支气管动脉栓塞

【摘要】  总结了支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血患者的护理,主要包括术前心理护理、术前准备,术后一般护理、病情观察等。认为精心、优质的护理,认真、细致的病情观察，有利于提高支气管动脉栓塞术治疗的成功率,缩短疗程,减轻患者的痛苦和家庭的经济负担。 【关键词】肺结核  大咯血  支气管动脉栓塞术  护理 【中图分类号】R473.6                      【文献标识码】B                              【文章编号】2095-1752（2012）35-0246-02         肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病,咯血是肺结核常见症状之一,大咯血是肺结核死亡的主要原因之一，采取内科保守治疗方法，往往效果不佳，外科治疗又受诸多因素影响而不能及时实施，患者多死于失血性休克或窒息，死亡率可高达50%以上[1]。随着介入放射学的发展，选择性支气管动脉栓塞术（SBAE）成为临床抢救治疗肺结核大咯血的一种安全有效的方法[2]。本科自2010年1月～2012年5月对35例肺结核内科保守治疗无效的大咯血患者施行支气管动脉栓塞治疗,经精心护理提高了治愈率,取得了满意效果,现将护理体会总结如下。         1  资料与方法         1.1一般资料  本组35例，男28例，女7例，年龄17—63岁，平均40岁。35例均为一次咯血在300 ml以上或24h内咯血总量在500 ml以上，经积极保守治疗，应用多种止血药物及控制感染治疗仍反复咯血。         1.2手术方法  患者取仰卧位，局部麻醉下经皮股动脉穿刺插管至气管分叉水平，在先进的X线影像系统监视下行推拉导管技术，经造影明确出血部位后，注入明胶海绵颗粒或栓塞微球，分别逐级栓塞异常血供动脉，栓塞血管后再注人造影剂反复检查血流是否完全阻断，并反复检查是否还有异常血供动脉，无复通和异常血供动脉拔出导管，穿刺点压迫止血15min，加压包扎回病房。         2  结果         本组病例患者中，32例术后咯血停止，2例有再次少量咯血，经内科治疗咯血停止，1例术后3 d又大咯血，经第二次支气管动脉造影证实为另一支气管动脉出血所致，再次做支气管动脉栓塞，咯血停止。         3  护理         3.1术前护理         3.1.1术前准备  协助医生做好血型，血常规，凝血酶原时间，肝肾功能等检查。做好碘过敏试验及腹股沟皮肤准备，术前4h禁食、禁水，准备并检查术中需要的抢救药品和物品。 期刊文章分类查询,尽在期刊图馆         3.1.2心理护理  咯血患者本身有紧张、恐惧的心理，加上对介入治疗缺乏了解，部分患者还担心治疗费用，顾虑重重，心理压力较大。护理人员要耐心倾听患者的主诉，向患者及其家属讲解该技术的安全性及其优越性，用通俗易懂的语言介绍该手术的目的、方法、注意事项、治疗成功的病例，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻患者及其家属的心理负担，以良好的心理状态接受治疗。         3.2术后护理         3.2.1术后一般护理         3.2.1.1体位及活动  拔出穿刺管后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，并用1㎏的沙袋压迫6 h，注意沙袋不能移位，术后卧床24 h，床上大小便，术侧肢体保持平伸并制动12 h，术后24h后鼓励患者做轻微活动，72h后方可下床适当活动，应避免下蹲、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。对年老、体弱者可适当延长卧床时间。         3.2.1.2饮食护理  术后4-6h后，给予患者高热量，高蛋白，高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，多饮水，促进造影剂的排泄。         3.2.1.3基础护理  做好口腔及皮肤护理，保持口腔、皮肤清洁，预防压疮等并发症的发生。         