肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。在临床主要不良后果有四种，即复发性非致死性静脉血栓栓塞、致死性PTE、栓塞后综合征及慢性栓塞型肺动脉高压。识别哪些病人容易出现以上后果，对决定治疗非常重要。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。常见的静脉血栓形成有下肢骼股静脉血栓形成、大隐静脉血栓形成、上肢腋静脉、锁骨下静脉血栓形成等。除此之外，在身体的一些部位还有丰富的静脉网和静脉丛，它们是侧支循环的重要途径.对增加静脉血管床也有一定的作用，这些静脉网或静脉丛也可能形成血栓。新鲜的血栓与静脉壁粘连不紧，容易脱落。当这些血栓从管壁上脱落时，就会顺着静脉血流通过右心阻塞于肺动脉.这就是PTE。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction, PI)。由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI。 在大容积管腔内缓慢流动的血液在一定的条件下，如遇阻血流速度进一步变慢、血管内膜受损(如炎症、外伤)或血液出现高凝状态时可能出现血管内凝血，这就是静脉血栓形成。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。DVT是血液淤滞、血液粘滞度增加和静脉壁损伤三种因素组合参与的结果，DVT的血栓最常起源于腓肠肌静脉丛。 深静脉血栓形成(deep venousthrombosis,DVT) 主要DVT类型: 1.原发性急性髂静脉血栓形成:左侧下肢多见，为右侧的2,3倍，由于髂静脉是下肢静脉血液回流的主要管道，因此一旦形成血栓起病常较急骤，有明显的DVT临床表现，其实际起病期常与症状期吻合，本病常容易发生在髓部手术或创伤特别是骨损伤后。 2.急性小腿深静脉血栓形成:因小腿深静脉血栓少，静脉分支多，血流丰富，在局部深静脉血栓形成后，仍有足够的血流量可经其他静脉回流人心脏，DVT的临床表现常较轻或缺如，全身症状也不明显，实际病期比症状期要长。本病多发生在术后第二周、长期卧床或少活动的患者。 3.继发性骼静脉血栓形成:由小腿深静脉的血栓顺行扩展至髂、股静脉系统而继发产生，是DVT最常见的临床类型。起病较为隐匿，多数病人是在髂、股静脉受累出现典型症状时才被发现，故实际病期要比有症状时间长。有足靴区营养变化，包括脱屑、痛痒、色素沉着、湿疹、溃疡等，由于交通静脉在发病时就被累及，因而转归要比原发性髂、股静脉血栓形成严重。 4.上肢、锁骨下或腋静脉血栓形成:因它们是上肢静脉回流的重要通道，一旦血栓形成常急性起病，有手臂肿胀、发给和疼痛，可扪及束状物，实际病期和症状期常符合。在代偿期上肢近端锁骨周围还可见浅表侧支静脉，如血栓延伸至上腔静脉，则可引起面部、颈部水肿，甚至胸部和手臂浅静脉扩张，也可见局部肿胀或偶尔无症状的颈内静脉血栓形成，可伴发锁骨下静脉血栓形成发生(根据静脉造影确诊)。本病常见于留置导管、静脉内化疗、经肠外营养、因肩胛部或使用拐杖引起的创伤和乳房手术。 5.肾静脉血栓形成:常见于肾病综合征病人，以膜性肾小球肾炎最常见，与尿中丧失抗凝血酶、血液高凝状态有关。肾静脉血栓形成可无症状或有轻度腹痛、背痛，也可有较严重的腹痛或压痛，肺栓塞是肾静脉血栓形成的相对常见并发症。 (一) 深静脉血栓形成演变过程 1.血栓溶解、收缩和血流再通:血栓因自身纤维蛋白溶解系统可溶解、部分溶解和收缩，在血栓与血管壁之间及血栓内部可出现裂隙或形成新的血管腔，也可开放侧支循环，或从血管新生毛细血管，管腔高度扩张，彼此连接，沟通两端原血管腔，使深静脉血流再通。 2.血栓延伸:作为新血栓形成起点的血栓增大，可顺血流方向延伸直至下腔静脉或逆血流方向下行累 及整个下腔静脉系统，使血管腔阻塞，局部血流停止，血液迅速凝固，形成新的血栓。深人血管腔内较大的血栓以及新鲜血栓或不稳固的血栓尾，可因血流冲击或受下肢活动压迫和步行时小腿肌肉的挤压，而脱落移位发生PTE。 3.血栓机化:深静脉血栓未完全溶解者，数天或数周内可被新生肉芽组织逐渐替代发生机化，导致深静脉狭窄或闭塞，机化后的血栓既不再延伸，也不容易从血管中脱落引起PTE。 (二)深静脉血拴形成的预后和转归:预后:(l)局限在小腿肌肉的DVT大多血栓较小并能自溶，因此症状体征不明显，容易漏诊，也很少引起长期致残和有临床意义的PTE，但大约20%的无症状者和20%,30%的有症状者的静脉血栓可向上延伸至胭静脉，其中40%,50%的病人栓子可能脱落并发PTE。而下肢近端DVT者的血栓较大，完全溶解者少见，甚至肝素治疗也不容易完全溶解，如果不进行治疗，约33%,50%的患者可发生有临床意义的PTE，另外l/3可发生亚临床PTE。大多数有临床意义和致命的PTE栓子来自下肢胭静脉、股静脉和骼静脉的DVT(也是今后PTE反复发生的原因)。下肢浅静脉炎因静脉管壁炎变增厚，血栓与管壁紧贴不易脱落，很少发生PTE(但近15%的病例其血栓可向上延伸，可能同时有DVT存在)。10%的慢性PTE若不及时处理充分治疗，最终也将发生PTE，其中10%致死。(2)深静脉血栓复发:不治疗或治疗不充分的下肢近端DVT和有症状的小腿DVT者，三个月后分别有47%和20%发生复发性DVT。有DVT既往史者DVT复发的危险性增加，特别是存在其他DVT危险因素时。对于首次发生原因不明的DVT者，此后如处在DVT的危险因素情况下，如长期卧床或存在恶性肿瘤疾病，则DVT复发的危险性较高。(3)深静脉血栓形成后综合征(post-thromboemblic syndrome,PTS) 以疼痛、慢性静脉功能不全、腿肿为特征，还有些病人发生静脉溃疡。对急性DVTS年后随访，29.1%的患者出现PTS。一般被血栓阻塞的静脉越粗大、阻塞的程度越完全，也就越难再通;而受累的静脉越小、阻塞的程度越轻，被管道化、内膜化再通的机会越大。但是纵然经过治疗，被血栓阻塞的静脉经过修复达到再通，也可会因为广泛的DVT而使静脉瓣和深静脉壁遭到破坏，形成直通管道丧失原有静脉瓣功能，发生PTS。凡在同侧肢体有复发性DVT者，PTS的危险性可明显增高。转归:经足量抗凝治疗的DVT，PTE发生率可明显下降，但10,,0%的患者仍可发生PTS。对有症状的小腿DVT者，早期就给予肝素治疗达到足够的抗凝效果后，发生复发性DVT的可能性小于2%，如果在此后继续给予口服抗凝剂或皮下注射适量肝素3个月，则DVT的复发率为2%,4%，一年后复发DVT的可能性也仅5%,10%，也很少发生PTE。 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE) VTE是一与多因素、多基因相关的疾病，受遗传性和获得性因素的共同作用而发病。1965年Egeberg报道了第一例遗传性抗凝血酶-?(AT-?)缺乏症伴静脉血栓形成，此后陆续发现了遗传性蛋白C(PC)缺乏症、蛋白S(PS)缺乏症、活化蛋白C抵抗(APCR)现象、因子V Leiden突变(FVL)等遗传性易栓倾向;1996年荷兰学者Poort等发现凝血酶原基因3’端20210G-A突变。此后，欧美国家对VTE进行了大量的遗传流行病学研究，发现了更多和VTE相关的易感基因。目前已证实FVL和凝血酶原G20210-A在白色人种静脉血栓形成中的作用，而我国香港、台湾、北京及日本的初步研究显示FVL罕见，凝血酶原G20210A少见，影响亚洲人种VTE的因素有待阐明。 继发性VTE指由获得性危险因素引发的VTE，常见的获得性危险因素包括:制动、心肺基础病变、恶性肿瘤、大的普通外科手术、髓膝关节的矫形手术、泌尿外科手术、妇科手术、神经外科手术、严重创伤、脊髓损伤等。ICU病房的危重患者大多具有VTE的危险因素，因此对ICU病房的每一位患者都要仔细发生VTE的可能性。 通过流行病学和分子流行病学研究探寻VTE的获得性和遗传性危险因素，不仅能为指导VTE的预防提供依据，对于提高临床诊断意识、选择适当的治疗方案、决定治疗时程、实施个体化治疗也有着非常重要的作用。 肺血栓栓塞症: (一)血栓栓子的演变过程:到达肺动脉或其分支的血栓栓子可发生溶解、移位、机化和再通。 1.栓子的自溶及重塑:肺脏有较强的溶解血栓能力，血栓一到达肺动脉，即开始被血管内皮细胞产生和释放的组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和尿激酶(UK)等自身纤溶系统溶解，绝大多数急性PTE患者的血栓可发生完全或近乎完全的溶解。既往无心肺疾病的患者，血栓一般在7,180天之间完全或大部分发生溶解，栓塞后10,21天溶解达高峰，偶有大的栓子在1小时快速溶解，但一般在急性PTE后6,8天内血栓溶解甚少。