大量资料证明，腹腔镜器械经高标准消毒法已能达到要求。但灭菌时应将器械放于专用器械盒内，防止重压及碰撞。目前，采用最多的是甲醛(福尔马林)熏蒸法及戊二醛溶液浸泡法，具体方法应参照各种消毒方法提供的使用说明。 1(甲醛蒸气消毒 腹腔镜器械于手术前置甲醛蒸气消毒柜(10,的甲醛蒸气)消毒。甲醛蒸气消毒需维持6h(一般消毒)或12h(特殊消毒和灭菌)。柜内还放置30ml氨水，甲醛消毒完毕后氨水装置自动开启，挥发的氨气中和甲醛1h。 注意:腹腔镜及手术器械取出后，常见其表面细小颗粒状态结晶物，需用生理盐水彻底冲净，否则结晶物沉积会影响器械开关的灵活性，若结晶物随手术器械进入腹腔，可能造成医源性腹膜粘连。 2(液体消毒剂浸泡消毒采用2,戊二醛消毒液浸泡法，30min可达到一般消毒效果。若有特殊消毒要求，则必须浸泡1h;但若需达到灭菌要求，则2 9，6戊二醛消毒液必须浸泡10h。 腹腔镜及附件如气腹穿刺针、套筒和穿刺器、拆卸式手术钳等均需完全拆开清洗消毒后，熏蒸灭菌或浸泡消毒灭菌。导线、光缆可用甲醛蒸气消毒，但为了不损伤导线及对于连台手术，可用一次性无菌塑料套或用经高压蒸气消毒的无菌布套，套于其外以保证导线的无菌状态。 四、腹腔镜手术的配合 手术组人员不仅是手术医师，还包括麻醉医师、器械护士、巡回护士，手术组的所有人员都要熟悉腹腔镜手术的全过程。只有依靠大家的通力合作，才能顺利完成每一台手术。 巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜管理技师德尔情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备的良好工作状态。在开启摄像系统时首先要做黑白平衡，因每个摄像头对颜色的敏感度都有所不同，灯泡在使用中亮度会衰减，为使颜色更逼真，每次手术前都需要做白平衡，以调节系统的色彩平衡。具体操作:打开主机、光源，接好光学试管(镜子)，取白纱布一块，正对光学试管(物镜端)约2cm，按下白平衡键直至指示灯亮，待其熄灭后主机已自动调节完毕。巡回护士还要及时调节和操作二氧化碳注气装置、电凝器、冲洗和吸引装置，要确保冲洗和吸引装置始终功能正常，以应急需之用。 器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术器械的性能和使用，了解腹腔镜手术的步骤和传统经腹手术的区别。密切配合手术医师，预先准备好每一步骤要用的器械，及时递到手术台上。另外还要准备好器械偶尔失灵或被污染时的备用器械。 麻醉医师术中除了严密观察病人的心肺功能，还要特别注意病人血气状态的改变。腹腔镜手术有其特殊性手术中头低臀高位，充入气体后病人腹内压力增加，横膈上移，所用的二氧化碳气体可经腹膜吸收，等等一系列因素都有可能引起高碳酸血症。静脉全麻时，麻醉师与手术医师要多沟通，了解手术进展的情况，在手术将结束之前停用中枢镇静药，病人术后即时苏醒，才能安全地转送回病房。 作为手术助手，首先用消毒剂消毒腹部，并用消毒剂消毒阴道，放置子宫操纵器。不孕症病人还要插入输卵管通液管。手术中最关键的是要扶好镜，一定要紧跟手术步骤，将内窥镜的物镜对准手术野，始终把手术部位显示在监视器中央。另外还要根据手术需要摆动子宫操纵器，以配合手术野的暴露。在不孕患者需要做输卵管通液检查时，帮助推入药液。 腹腔镜手术队伍的组建很重要。整个手术组人员要经过理论培训，手术配合的培训，了解每种手术的具体步骤，每种手术使用的手术器械，器械的性能、用法，再经过一定时间的手术实践才能建立起一支训练有素的队伍。在一段时间内手术组人员应当相对固定，不可频繁更换，但也要注意逐渐扩大手术队伍。 第三节 手术室的布置 腹腔镜手术已发展十几年，手术室的布置，手术组的位置，仪器的安放应适应于内窥镜检查和手术。监视器应放在手术者及助手易于观察位置，其他仪器包括摄像系统、光源、气腹机及高频电烧装置应顺序安放便于各种连线安装且不影响手术操作，所有手控器械应集中放置在一起，并易随时取得，这是保证腹腔镜手术高效和成功的先决条件。 手术室 腹腔镜手术的设备占据空间大，手术期间需要更多的医护配合，故手术室应该宽敞，装备良好，光线充足。 