3.2.2病情观察         3.2.2.1生命体征以及有无再次咯血的观察  介入治疗后再咯血的主要原因是栓塞后支气管动脉再通所致，其次是肺动脉或其他动脉出血的可能。术后应密切观察生命体征及咯血情况，一旦发生再次大出血，做好急救处理。本组有2例栓塞后有再次少量咯血，经药物治疗咯血停止，1例行2次栓塞后咯血停止。         3.2.2.2观察穿刺局部有无渗血和局部血肿形成，本组病例无渗血和血肿发生。         3.2.2.3观察足背动脉搏动有无减弱或消失，下肢皮肤温度、颜色、知觉有无异常改变，以防止沙袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。如有趾端苍白，小腿剧痛，皮肤温度下降，感觉迟钝，提示有股动脉栓塞可能，应立即报告医生，积极处理。本组病例无下肢缺血性坏死及股动脉栓塞发生。         3.2.2.4有无脊髓损伤的观察  脊髓损伤是支气管动脉栓塞术最严重的并发症，其原因是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合（在人群中有5%的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通），高浓度的造影剂流入脊髓动脉所致。术后应注意观察有无感觉障碍、剧烈背痛、肢体麻木无力、尿潴留等症状，发现上述情况应立即报告医生作相应的紧急处理。本组病例无脊髓损伤并发症发生。         4  小结         支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血安全、有效，可以作为临床上保守治疗无效后的首选止血治疗方法。护理人员精心、优质的护理, 认真、细致的病情观察，有利于提高支气管动脉栓塞术治疗的成功率,缩短疗程,减轻患者的痛苦和家属的经济负担。 参考文献 [1]孙永娟，白靓.肺结核大咯血的诊治要点[J]临床肺科杂志，2005，10(2)：216. [2]彭建扬，徐荆煌，翁志成，等.大咯血的支气管动脉栓塞治疗[J]介入放射学杂志,2007,16(1):57-59. 【名称】 介入性血管内栓塞术（Interventional Intravascular Embolization）    【概述】 介入性血管内检塞术，又称超选择性动脉内栓塞术（superselective intra-arterial embolization），是介入性血管内治疗技术的一种。这种技术是在50年代导管技术的基础上发展起来的一项新的诊断治疗技术。随着X线影像技术的发展，特别是70年代出现了计算机数字减影造影技术，医生在荧光屏下可以将特制导管放入几乎是任何病变区的小动脉内，因而使造影区血管显像更清晰，创伤相对更小，治疗目的性更强，更有效，而且可以重复使用，不遗留严重的软硬组织畸形，具有广阔的发展前景。    【适应证】 由于介入性血管内栓塞术具有完全在血管内进行的突出特点，因此手术的针对性很强。手术的目的分为控制出血、术前辅助性栓塞和治疗性栓塞3种。根据治疗中所使用的方法和栓塞材料，手术适应证也可以分为3种，即一些难以控制的急性出血、手术难以控制出血的疾病、不宜进行切除手术的良、恶性病变。（1）各种难以控制的非血液病性出血，如颌骨中心性血管瘤的牙龈出血，恶性肿瘤晚期大出血，鼻出血等。     （2）高血流性血管畸形，如来源于颈外动脉系的蔓状血管瘤，先天性或创伤性动静脉瘘。     （3）供血丰富的良性肿瘤，如巨型血管瘤，神经纤维瘤，颈动脉体瘤，鼻咽纤维血管瘤，颈静脉球体瘤等。     （4）恶性肿瘤包绕或侵蚀重要血管，用栓塞加药物治疗可以控制和减慢肿瘤的生长速度，预防出血。         【禁忌证】 （1）心血管系统疾病，如血管硬化性高血压，糖尿病二期，血液系统疾病等。     （2）对造影剂过敏的病人。     （3）高龄体弱或恶液质病人。     （4）既往做过颈外动脉结扎的病人应慎重选择。         【术前准备】 （1）会阴及腹股沟区常规备皮。     （2）静脉碘过敏试验。     （3）术前禁饮食。     （4）术前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。     （5）留置导尿。         【麻醉与体位】 采用局部浸润麻醉。     病人取平卧位。