因个体间纤溶活性及栓子的大小、栓龄不同，患者年龄及存在的基础病变不尽相同，血栓溶解的过程和速度差异很大。较小的栓子溶解较快可不出现临床症状，累计肺灌注缺损>35%者溶解速度明显减慢，新鲜血栓很快溶解，而陈旧血栓溶解速度较慢，通常也只是部分溶解;年龄在70岁以上、原有心肺疾患的患者血栓溶解较慢而且不完全;随着血栓的逐步溶解，肺循环功 能改善，肺动脉压及右室压下降，血流动力学好转，临床症状减轻。1%,2%的患者血栓溶解不明显，考虑与复发性PTE有关。另外，阻塞肺动脉的血栓可以在未发生溶解前即因机械作用而碎裂或重塑，随血流进人肺动脉细小分支，使完全阻塞的血管腔变为不完全阻塞，缩小栓塞范围，从而在数分钟或数小时内恢复肺循环血流动力学稳定性，肺动脉压力及肺血管阻力迅速下降，临床症状自行改善。2.治疗后血栓的溶解:抗凝和/或溶栓治疗能加速肺动脉血栓栓子的溶解，改善预后。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程，阻止纤维蛋白及凝血因子的进一步沉积，使急性栓塞2周内肺动脉血栓栓子迅速发生溶解，肺血流恢复。肝素抗凝后肺灌注扫描缺损改善速度:24小时减少8.3%，2天减少26.6%，5天减少36.4%，14天减少56.2%，3个月时减少74.5%，1年时减少77.2%。极少数病例较大的栓子在2天内就明显溶解，残余栓子在6周内进一步溶解，而存在心肺疾患的患者血栓溶解速度延迟。由于肝素的作用只是防止血栓的进一步形成，而肺动脉血栓栓子的溶解主要是依靠内源性纤溶系统，所以肝素抗凝治疗1周内栓子的溶解及肺循环血流动力学的改善并不明显，而溶栓药物能快速分解纤维蛋白(原)及凝血因子，因而溶栓治疗比单独肝素抗凝能更快地溶解血栓，使阻塞的肺动脉及其分支再通，不仅迅速地改善肺血流动力学，而且同时可溶解周围深静脉血栓，降低PTE的复发率及死亡率;伴随肺动脉栓子的迅速溶解，肺动脉压和右室后负荷明显降低，临床症状明显改善。如急性PTE尿激酶溶栓后2小时可使48%的病人血栓溶解，t-PA溶栓后2小时可使82%的病人血栓溶解，2,6小时可使血栓几乎完全溶解;但溶栓24小时后二种溶栓药的效果无显著差异。研究表明，与单独肝素抗凝治疗者对比，早期(24小时内)溶栓治疗者30天死亡率及PTE复发率分别是4.7%和7.7%，而前者死亡率及PTE复发率分别是11. 1%和1 8 .7%。高危病人如合并心源性休克、严重低氧血症及大面积PTE患者，可因早期溶栓治疗明显改善预后。远期随诊结果证实，单独肝素抗凝治疗患者的肺弥散功能及毛细血管容量减少，而溶栓患者则正常。3.血栓的机化和再通:肺动脉血栓栓子未完全溶解者数天或数周后可发生机化，导致肺动脉慢性狭窄或闭塞。栓子发生机化比纤溶慢，通过这个过程，内皮细胞覆盖栓子并使其整合到血管壁中，成纤维母细胞及毛细血管通过血管内皮进人血栓中，使其成为致密结缔组织口机化后的血栓栓子还可以再通，导致不同程度的血管内纤维条索或网状结构，使肺动脉血流部分恢复。 (二)肺血栓栓塞症的预后:(1)血流动力学稳定并及时治疗、且无基础心肺疾病或恶性肿瘤的急性PTE患者预后多较好;大面积PTE可阻塞主肺动脉而导致泵衰竭及严重低氧血症，在几分钟或几小时内迅速导致死亡，患者如能渡过急性期或得到正确诊治则预后较好。(2)PTE的复发:急性PTE发病后4,6周内复发的危险性最大，尤其是在大面积PTE或抗凝治疗不足情况下;未经治疗的急性PTE复发率为50%，其中一半可能是致死性的;及时诊断并行适当治疗的PTE复发率可降至约5%，其中仅20%为致死性的。下列情况PTE复发的危险性较大:累计肺灌注缺损>35%者;原有心脏病者;同时存在明显的DVT者。无论是否行溶栓治疗，延长抗凝时间可以降低PTE复发率。(3)PTS:因90%以上的PTE病人血栓栓子来源于下肢深静脉，所以容易产生DVT相关静脉损伤，容易发生PTS。在一个2 218例VTE病人的回顾研究中，平均随访7.3年，26%的DVT病人(有或没有PTE)及10%仅表现症状性PTE的患者发生PTS。(4)慢性栓塞性肺动脉高压:少数PTE患者虽几乎从无急性期症状，但因存在未溶解的栓子，引起进行性肺动脉阻塞，数月或数年后发展为肺动脉高压或肺心病，报道发生率从0.1%,5%不等，常是由于多次小的未被识别及治疗的PTE所致;也有人认为是由于肺动脉原位血栓形成所致，因为许多慢性栓塞性肺动脉高压患者没有急性PTE病史。急性期肺动脉收缩压超过50mmHg，发生慢性栓塞性肺动脉高压的危险增加3倍。2.决定预后的因素:超声心动图检查显示，右室扩张是急性PTE患者近期预后最重要的决定因素，存在右室扩张患者的死亡率高达84%，而无右室扩张者死亡率为16%;如超声发现卵圆孔未闭，是缺血性脑卒中和死亡的主要预测因子。远期预后还与癌症、患者年龄、既往心肺疾病程度、是否存在静脉血栓栓塞的危险情况及是否得到及时的诊断治疗等因素均有关。持续右室扩张、持续肺血管阻塞>30%及持续肺动脉高压(收缩压>50mmHg)可作为远期预后不好的独立预测指标。慢性栓塞性肺动脉高压的预后与肺动脉压升高的程度相关，肺动脉平均压大于30mmHg,年生存率为30%;大于50mmHg,年生存率仅为10%，如不进行治疗，通常大多数患者在发现后数年内死亡。选择性肺动脉内膜剥脱术可明显改善慢性栓塞性肺动脉高压患者的近、远期预后。3%的急性PTE患者血浆肌钙蛋白水平升高，提示心肌明显受损，认为血浆肌钙蛋白可以作为急性PTE的生化预后指标，该值升高者近期死亡率高。 治疗后PTE总的转归:80%再溶解，10%肺梗死，5%肺动脉高压，5%死亡。 【流行病学】 PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。新近资料显示，美国VTE的年新发病例数 超过60万，其中PTE患者23.7万，DVT患者37.6万，因VTE死亡的病例数超过29万;欧盟国家VTE的年新发病例数超过150万,其中PTE患者43.5万,DVT患者68.4万，因VTE死亡的病例数超过54万。急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，能得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE患者病死率为25%,30%。由于PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。 过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年已发生彻底改变。虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有显著增加。尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。 【危险因素】 DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类(表2-8-1)。 原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如患者，特别是40岁以下的年轻患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。 继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。 临床上对于存在危险因素、特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对未发现明确危险因素的患者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。但即使积极地应用较完备的技术手段，临床上仍有相当比例的病例难以明确危险因素。 表1 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重 表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 RHC(右心导管插入术)示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性b BNP:脑钠素;NT-proBNP:末端-proBNP a:低血压定义:收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是新出现的标志物，尚待确认。 