[doc] 经口鼻蝶窦行垂体手术的应用解剖

[doc] 经口鼻蝶窦行垂体手术的应用解剖 经口鼻蝶窦行垂体手术的应用解剖 32第三军医大学1989年第l】卷第l期 经口鼻蝶窦行垂体手术的应用解剖 黄家鼎万玉碧李振强撩明(解剐学教研室) }il眼 提要为提供临床经口鼻蝶窦行垂体手术的应用解剖学资料,用和手术显徽镛(10×) 对30例成人颅底标本进行了研究.观寝I项目有(1)蝶窦的娄型,太小,开口和隔;(2)覆盖蝶窦壁的骨 质厚度:(3)蝶窦外侧壁上血管凸和神经凸的融置,形态和骨质厚度.对观测结果在经蝶窦行垂体手 术中的意义进行了讨论. 关键词蝶窦;垂体切除术 近年来,经rl鼻蝶窦(以下简称经蝶窦) 八路行垂体瘟的显微手术在国内日益开 展.详细了解与此手术有关的应用解剖学, 在避免损伤蝶窦邻近的颈内动脉,颅神经等 结构,减少并发症及提高手术成功率上有其 实用价值.国外作者m’对蝶窦的形态及 其周围血管,神经的关系等已有研究.鉴于 国内有关解剖学资料报导较少,为此本文 拟为施行该手术积累国人解剖学资料. 材料与方法 30倒成人颅底标本,用肉眼和手术显微镜(10 ×J观侧蝶窦.蝶窦外侧壁上的m臂凸和神经凸 执窦腔内外观察并予以验证. 观测结果 一 ,爆窭类型和大小: 本文根据蝶骨体的气化程度将蝶窦分为甲介型 鞍前型和鞍型(图1).国例标本中,各型出现率分 别为1Q,23.3%和6&7%. . . 图蝶窦的类型 注:A甲介型——蝶体未气化 B鞍前型——蝶体气化至经鞍结节的垂直平面姓 C鞍型——蝶体气化至经蝶鞍中点之垂直平面 或该平面之后处 1.蝶窦2蝶鞍1斜坡 在同一个体上,左右两侧蝶窦娄型相同者共甜 倒(鞍型l7倒,鞍前型5例,甲介型2例)占80. 不同者6侧(一侧甲介型,另侧鞍型者2倒;一寝l鞍 前型,另侧鞍型者4例)占2旺0%. 鞍前型和鞍型的窦脏各径太小分别为前后径 13.8士44mm和27.8土6m叫横径13.2士6?m 和l&2士2t’cr.a;垂直径17,0:1:4.9眦n和l土8 mra, 二,蝶窦开1:7: 同一例标本的两侧均有开口者占63.3%仅一 侧(左或右)有开口者占0%两侧均无开口者(甲 介型)占丘70%.窦口大多呈卵目形少数为目形; 纵径3.4士1.0irnrt,横径1.6士Q6?m窦口位置 在窭前壁中l/3份的占57.5在上1i3的占弧1% 下i13的仅6.窭口距正中线2士L3哪距 窭底7士1.8mm.窭口中心至前鼻棘距离,宣铡 58.34-4.6n强.右侧60.0士4l仃帅至鞍前壁距离, 左侧li3士3.2?m右侧14.6:1:39?m. 三,宴腔内的隔: 窦脏内有主履’窦间隔)出现者t7倒,占56.7%; 无主隔者13倒,占433%.主隔兀成矢状位,特窦 腔丹为大小不等的左右两个腔(左右者9倒右 >左者8例).76.5%的主隔偏离正中线,居左侧(7 例】或右侧(6倒),距中线最远为5ram;娃正中位 的圭厢倥占23.5%.主鬲骨质厚度3士nl”强? 