穿刺侧臀部垫高。         【手术步骤】 （1）股动脉穿刺及放置造影导管：用1%的普鲁卡因或利多卡因做腹股沟区局部浸润麻醉，将麻药注入股动脉两侧，起固定血管和防止痉挛的作用。用尖刀或三棱针挑开股动脉面皮肤，经此切口做股动脉穿刺。穿刺成功后，立即经穿刺针管插入短金属导丝，退出穿刺针，按压局部，防止出血。将带有三通管并与加压生理盐水连通的套管针顺导丝插入股动脉。打开三通管，放人4F造影导管，在电视屏幕监视下将导管经髂动脉、腹主动脉、胸主动脉放到主动脉弓处。     （2）健侧颈总动脉和椎动脉造影：在做栓塞治疗前，应先行健侧颈总动脉和椎动脉造影，目的是了解大脑动脉基底环前后交通情况，用来估计当患侧被迫栓塞颈内动脉或颈总动脉时可能发生的危险及其程度。做健侧颈内动脉或颈总动脉造影的同时，要压迫阻断患侧颈总动脉的供血（图1）。     （3）患侧颈内动脉造影：做患侧颈内动脉造影的目的是了解颈内动脉末梢（颅内）分支对肿瘤的供血关系，观察颈内、外动脉之间可能存在的异常吻合（图2），必要时还可做颈总动脉造影。（4）患侧颈外动脉及其分支造影：先做颈外动脉造影以了解血管瘤的概貌、主要供血血管情况、血流速度、交通情况（包括颅内、外交通和动、静脉交通）（图3a）。如果肿瘤由多根颈外动脉分支供血，血流速度非常快，且怀疑有颅内、外异常交通或动、静脉的异常交通，再分别做颈外动脉分支的超选择性造影（图3b）。为了准确预测栓塞效果，还可先在颈外动脉或其分支起始部放一个套管气球再做造影，观察血管瘤显影变化。如果血流速度明显减慢，动脉相和静脉相有明显分期，则栓塞效果好。如若显影速度仍很快，动脉相和静脉相分期不明显，说明血管瘤供血血管交通丰富，栓塞比较困难。在这种状态下造影，比较容易发现动、静脉瘘口。如果以往做过颈外动脉结扎术，还要注意来自对侧颈外动脉或来自同侧椎动脉的血管分支。     （5）颈外动脉及其分支栓塞：①栓塞材料：栓塞材料分为固体、液体和微球囊3类。a．固体材料：固体材料种类很多，又分为暂时性和永久性两大类。暂时性栓塞材料主要有明胶海绵粉末和可降解缝线，一般用于术前辅助性栓塞，必须和肿瘤切除手术联合使用，手术时机最好在栓塞术后3~5d内进行，以防因栓塞剂降解吸收，瘤区血管发生再通。永久性栓塞材料有3-0~5-0的丝线线段、冻干硬脑膜、肌碎片、钢圈、金属钽、含钡硅微球体、聚乙烯醇等高分子材料。栓塞成功后较少发生再通，但也有栓塞不全和侧流现象发生，而且固体材料注射时有一定困难，时常造成堵管。b．液体材料：液体材料有无水乙醇、14-烷基硫酸钠、雌激素、高渗葡萄糖、鱼甘油酸钠等，它们主要是血管硬化剂，可以破坏血管内皮细胞，形成附壁血栓，但在血流非常快的血管畸形或肿瘤治疗中，注射液体材料容易发生超流性误栓，栓塞剂进入肺循环；而在血流较慢的肿瘤，或在栓塞剂注射后期，注射压力和速度掌握不当，又容易发生反流性误栓，栓塞剂进入颈内动脉。c．微球囊：微球囊分为可脱性和不可脱性两种，不可脱性球囊主要用于检查和防止栓塞剂反流，可脱性球囊则主要用于大的动、静脉瘘和术前辅助性栓塞。②栓塞方法：栓塞方法可分为直接栓塞、分段栓塞和临时栓塞3种。a．直接栓塞：对蔓状血管瘤应从颈外动脉末梢支开始栓塞，先栓塞颞浅动脉和颌内动脉（图4a），后栓塞颌外动脉和舌动脉（图4b）。     暂时性栓塞可用5ml注射器直接吸取浸于生理盐水中的明胶海绵粉末，注入造影导管。永久性栓塞可先吸取生理盐水，然后将线头插入注射器乳头一定的深度，在乳头尖端剪断，注入造影导管。注入一定量后，经造影导管注入造影剂“冒烟”，以观察血管显影范围和速度。当显影血管的数量逐渐减少，速度明显减慢时，说明栓塞有效，可继续进行到造影剂流速很慢，几乎滞留时即停止栓塞。将造影导管退回并插入颈外动脉近心端的分支内继续栓塞。在栓塞靠近颈总动脉分叉的颈外动脉分支时，要经常观察血流速度及瘤区血管显影情况，听诊或扪诊瘤区杂音变化，如已完成栓塞应及时停止，以免栓塞材料经颈总动脉分叉逆行流入颈内动脉（图5a、图5b）。对较大的动、静脉瘘，可经造影导管放入带微球囊的微导管，先将瘘口阻塞，再注入栓塞材料阻塞较细小的动脉。这样可以防止栓塞材料超流进入静脉，栓塞肺血管床。也有用5%鱼肝油酸钠加明胶海绵粉末、钢圈等其他方法做血管瘤永久性栓塞的。b．分段栓塞：对以往手术结扎过一侧颈外动脉的复发性蔓状血管瘤，可能发生来自同侧椎动脉的分支与该侧颈外动脉分支建立侧支供血，为了减少术中出血，必须对椎动脉入颅前的主干部分进行分段栓塞，就是说将椎动脉与颈外动脉系建立的侧支的上、下段进行栓塞，以防止栓塞椎动脉可能发生的严重并发症和防止逆行血流。