表2预期肺栓塞早期死亡率的风险分级 肺栓塞相关早期死 危险分层指标 亡风险 可能的治疗推荐 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (休克或低血压) 高危>15% (+)a (+)a 溶栓或栓子切除术 + 非高危 中危 + + 住院治疗 3-15% - + - - + 低危 早期出院或院外治疗 - - - <1% PE的临床预测规则:Wells分数和Geneva校正分数 Geneva校正分数 Wells分数 变量 分数 变量 分数 易患因素 年龄,65岁 +1 前DVT或PE +3 前DVT或PE +1.5 一月内外科手术或骨折 +2 近期手术或制动 +1.5 恶性肿瘤活跃期 +2 癌症 +1 症状 症状 单侧下肢痛 +3 咯血 +2 咯血 +1 临床体征 临床体征 心率 75,94次/分 +3 ,100次/分 +1.5 ?95次/分 +5 下肢深静脉触诊痛或单侧水肿 +4 DVT临床症状 +3 临床判断 PE外的其他诊断选择 +3 临床概率(3级) 总分数 临床概率(3级) 总分数 低 0,3 低 0,1 中 4,10 中 2,6 高 ?11 高 ?7 临床概率(2级) 非PE 0,4 PE ,4 【病理和病理生理】 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%,90%)。盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE的形成机制见图2-8-1。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。 ?、栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压; ?、右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血; ?、右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克; ?、主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。 ?、栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大; ?、肺内血流重新分布，通气/血流比例失调; ?、右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流; ?、神经体液因素可引起支气管痉挛; ?、毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血; ?、栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小; ?、肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张; ?、如累及胸膜，则可出现胸腔积液。 以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。 肺有两个血液循环，一个是普通意义上的肺循环，其功能是使血液在流经肺泡时和肺泡气之间进行气体交换;另一个是支气管循环，是体循环中胸主动脉的分支，其功能是向呼吸性细支气管以上的呼吸道组织(包括气管、支气管、细支气管、肺间质和神经以及肺动、静脉的外包膜)供给氧和营养物质。肺循环和支气管循环的末梢之间有吻合支沟通，并且支气管循环的压力比肺循环高得多，因此，总有一部分支气管循环血液经这些吻合支进人肺静脉和左心房，使主动脉血液中掺人1%-2%的静脉血。同时，当肺循环由于肺动脉结扎、狭窄、血栓形成或栓塞时，这些吻合支的开放增加，给肺泡组织和肺泡管带来营养物质，使这些组织在肺动脉阻塞时能够存活而不易出现肺梗死。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE 时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才有可能导致肺梗死。 PTE 所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。 抗凝途径: 机体的抗凝途径主要有三条:肝素--抗凝血酶途径、蛋白C途径和TFPI途径。 (1)肝素-抗凝血酶途径:抗凝血酶与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点在Arg393-Ser394处，丝氨酸蛋白酶攻击该键使其裂解并引起抗凝血酶变构，从而形成抗凝血酶与丝氨酸蛋白酶的1:1复合物，这种共价结合是不可逆的。1:1复合物的形成在无肝素时相对较慢，但当肝素存在时，它与抗凝血酶的赖氨酸残基结合，从而明显加快复合物形成的速率，这种肝素诱导的加速现象是由于抗凝血酶在肝素作用下发生构象改变，使其更易与凝血酶和其他凝血因子结合。肝素--抗凝血酶途径是抑制凝血级联反应中大多数活化凝血因子的主要途径(因子?a和?a除外，其主要抑制物分别为C1抑制物和TFPI)。 凝血级联反应中不涉及丝氨酸蛋白酶的步骤，肝素对其影响很小。一组研究表明，肝素依赖性抗凝血酶中和凝血酶、?a、Xa需要多糖与蛋白酶抑制剂结合而不必与酶结合。另有研究表明，肝素同时与酶和抗凝血酶结合，使酶与抗凝血酶接近，这种差异可能是各自实验中所用肝素分子量不同所致。肝素--抗凝血酶复合物对?a也有抑制作用，但较慢，故意义不大，但一旦?a在Ca2+参与下与TF结合，则抗凝血酶对其抑制的速率可增加30倍。 (2)蛋白C途径:凝血酶是生理状态下唯一能将大量蛋白C转化为APC的丝氨酸蛋白酶，但若血液在体外形成凝块，则APC生成的速率极慢，其原因在于内皮细胞表面有TM存在，后者与凝血酶形成1:1复合物，从而加速蛋白C转变为APC0凝血酶与TM的作用似乎是使凝血酶发生可逆性构象变化从而迅速激活蛋白C，凝血酶-TM复合物还具有某种减弱了的激活因子V和血小板以及凝集纤维蛋白的能力，因此，TM不仅能加速凝血酶依赖的蛋白C的转化，还能部分抑制凝血酶的促凝活性。TM与凝血酶的相互作用主要是通过TM的第5个EGFb和第6个EGFb区域与凝血酶的负性exosite(B链的Thr147-Ser158)，而TM与蛋白C的相互作用则主要通过TM的第4个EGFb区域(尤其是第333--350氨基酸残基)和蛋白C的Gla和两个EGF区域。TM的第4个EGF区域的Glu349残基在TM与蛋白GGla区的相互作用中起关键作用。Ser/Thr富集区也有一定的作用，TM的这一区域含有一共价连接的硫酸软骨素链，糖胺聚糖链的存在使凝血酶与TM的亲和力增加2,5倍，使APC生成的Km值增加30%。Ser/Thr富集区还使TM上与凝血酶的结合位点远离膜表面，从而最好地发挥TM的作用。 蛋白C的活化可能主要在微血管。APC能灭活凝血级联反应中的两个辅因子，即因子Va和?a，并因此而抑制因子Xa激活凝血酶原，因为因子Va是因子Xa的血小板表面受体。APC还能灭活细胞膜上因子?a的生物活性，从而调节因子?a介导的因子Xa的生成。在上述过程中必须有蛋白S的参与，在钙离子和磷脂表面存在下，活化蛋白C与蛋白S形成1:1复合物。APC可被几种蛋白酶抑制剂中和，如PCI、α2-MG、α1-AT、α2-抗纤溶酶和PAI等。 内皮细胞蛋白C受体(EPCR)是新发现的蛋白C抗凝途径中的一员，蛋自C与APC以同样的亲和力与EPCR结合。EPCR是I型跨膜蛋白，仅在内皮细胞的一些亚类上有高水平表达，与I类主要组织相容性复合物/CD1家族分子同源，EPCR能增强蛋白C在内皮细胞上的激活，抑制APC的抗凝活性。EPCR 2+与蛋白C的结合需要Ca和Gla区参与，而磷脂对蛋白C与内皮细胞结合作用不大。EP.R主要在大血管的内皮细胞中表达，在毛细血管上则缺如或水平极低，由于大血管上有高水平的EPCR表达，因此，蛋白C的激活在此得到加强，这可能是蛋白C缺乏者发生动脉血栓较少的原因。 (3) TFPI途径:如前所述，TFPI是一种Kunit型蛋白酶抑制剂，有三个呈串联排列的抑制区(Kl、KZ和K3)，TFPI通过K2区抑制因子Xa活性，通过K1抑制?a，TFPI复合物活性，凝血酶可通过裂解TFPI的三个肽健而降低其抑制活性:C末端碱性的Lys254-Thr255、K2区与因子Xa的反应位点Arg107-Gly108以及K1和K2区之间的Lys86-Th87，其中任何一个肽键被裂解，TFPI的抑制活性均降低。K3区可能与TFPI和肝素结合有关。TFPI可能是借助其C末端的碱性区掺入纤维蛋白，从而被 2+与纤维蛋白结合的凝血酶降解。TFPI与因子Xa、?a和TF在Ca参与下形成四联复合物，从而抑制外源性凝血途径的活性。虽然若无Xa，抑制?a:TF所需的TFPI浓度要明显高于有因子Xa时，但因子Xa并不是TFPI抑制?a:TFPI所必需。