手术台 腹腔镜手术野比一般术野高，气腹使腹壁抬高大约15cm。一般操作器械的长度为33cm，操作时一半以上长度在腹壁外，于是手术野比以前又抬高了30cm，结果意味着手术台必须降低相应的高度。当进行盆腔手术时，头低臀高位使手术野有所抬高，手术台的高度又将降低。因此，腹腔镜手术台需要比传统手术台降低大约20cm。如果缺少这样的手术台，术者可以站在一个脚凳上，对术者来说脚凳必须足够大，所有的仪器脚踏开关也必须放在这个脚凳上。 在腹腔镜操作中，设备经常随着手术台的活动而移动。因此，这些设备必须易于移动，最适宜的解决方法是电子控制。 阴部手术患者需取双腿半屈位，故需有一对可活动的腿架。半屈体位形成的会阴三角形区域，盆腔器官可在盆腔所有的平面活动，最有利于腹腔镜下子宫切除术。 患者体位 理想的体位是平卧，两腿伸展，宫腔镜、腹腔镜联合手术取截石位。患者一只手臂贴靠在身体侧方，另一只手臂伸出维持静脉通路。应高度重视保护患者的手臂，避免臂丛损伤的危险性。当需要头低臀高位时，在患者的肩部放置肩托。 手术成员的站位 术者的位置依赖于手术类型和术者的习惯，但基本原则保持不变。为了清楚起见，以盆腔手术为例说明如下。 现代腹腔镜手术(少数几种除外)要求运用所有的手合作。为了适应长时间操作的需要,术者必须保持脊柱伸直，肘部尽可能紧贴身体的体位。视线与所进行操作的轴线应在一条直线上，而且应位于其双手之间。由于腹腔镜手术是通过监 视器屏幕观察、操作的。因此屏幕也应该依据这一规则安放。妇科手术术者多取站在患者的左侧，与常规开腹一致。大多数妇科医生用左手操作，右手扶持摄像机。随着腹腔镜技术的提高，许多常规随之会相应改变。目前提倡双手操作，要求动作熟练、协调。 如果手术需要两位手术医师，安置一个显示屏就足够了。它的定位依赖于术者的位置: ?术者和助手面对面站立，显示屏放在患者两腿之间。 ?术者站在左侧，助手站在患者两腿之问，显示屏紧挨患者右肩。 ?术者位于右侧，助手站在患者两腿之间，显示屏紧挨患者左肩。 ?术者和一助站左侧，显示屏放右侧。 ?三位医师同时手术，需要有两个显示屏，术者的显示屏安置在患者的右脚边，第一助手的显示屏安置在患者的左脚边，第二助手坐在患者两腿之间，同时观看左、右两个显示屏，操作举宫器，调节子宫位置。 为避免观看显示屏的视觉疲劳，要求显示屏安放在显示屏对角线长度的1(6,6倍距离之间。但这种方式只利于术者，不利于助手。第一助手位于术者对面，掌握镜头,用右手把持器械操作，他的视觉舒适与术者同等重要。如果手术室只有一台显示屏，助手将尽量后移以提高他的舒适度。在这种情况下，如果未注意保护患者的手臂，就有发生臂丛损伤的高度危险。如果还需要护士，可站在右边足侧，旁边放置器械台(如图所示)。亦有习惯器械台和护士位于术者左后方者。 台车 大多数腹腔镜台车安装有气腹机、光源、显像系统和冲洗,抽吸系统。最理想的是设备安装在活动性台车上，以便灵摆放。各种设备须有序排列。监视屏安装在顶端(在有条件的情况下监视器可以放在一个横向的支撑臂上)。供应台车的能源系统必须与监视器一起放在这些设备的最上方。具有相同电缆长度的不同设备聚集在一起。气腹机必须放在术者能够看清显示屏的地方。每种设备都由导线与手术器械相连，包括CO2注气管、光学光缆、摄像机电缆及冲洗,抽吸管等。在所有导线中仅光缆有长度限制，大约2M长，因为光缆必须保持尽可能短些，以避免光的丢失。 每次术者移动，台车和它的附属物也需要移动。这些挪动很困难，并且有断线和污染的可能。更严重的是，频繁移动对仪器有害。在这种情况下，最好把台车分解为两个独立的部分。 台车1安放病人右边足侧位，台车2安放在病人左边位，每部台车仪器名称如下。 台车1:监视器、摄像系统、光源、气腹机、高频电流发生器(如图所示) 台车2:监视器、录像机、打印机、冲洗一吸引置。 监视屏通过一条电缆线与摄像机相连。如果短于lOOM，这种连接不会产生任何信号的丢失。监视屏最好通过一个支撑臂与天花板相连，且允许监视屏围绕患者旋转以定位在术者的对面。余下的设备最好放在不会影响任何手术成员的位置上。可以通过固定在天花板上的支架定位在正对麻醉架的后方.