方法是先将带微球囊的微导管放入椎动脉入枕骨大孔前处，充盈球囊，堵住椎动脉上段，观察15min，如无不良反应则解脱球囊（图6a）。然后在椎动脉主干下段的发出与颈外动脉交通的侧支之前的部位再放入一个微球囊，堵塞椎动脉，同样观察15min，如有不良反应，如上臂麻木、头痛等，则调整球囊的位置；无不良反应，则解脱微球囊（图6b、图6c）。如此，在两球囊之间形成的血栓可以达到完全阻断血管瘤侧支供血的目的，血栓又可起到固定微球囊的作用，防止因微球囊慢性泄漏、瘪缩后脱落，被冲入椎动脉末梢，发生严重并发症。c．血管瘤的供血动脉起始点越是靠近颈外动脉近心端，栓塞材料逆流进入颈内动脉的危险性就越大。为防止栓塞材料逆流还可先在颈内动脉起始部放人带蒂球囊，暂时阻断颈内动脉供血，再做颈外动脉及其分支栓塞，一俟栓塞完成，可收回球囊。暂时性阻断颈内动脉应每隔30min放开1次，防止患侧大脑缺血时间过长。还可用带管微球囊进行栓塞。（6）伤口处理：造影和栓塞结束后，徐徐抽出造影导管和套管针，立即用纱布压迫穿刺点15min，直到彻底止血，改用砂袋加压6h。病人可采用仰卧位、半卧位或坐位。    【术中注意要点】 （1）栓塞治疗前必须先行健侧颈内动脉和（或）椎动脉造影，以了解大脑基底动脉交通情况，对暂时性阻断患侧颈内动脉或误栓患侧颈内动脉分支时可能发生的危险有充分的估计和准备。     （2）放置造影导管必须准确插入需栓塞的血管，必要时可用长金属导丝辅助引导。     （3）栓塞顺序应先自颈外动脉末梢支开始，然后进行其近心侧分支栓塞。发现较大的动、静脉瘘要先用微球囊栓塞，因为大瘘口处血流速度最快，栓塞材料自由漂流时易随急流冲走而发生超流，被冲入静脉系，滞留在肺血管床。     （4）注入栓塞材料的手法和手感很重要。血流速度快时容易推注，栓塞接近完成时，由于血流速度明显减慢，阻力增大，应勤“冒烟”，仔细观察，控制好注入压力，切不可盲目加压，以免产生逆流，将栓塞材料误注入颈内动脉，特别是在栓塞颌外动脉和舌动脉时。造影和栓塞时还要结合临床物理检查来判断栓塞情况。     （5）手术应用造影剂量大，可多达300ml，要注意病人的中毒反应，如头晕、头痛、恶心、呕吐、腰痛及尿液变化等。         【术后处理】 （1）术后病人取仰卧位、半卧位或坐位均可，穿刺部位用砂袋加压6h。     （2）严密观察病人的意识、瞳孔变化、肢体活动、血压、脉搏和呼吸。     （3）应用抗生素预防感染。     （4）用低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，1/d。     （5）用20%甘露醇250ml，静脉滴注，1/d。     （6）用地塞米松20~30mg，肌内注射或静脉滴注，连续3d。     （7）适当应用镇静镇痛剂。     （8）如发生栓塞区域内皮肤坏死，特别是耳周区皮肤坏死，可对症处理，加强换药，促进愈合。     （1）偏瘫、失语和死亡：主要原因是由误栓颈内动脉及其重要分支所造成。两大脑半球血流交通不健全或失代偿，还可发生慢性脑缺血，引起迟发性偏瘫、失语，甚至死亡。预防办法是：①严格按操作程序进行手术。②掌握好栓塞材料的推注压力，特别是在颈外动脉近心侧分支栓塞时。③做颈内动脉暂时性阻闭要掌握好时间，每次不得超过30min。④对较大的颅内外交通动脉可先用适当的微气球予以栓塞阻断，再做血管瘤栓塞。⑤术中、术后要严密观察病人的意识和自我感受，瞳孔变化，肢体活动情况，血压、脉搏和呼吸。发现脑血管意外征象，要及时采取脑保护措施，如戴冰帽，吸氧，脱水，利尿，应用能量合剂、胞二磷胆碱、脑活素、激素等药物，控制病情发展。     （2）肺栓塞：对较大的动、静脉瘘，如不先用微球囊栓堵，栓塞材料很可能从畸变的动脉直接进入静脉，滞留在肺血管床。由于肺的代偿能力很强，早期不表现出症状，一旦栓塞的血管供应区发生坏死，X线片可见到斑片状梗死实变区。预防办法主要是对动、静脉瘘施行球囊栓塞后，再行其他栓塞材料栓塞血管瘤。发现肺血管床栓塞要严密观察，对症处理。     （3）皮肤坏死：栓塞材料和造影剂对血管有明显的刺激作用，可引起血管痉挛、无菌性血管内膜炎等，术后产生栓塞区剧烈疼痛，脱发，甚至皮肤坏死，常见于耳颞部。一般采取对症处理。