TFPI可直接抑制因子Xa，对凝血酶原酶复合物中的Xa作用更强，这与肝素-抗凝血酶复合物的作用正好相反，TFPI的C末端在该过程中起重要作用，截去C末端后，TFPI抑制凝血酶原酶的活性大大减弱。 此外，蛋白Z与蛋白Z(ZPI)依赖的蛋白酶抑制剂也在凝血调控过程中起作用。蛋白Z是一个分子量为62 000的维生素K依赖的血浆蛋白，它主要作为ZPI的辅因子在抑制因子Xa时起作用。 纤维蛋白溶解的机制 纤维蛋白溶解的过程可以人为地分为两个阶段:即在纤溶酶原活化剂的作用下，纤溶酶原被活化成纤溶酶;纤溶酶水解纤维蛋白(原)。 【临床表现】 (一)症状 PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生碎死。 常见症状有:?不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状;?胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;?晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状;?烦躁不安、惊恐甚至濒死感;?咯血，常为小量咯血，大咯血少见;?咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20,的患者。 (二)体征 1(呼吸系统体征 呼吸急促最常见;发绀;肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音;合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 2(循环系统体征心动过速;血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉瓣区第二心音(P)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 2 3(其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38?以上的发热。 (三)DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。 应测量双侧下肢的周径来其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差,1cm即考虑有临床意义。 【诊断】 PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 (一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊) 如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查: 1(血浆D-二聚体(D-dimer) 敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除诊断价值。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测。 2(动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[PO]增大，部分患者(A-a)2的血气结果可以正常。 3(心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V-V的T波倒置和ST段异常、SQT征(即?导联S 波加深，?导联14??? 出现Q/q 波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。 4. X线胸片 可显示:?肺动脉阻塞征:区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加;?肺动脉高压征及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大;?肺组织继发改变:肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。 5(超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。 6(下肢深静脉超声检查 下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT ，同时对PTE有重要提示意义。 下肢深静脉血栓不同阶段的声像图特点: (一)、急性血栓:此期是指血栓形成初期1,2周以内的血栓，为新鲜血栓，与静脉壁附着不紧，应避免挤压患肢，防止血栓脱落。 1.管腔内充填实性低回声:占据静脉部分或整个管腔，血栓可有不同的形状，呈团块状、带状、梭状等，部分病例可见游离端漂浮在腔内。新近的急性血栓(几小时到数天)可以为无回声。脉冲多普勒仅部分或不能探及血流信号，彩色多普勒检查显示血流“充盈缺损”或无血流信号。在诊断静脉血栓时，还应确定血栓累及的范围。 2.病变的静脉内径增宽:急性血栓时，静脉内径增宽，这是区别慢性血栓的征象之一。慢性血栓的静脉内径可能相近或小于相伴动脉。 3.加压静脉管腔不被压瘪:这是诊断静脉血栓最可靠的征象，它可以作为诊断血栓的独立。如果加压后血管腔不完全被压瘪，那么就可能为部分血栓。静脉周围的肌肉骨骼结构阻力可以影响加压试验，特别是在收肌管内的股浅静脉远侧段。因此，这种情况如不应用其他诊断标准就可能引起假阳性诊断。判定压力是否适中，可以用相邻动脉作为参考指标，如果压力引起相邻动脉变形，正常静脉应该被压瘪。无血栓时，加压后管腔消失。管壁回声不均、增厚，管壁界限模糊。 4.血栓浮动:新近血栓可能没有附着于静脉壁，在这种情况下，血栓的近心段可以在血管腔内自由浮动，周围有未凝固的血液，自由浮动的血栓声像图特征明确。因为这一类型血栓有脱落引起PTE死亡的可能，所以对患者有生命危险。检查时操作要轻柔、简捷，避免加压或不必要的动作。一周左右血栓附着于静脉壁上，这时肺栓塞的危险就小多了。 5.彩色多普勒显示:?静脉血栓完全阻塞管腔时，看不到彩色血流信号或仅有零星样血流显示，Valsalva或屈趾试验时，仍然无彩色血流显示或改善。?如血栓不完全阻塞管腔时，有彩色血流充盈缺损区即血栓形成的部位和彩色血流变细，并因血栓形状不规则、大小各异，使彩色血流走行不规则、变细，Valsalva或屈趾试验时，彩色血流较原先有所增宽、变亮。 6.脉冲多普勒显示:血栓完全阻塞、无彩色血流显示时，测不到静脉频谱;不完全阻塞时，彩色血流处可以测到静脉频谱，屈趾试验或Valsalva试验时，静脉回流速度略快。 (二)亚急性血栓:指数周以后的血栓开始溶解、吸收、缩小，深静脉管径也随之回缩，腔内已有血流通过。 1.管腔内实性回声增强:由于这种变化是逐渐的，因此，不可能精确确定血栓形成的时间。然而，其回声的高低可以粗略判定血栓的分期--急性、亚急性和慢性血栓。 2.血栓缩小:血栓回缩和溶解可以使静脉血栓的形态缩小，进一步引起静脉管径缩小，使原已扩张的 静脉内径恢复正常，静脉壁界限变得清晰，管壁增厚，回声增强。 3.血栓的附着:自由浮动的血栓附着于静脉壁上。 4.血流部分恢复由于血栓回缩和溶解，梗阻减轻，血流部分恢复再通，脉冲多普勒或彩色多普勒在血栓再沟通的位置引出血流信号。当然，不同部位的血栓再沟通的能力是有差别的，如髂外静脉-股总静脉血栓再沟通的可能性很小，股浅静脉血栓的再沟通率为50%，腘静脉血栓的再沟通率为95%。 (三)慢性血栓:指急性血栓发作后数月至数年的血栓。在这一时期，血栓内含成纤维细胞，并机化成纤维组织，钙化、纤维化，不能自行溶解，对治疗无明确反应，据报道仅20%的静脉血栓能完全溶解。血栓已机化、钙化和纤维化，并与静脉壁广泛粘连，紧密地附着在管壁上，使管壁呈不规则增厚、凹凸不平，管腔有不同程度的血流再通。在血栓机化的同时，静脉瓣也被破坏，失去正常阻止静脉反流的功能。因此，大多数慢性血栓的静脉内可见异常回声。 1.管腔内实性强回声:机化的静脉血栓表现为实性回声，形成静脉壁局限或弥漫性增厚，如果血栓没有发生再沟通，则表现为“索”状回声。慢性血栓的静脉管径明显小于正常，在部分病例中，可能由于静脉瘫痕组织代替而显示不清楚。 2.管壁不规则:声像图和彩色多普勒均可显示慢性血栓的管壁形态不规则。但是，一部分正常小静脉也可以在彩色多普勒检查时显示为管腔形态不规则，须结合病史注意鉴别。 3.静脉瓣异常:血栓常起源于静脉瓣附近，而瓣膜损害也可并发于静脉血栓。瓣膜损害的征象是瓣叶增厚，其病理结构是静脉反流和扩张。深静脉瓣被破坏或仅残留有较强回声的根部，不能正常的、随呼吸有节律地开放和关闭。 4.