四,窦壁的骨质厚度: 在蝶窦上壁的蝶平面,鞋结节鞍前壁,鞋底以 及后壁的斜坡等处对窦壁骨质厚度作了测量(见表 1).结果表明,鞍前型窭的骨壁均厚于鞍型蜜;不 论是筏前受窦或鞍j赛,骨壁薄处都在蝶平面和鞍 前壁处. 表蝶窦壁的骨质厚度(H) 测量部位鞍前型鞋型 蝶平面Q6~G4(n2,2-0) 鞍结节n9?nn5,25) 鞍前壁n7?QQ2,15) 鞋底 斜坡12.3?2.9(1,16.5) Q5?Q3(a1—151 n7--_0.32—231 Q4士03(Q2一Q8) Q6?03,02,2.01 50士45(a5—1io1 五,蝶窦外侧壁上的神经凸和血管凸: 从窦腔内可见蝶窦外侧壁上有邻近的视神经 管,颈内动脉和上颉神经,由璧外突人而形成相应的 骨性隆凸 【一)视神经管凸:位于窭壁的前上外方,呈半 规管状(圜2),出现25侧C左l3I右12),占4L7%. 凸长6~21mm,宽三i土Q8mm骨质厚n2士 0.04rnm 【二)颈内动脒凸:呈半球状或半管状或似蛇 形迁曲状.按凸出现位置与蝶鞋之间的关系,可分 为鞍前段凸鞋下段凸和鞍后段凸(图2).鞍前段 凸出现最多,共35侧(左18右17)占爨3其次是 杖下段凸,出现?侧(左91右l1)占333%鞍后段 凸最少,只”侧(左7右7)占丝3%.上述任何一 种位置的颈内动脉段凸町单独出现或台并存在当 三者同时出现时其形态似一蛇形迂曲隆起,标志着 颈内动脉沿蝶赛外侧壁的整个行路,但仅见于气亿 扳好的少数棱型蠊妻. 颈内动脉凸的测量结果见表2. 颈内动脉凸(鞍前段l与视神经管凸两者之间最 大距离,左侧王3士1.0mm,右侧39~1.0砌.在 一 标本上,颈内动脉凸(鞍下段和鞍后段)的骨质 有局部缺失现象,其太小分别为30x1.0r哪和 2-5x2.0珊动脉与窦腔之问仅以窦牯胰相隔. 查!錾皇壁鱼蝗测量(mm) (三).上颌神经凸:位于蝶窦的下外侧份,呈半 管状(图2),出现1=2侧(左B,右4)占m0%.凸长 &5~29mrn,宽29?Q5rrgl1骨质厚n4?Q2 rnm. 图2蝶窦外侧壁上的凸(窭腔内面观) 注:a视神经管凸b预内动脉凸(鞍前段) c颈内动脉凸(鞍下段)d颈内动脉凸(鞍后段) e上颔冲经凸 讨论 一 ,根据本文观察,鞍型蝶窦气化好,窦 腔大出现率高(66.7%);在蝶窦内可见鞍 底呈半球状向下突出,易于辨认;分隔垂体 与窦腔的骨质薄(在鞍前壁为n4mm鞍底 处吐6mi-11),因而为经蝶窦至垂体提供了 良好条件,是这一手术人路所理想的蝶窦类 型.但值得注意的是有1/4的鞍型窦气化 可远至枕骨斜坡处,窦腔后壁与脑干之间仅 隔以一层薄的骨质(在1.5mm以下,撮薄的 只n5mm】,术中不慎将其穿破可损伤脑 干.鞍前型窦出于在寞腔内看不到鞍底,对 蝶鞍定位较困难,一般不宜行经蝶窦手 术手术者切勿误将窦顶当作鞍底凿开,以 致损伤窦顶上方的结构.甲介型窦的蝶骨 体未气化,为松质骨或硬化骨实块,操作难 度大.故不宜行经蝶赛至垂体的手术. 二,综合本文,陈氏?和Elwany.的 观察,仅l/5,1/4的寞间隔能提示中线位