血流异常:除了静脉反流之外，还可见侧支静脉循环形成以及正常静脉血流特征不明显或显示。 5.彩色多普勒显示:?当血栓溶解、钙化和机化后，管腔增厚，彩色血流呈弥漫样、较均匀地变细，边缘不规整，Valsalva或屈趾试验时，彩色血流颜色变亮。?当有残留的、局限的血栓时，彩色血流充盈缺损，彩色血流不均匀变细或有间断。?由于静脉瓣已被破坏，在进行深静脉瓣功能检查时可查到深静脉反流。?如血栓机化不完全，血栓长期阻塞静脉回流，可引起浅静脉扩张，可见浅静脉内血流充盈。 6.脉冲多普勒显示:有彩色血流显示处便可测到静脉频谱，Valsalva或屈趾试验时，静脉回流有所加快，回流速度增快，负向频谱峰值增高，同时可测及正向反流频谱。进行深静脉瓣功能检查时，测得正向反流速度大于0.22m/s，持续时间长于0.7s。 (二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊) 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 1(螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段。采用特殊操作技术进行CT 肺动脉造影( CTPA)，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。?直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影;?间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失(图2-8-2)。 2(放射性核素肺通气/血流灌注扫描:是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配(主要影像特征是肺灌注异常而肺通气大致正常，即V/Q显像不匹配)。一般可将扫描结果分为三类:?高度可能:其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常;?正常或接近正常;?非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。 3(磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。 4(肺动脉造影 为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。 (三)寻找PTE的成因和危险因素(求因) 1(明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查，以帮助明确是否存在DVT 及栓子的来源。 2(寻找发生DVT和PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。 99m放射性核素静脉造影:放射性核素锝--深静脉造影又称核素静脉显像。 (radionuclide venography，RDV) ，其方法是:双侧踝关节上方及膝关节扎紧止血带，压迫膝关节 99m99m以下浅静脉，自两侧足背静脉缓慢注入显影剂锝-人血清白蛋白聚合颗粒(Tc-MAA)，同时用γ照相机进行动态扫描，见两侧深静脉内放射性核素同步上行，可以得到胫静脉、腘静脉、股静脉和下腔 静脉(可形成Y字形)相继显影的全过程。在DVT的远心端，有完全性或不完全性静脉血回流受阻、侧支循环形成和血流逆向流人浅静脉或浅静脉代偿性变粗、扭曲等静脉功能异常表现;在DVT的近心端，静脉可不显影或显影延迟;当双侧下肢深静脉同时出现上行迟缓或伴有髓部小血管或腹壁侧支血管显 99m影时，提示双侧髂总静脉或下腔静脉血栓形成。由于， Tc-MAA能粘附于新鲜血栓上，如活动后“延迟”显像，局部仍有放射性滞留，多提示新鲜血栓。当放射性核素滞留显示点状或多发性“热点”时，表明静脉有完全梗阻(热点大小并不代表栓子的大小或栓塞位置)。但在5%的正常人，“延迟”显像在腓静脉也可有放射性核素滞留，形成“热点”。与X线静脉造影的对照研究中表明，RDV对诊断下肢近端DYT的推确住达80%,90%，灵敏度在90%以上，对盆腔DVT也很有价值，但对膝部以下深静脉血栓形成的诊断正确性较低，因此使用范围有限。由于本方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影(确定有无血栓形成)和肺灌注显像，因此，特别适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人，有助于提高PTE诊断的正确性。RDV也适用于既往对X线造影剂过敏的可疑DVT病人。 放射性核素肺通气扫描: 99mTc-DTPA经超声雾化器雾化为气溶胶，雾粒大小在1,30μm，反复吸人后将沉积在支气管和肺泡内。惰性气体被吸人气道和肺泡后随即被呼出体外，因此能够研究即时呼吸情况和呼气功能状态;气溶胶沉积于气道和肺泡中清除缓慢，可以进行多体位图像采集。应用SPECT还可作断层显像。平面图像采集6,8个体位，即前位(ANT)、后位(POST)、右前斜(RAO)、左前斜位(LAO)、右侧位〔RL)、左侧位(LL)、右后斜位(RPO)、左后斜位(LPO)。如果病情较重可不采集LAO与RAO二个体位。多体位采集对提高诊断的敏感性和特异性十分重要。适应证:1.阻塞性肺部疾患的诊断及了解各种肺部疾病的通气功能变化。2.与肺灌注显像相配合诊断PTE及其他肺血管病。3.评估药物或手术治疗后的局部肺通气功能变化，观察疗效和指导治疗。 异常影像表现: 1.气道狭窄:狭窄部位的两侧有涡流存在，该部位雾粒沉积，呈现放射性浓聚“热点”，而狭窄远端放射性分布可以正常。 2.气道完全阻塞:雾化颗粒不能进入远端，呈放射性缺损区;而阻塞近端因无涡流存在，故无明显放射性浓聚(图3-9-4)。 3.气道和肺泡内有炎性物或液体充盈，或肺泡萎缩，雾粒进入很少，呈放射性稀疏或缺损区。 放射性核素肺血流灌注扫描: 99m99m锝-人血清白蛋白聚合颗粒(Tc-MAA) 静脉注射后，可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量，故 99m称为肺灌注显像。Tc-MAA生物半衰期为2,6h，最终为巨噬细胞吞噬分解。 任何影响肺血流分布的因素，均可导致肺部放射性分布不均匀和局部放射性减低。常见的原因为: 1. 肺血管的病变如PTE(图3-9-2)、肺梗死;肺动脉炎症，如大动脉炎累及肺血管;胶原性疾患累及肺动脉;肺动静脉分流;先天性肺血管畸形等。2.肺部炎症，肺大泡等。3.肺部肿瘤压迫肺动脉。4.肺外因素影响如隔肌抬高、心脏扩大、胸腔积液、胸膜肥厚、胸廓畸形等。 5.慢性阻塞性肺疾病。6.肺叶间积液或肺不张。7.充血性心力衰竭也明显影响肺血流分布。由此可见，引起肺灌注显像异常的原因众多，出现局部放射性稀疏缺损区应进行认真的鉴别诊断。 肺灌注显像的适应证与禁忌证:(一)适应证:1.急性PTE疑诊患者;2.原因不明的肺动脉高压、右心负荷增高者; 3.原因不明的呼吸困难患者，特别是有下肢静脉炎病史、长期卧床和长期服用避孕药的女性患者;4.抗凝和溶栓治疗的疗效观察;5.全身性疾病，如胶原病、大动脉炎等怀疑肺血管受累者。(二)相对禁忌证和禁忌证:1.有心脏右到左分流的患者慎用;2.严重肺动脉高压及肺血管床极度受损者慎用或禁用;3.孕妇及哺乳期妇女禁用。 【PTE的临床分型】 (一)急性肺血栓栓塞症 1(大面积PTE(massive PTE) 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,90mmHg，或较基础值下降幅度?40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 2. 非大面积PTE (non-massive PTE) 不符合以上大面积PTE的标准,未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱(右心室前壁运动幅度,5mm)，属次大面积PTE(sub-massive PTE)亚型。 (二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH ) 多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭;影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象;常可发现DVT的存在;右心导管检查示静息肺动脉平均压,25mmHg，活动后肺动脉平均压,3OmmHg;超声心动图检查示右心室壁增厚(右心室游离壁厚度,5mm)，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。 【鉴别诊断】 由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。 (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。 (二)肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。 (三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。 (四)主动脉夹层 PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。 (五)其他原因所致的胸腔积液 PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。 (六)其他原因所致的晕厥 PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。 (七)其他原因所致的休克 PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。 【治疗方案及原则】 (一)一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化;卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落;可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 (二)溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议;对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 【纤溶药物】 溶栓药物(thrombolytic)应该称为纤溶药物(fibrinolytic)更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。纤溶过程也是一系列蛋白酶催化连锁反应。第1阶段为血浆或组织中前激活剂的活化并转化为纤溶酶原激活剂，第2阶段为纤溶酶原转变为纤溶酶，第3阶段为纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解。纤维蛋白可被纤溶酶裂解为纤维蛋白降解物(FDP)继而再裂解为各种片段，如D、E片段。FDP具有抗凝、抗组织纤维蛋白单体聚合、抑制血小板的作用，因此，纤溶系统功能亢进可伴有出血倾向。 纤溶系统的生理功能在于降解血管壁上的沉积物(血栓)，以保持血流畅通;但在病理情况下的血栓则需用外来的药物溶解。而血栓溶解的同时，结合于纤维蛋白上的凝血酶也被释出，并仍有活性，因此可引起血管开通后的再栓塞。 纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类: (一)第一代纤溶药物 尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，可致全身纤溶状态。它们是外源性纤溶酶原激活剂，其特征是溶栓作用较强，但缺乏纤维蛋白特异性，又称为纤维蛋白非特异性溶栓药物;由于它们无选择地降解纤维蛋白，易造成严重的出血反应;作用维持时间短;另外，链激酶还可以引起过敏反应。 (二)第二代纤溶药物 组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶(tPA)、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scuPA)、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱;乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(anistreplase，APSAC)是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物。 (三)第三代纤溶药物 主要特点是半衰期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，更适合静脉推注给药，包括tPA的变异体r-PA(Reteplase)、替奈普酶(TNK-tPA，Tenecteplase)、拉诺替普酶(n-PA，Lanoteplase)等。 溶栓治疗的出血并发症 溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5,以下，tPA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0.5,,1,。如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断。颅内出血的危险因素包括:年龄,75岁，使用纤维蛋白特异性溶栓药物，脑血管病史、女性、低体重者、人院时血压高等。另外，也与静脉肝素的剂量有关。其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。 溶栓治疗的绝对禁忌证有:活动性内出血和近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤或外科手术。 溶栓治疗的相对禁忌证有:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性脑卒中;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压,18OmmHg，舒张压,11OmmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数, 9100×10/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。溶栓方案与剂量: ?尿激酶:负荷量4400IU/kg，静注10 分钟，随后以2200IU/( kg.h)持续静滴12 小时;另可考虑2小时溶栓方案:按20000IU /kg 剂量，持续静滴2小时。 尿激酶(urokinase,UK)是从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶，也称尿激酶型纤维蛋白激活剂(urokinase iype plasminogen activator, u-PA)。u-PA存在着两种形式:单链尿激酶和双链尿激酶。一般应用的尿激酶是双链尿激酶，它无抗原性。它是一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解纤维蛋白。它对纤维蛋白的作用并非特异性，它还可使血浆中的几种蛋白降解，如纤维蛋白原、因子V和?等。尿激酶的作用较链激酶弱且昂贵，故应用不广泛。尿激酶的半衰期约15分钟。由肝脏摄取清除和由肾排泄。其用途及不良反应均与链激酶相似，但不引起过敏 反应。 ?链激酶:负荷量25000OIU，静注30分钟，随后以100000IU/h 持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。 链激酶是纤溶系统的外源性激活剂，它本身并无酶活性，对纤溶酶原无直接激活作用，须经过三个步骤才能发挥作用。首先，以1:1与纤溶酶原形成复合产物(SK?PLG)，产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位;继而，纤溶酶原自身催化(精560-缬56t肽键裂解)转变为纤溶酶;最后，形成有活性的纤溶酶-涟激酶(SK?PL)复合物而发挥作用。另外，因为纤溶酶能溶解血栓中的纤维蛋白，并能溶解纤维蛋白原和因子V、?，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血的机会增加，因此，应用链激酶(尿激酶亦然)时应避免同时应用抗凝药或抗血小板聚集药物。SK的生物半衰期约23分钟。此外，应用SK后会引起血中纤维蛋白原长时间降低，还有激活血小板的作用。 用法:因体内普遍存在链球菌抗体，尤其是近期患上呼吸道感染者含量更多，它可中和链激酶，一般情况下抗体被中和后才能发挥作用。可用25万单位，加于5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注(30分钟以上)以中和抗体，继以10万单位/小时滴注，按凝血酶时间调整剂量，治疗持续24,72小时。对于外周血栓，用药时间可延长，但也不超过7天。因血栓再发的发生率相当高，故通常在血管通后持续滴注1小时，停用链激酶以后再接用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。 不良反应和注意事项: 1.常见的不良反应是出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过慢，发生率可高达10%。血压下降的发生与静脉滴注速度成正比，故一般应控制在每分钟1000/Kg之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常(也是冠脉再通的标志)的发生率可高达80%，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。有出血倾向者禁用，如外科手术、产褥期(1天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血素质等。 2.因SK为细菌的产物，有些病人用后会产生过敏反应，但比例并不高，<5%，表现为血压下降、皮肤药疹、发热和关节疼痛等。曾受过链球菌感染的人也可产生抗SK抗体，并维持4,6个月，因此，在这一期间不宜应用SK。 ?rt-PA:国内多中心研究结果提示rtPA 50mg 持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到l00mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rtPA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案。 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是一种由内皮细胞合成和分泌的、存在于血液的丝氨酸蛋白酶，它可生理性地催化纤溶酶原变成纤溶酶。经动物静脉滴注试验证明，它能使冠状动脉内的血栓溶解，比链激酶快得多。它的特点是具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。它的另一个特点是可以经静脉给药，但其血浆半衰期仅5,10分钟，因可经肝降解，故需连续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。 使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗;但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。 用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。 (三)抗凝治疗 一、抗凝药物分类 1(间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶?发挥抗凝作用; 2(直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性; 3(凝血酶生成抑制剂 因子Xa、?a、?a抑制剂，组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生; 4(重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子?等; 5(凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽; 6(维生素K依赖性抗凝剂 抑制肝脏合成的凝血因子?、?、?、X的活化，主要有香豆素类，如华法林; 7(去纤维蛋白原制剂 去纤酶等。 二、抗血小板药物及其分类 抗血小板药物主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的黏附和聚集功能，从而减少 血栓形成的发生率。 1(抑制血小板花生四烯酸代谢 (1)环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛的抗血小板聚集的药物; (2)血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等; 2(血小板膜受体拮抗剂 (1)血小板ADP受体拮抗剂:氯吡格雷、噻氯匹定; (2)血小板GP?b/?a受体拮抗剂:阿昔单抗、替罗非班等; (3)其他如血小板GP?b受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用。 3(增加血小板内环腺苷酸(cAMP)的药物 前列环素(PGIz)、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等。 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林(warfarin)。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。 抗凝治疗未采用溶栓治疗的患者，给予普通肝素静脉持续注射至少48小时，监测APTT在目标范围，或低分子肝素皮下注射每天两次，疗效相当，可能减少出血并发症。 采用静脉溶栓治疗的患者，应该根据溶栓药物的种类选择抗凝治疗。链激酶溶栓可以不必同时抗凝。尿激酶溶栓后使用普通肝素静脉给药是否能提高疗效尚无可靠证据。rtPA及其他第三代溶栓药物常规使用普通肝素。肝素的用法是60U/kg(最大4000U)静推，接着12U/(kg?h)(最大1000U/h)静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50,70秒，持续48小时。48小时以后根据情况决定是否继续应用。也可以采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。 临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。 应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白);应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 (1).普通肝素 肝素的主要作用是抗血液凝固，体外、体内均有效，作用迅速。其抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶?(AT-?)相互作用而实现的;其次，与肝素和肝素辅因子?的结合也有关;此外，肝素还可通过组织因子途径抑制剂TFPI的增加而抑制凝血酶。肝素与AT-?的结合部位是特异的五糖序列，而能产生抗凝作用的肝素至少要含有18个单糖单位。而在药用 规格的肝素中，只有30%的肝素分子含有这种序列。AT-?是已活化的因子?a、?a、Xa、?a以及凝血酶(因子?a)的抑制剂，而对因子?a的作用甚小。AT-?的抑制作用是通过与蛋白酶的精氨酸-丝氨酸健形成共价键复合物、然后从循环中被清除而产生的，即AT-?作为这些蛋白酶的“自杀性底物”而起作用。共价键的结合是由于它被蛋白酶攻击所致。AT-?与凝血酶一旦结合后，肝素分子就自复合物解离，并可重复其激活循环。因而肝素是一个真正催化剂。还可以通过肝素辅因子?而使凝血蛋白酶失活。激活了的血小板(聚集)可大量释放α颗粒中所含的血小板因子-4，它可与肝素结合而阻断肝素与AT-?的结合。肝素在大剂量时可影响血小板聚集而延长出血时间。肝素在低于抗凝作用浓度时还可以清除血脂，这一作用是通过向循环中释放脂蛋白脂酶所致，脂蛋白脂酶可将甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸。但当停用肝素后可能发生高脂血症的反跳。肝素往往分为小、中、大剂量应用。小剂量一般指1,2万单位/24小时，例如用于预防血栓形成时。中剂量常指2.5,5万单位/24小时，例如对深部血栓形成者的应用。大剂量为6,8万单位/24小时。 使用方法:予3000,5000IU 或按8OIU/kg静注，继之以18IU /(kg?h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量300-5000IU, 然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。 因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)，在使用UFH时，第1周每1-2天、第2周起每3-4 9天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30,以上，或血小板计数,100×IO/L，应停用UFH。 APTT 剂量调整 其他措施 测定APTT间隔时间(h) (活化部分凝血活酶时间) IU/(kg.h) <35s(<1.2倍 对照) +4 增加一次冲击量80IU/Kg 6 35-45s(1.2-1.5倍对照) +2 增加一次冲击量40IU/Kg 6 46-70s(1.5-2.3倍对照) 不调整 0 6 71-90s(2.3-3.0倍对照) -2 0 6 >90s (>3.0倍对照) -3 停用1小时 6 初始剂量:80IU/Kg负荷;维持静滴18 IU/Kg.h (次日起每隔24小时测) APTT 推荐的肝素应用方法 静脉血栓栓塞症 每12小时皮下注射5 000单位;首次静脉注射5 000单位， 预防DVT及PTE 随后静脉滴注3万,3，5万单位/24小时，或皮下注射3(5 治疗DVT 万,4万单位/24小时，维持APTT为正常值的,.5,,.,倍 为宜 冠心病 首次静脉注射5 000单位，随后静脉滴注2.4万单位/24小 不稳定型心绞痛 时，以维持APTT为正常值的,.5,,.,倍为宜 急性心肌梗死 皮下注射125000单位，一日2次;首次静脉注射2000单位， 预防壁血栓形成;预防死亡及梗死 随后皮下注射12500单位，一日2次 药物监测:尤其是长期应用时，宜检测全血凝固时间(CT)、凝血酶时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，以监测肝素的效应和控制或调节肝素的用量。其中以APTT最常用。一般以延长正常APTT的倍数计，例如，在治疗活动性血栓形成时，最佳的肝素剂量是使APTT较正常值延长1.5,2.5倍。而且检测的次数亦可因疾病的情况或给药方法而异，在严重的情况下需在静脉滴注时每4,6小时检测一次，且应根据检测结果调整静脉滴注剂量或速度;在间歇静脉注射给药时，则需要在每次给药前进行监测，以决定给药剂量。 不良反应和注意事项: 1.出血:出血是应用肝素最常见的不良反应。据报道，不同的给药方法其发生率也不同:连续静脉滴注者为1%,7%，间歇大剂量静脉注射者为8%,14%。决定发生出血与否的重要因素是24小时内用药总量。应用肝素的患者，服用阿司匹林并不明显增加出血的发生率，对行手术的患者、伴有出血性疾病的患者、严重的高血压患者、最近或过去曾有脑出血和胃肠道、生殖泌尿系出血史或转移性癌的患者，要慎用肝素。 轻度出血时停药即可。明显出血则需特殊治疗，如输血或应用特异性拮抗药硫酸鱼精蛋白。硫酸鱼精蛋白是一种强碱性低分子量蛋白质，可与肝素结合而使之失活。1mg硫酸鱼精蛋白可中和约100单位肝素。硫酸鱼精蛋白应缓慢(几分钟内)静脉滴注，以免发生不良反应(低血压、面部潮红及呼吸困难)。如该患者正在应用鱼精蛋白锌胰岛素，则不能应用鱼精蛋白，因有产生过敏反应的危险。 2.血小板减少症:应用肝素后血小板计数可为2万,10万/μl，发生率约3%，但在停药后均可恢复正常。在开始应用肝素时，可能出现良性的暂时性血小板减少症，这是由于脾脏对血小板的暂时性封闭所致。更重要的是应用肝素所引起的具有明显临床症状的肝素性血小板减少症，往往发生于给药后3,10日，对肝素有过敏反应者可能发生得更早些，甚至在停用肝素后仍可持续数日，这可能是由于对肝素的免疫反应形成免疫球蛋白G(IgG)所致，与肝素的制备来源或剂量无关。肝素诱导的血小板减少症往往可伴有血栓形成增加，主动脉和髂股动脉远端血栓形成而产生下肢缺血。因此，在应用肝素时需进行血小板计数，以监测血小板减少症的发生。处理方法是停止使用肝素，多数在停药4天内血小板计数可恢复正常。 3.其他长期应用肝素(2万单位/日，6个月以上)可引起骨质疏松，是否会增加骨折的发生率尚无定论。然而，对己有骨质疏松者应禁用。有报道，绝经前期妇女长期应用肝素(超过1个月)后，其骨密度下降，但并无症状性骨折。局部过敏和过敏反应者也偶有发生。 4.肝、肾功能低下者及老年人宜酌减肝素的剂量。妊娠妇女应用肝素时要防止发生骨质疏松及出血。 (2).低分子肝素 低分子肝素(low molecular weight eparin，LMWH)与普通肝素相比，LMWH具有抗栓作用强、皮下注射易吸收、副作用小等优点。 1.抗血栓作用:LWMH具有较好的抗血栓作用，因为能较强地抗因子Xa活性，但抗凝血酶(因子?a)的作用较弱。故其体外作用的强弱常以因子Xa/抗因子?a的比值表示。一般认为该值越大，则抗血栓作用越强，出血倾向越小。随着肝素分子量的降低，其抗因子Xa的作用增强，而抗因子?a的作用减弱，国际标准品LMWH的该比值为2.51。 2.纤维蛋白溶解作用:人皮下注射LMWH，可促进释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和缩短优球蛋白溶解时间(ELT)。在动物血栓模型，LMWH可增强t-PA的溶栓效果，其抗栓作用还能被抗纤维蛋白溶解的药物所抵消，因而认为LMWH增强纤维蛋白溶解是其抗栓机制之一。 3.脂解作用:由解聚法制备的LMWH可引起脂蛋白酯酶的释放，并可水解甘油三酯，这一作用较肝素强，而用其他方法制得的LMWH上述作用较弱，因而LMWH也被分为两类，这可能是由于其含硫程度的高低所致，含硫高者可能具有较强的释酶作用。 4.中和鱼精蛋白的作用:LMWH与鱼精蛋白的作用机制类似肝素，但含14个糖单位的LMWH对鱼精蛋白的亲和力较低。虽LMWH与肝素的抗凝活性均可被鱼精蛋白所中和，但中和对两者的抗因子Xa作用却不完全相同。 根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，UFH或LMWH须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，UFH或LMWH须用至10天或更长。同时至少合用华法林4,5天，使PT在治疗范围至少连续2天。对复发性DVT应延长使用至3周左右。 (3).华法林 口服抗凝血药可通过抑制维生素K依赖的多种促凝血因子?、?、?、X及抗凝血蛋白C和S前体蛋白的修饰，阻断了凝血过程。因而这些药物仅在体内有抗凝作用，而在体外无效。口服抗凝血药是维生素K环氧化物还原酶的竞争性抑制剂，因而口服抗凝血药干扰了维生素K环氧化物向还原型维生素K的转换，以致维生素K缺乏，而使凝血过程中断。对循环中原已存在的凝血因子没有影响，需待这些因子消耗并降低一定程度(约20%)后才会出现作用，一般需要在服药后至少4天。对于抗凝血蛋白C及S的作用，则是口服抗凝血药可能产生潜在高凝状态的基础。 用药过程中一般不监测药浓度，因为它并不能反映口服抗凝药的抗凝效应，而是监测凝血的指标之一—凝血酶原时间(PT)。因为PT表示对维生素K依赖的4种凝血因子中3种(凝血酶原、因子?和X)的抑制情况，这些因子可以被口服抗凝血药减少。PT测试时需向血浆标本中加人凝血活素,不同来源的凝血活素的反应性差别很大，因而这就影响了对于应用口服抗凝血药剂量的统一认识和标准。有鉴于此，世界卫生组织(WHO)制订了国际参照标准品、国际标准化比值INR以及换算的方法，应用口服抗凝血药时，其最佳疗效范围的INR为2.0,2.5。由于口服抗凝血药的起效较慢，应在开始服药时每日监测PT一次，共5日;然后每周2,3次，共1,2周;再后，如果PT较稳定，则再减少监测次数，甚至可每4,8周监测一次。 在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。 抗凝时间:华法林的抗凝治疗时间必须个体化，一般口服华法林的疗程至少为3,6个月。对存在短暂或可逆危险因素(如继发于手术或创伤)的患者至少治疗3个月;服用雌激素或短期制动病人抗凝不超过3个月即可，而长期制动病人应至少抗凝3个月; 对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝;初次自发性静脉血栓形成患者应至少抗凝6个月;恶性肿瘤长期卧床和进行化疗并发静 脉血栓形成病人应无限期用药。再发性自发性VTE或及存在抗心脂抗体、抗凝血酶缺陷病人，也应长期抗凝治疗，期限12个月或更长。对有症状的小腿静脉血栓形成患者至少抗凝6,12周，如有任何原因未行抗凝治疗，10,14天时应行下肢非侵人性检查，评估血栓是否有近端延伸。 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。 华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。 不良反应和注意事项: 1.出血:出血是口服抗凝药的主要不良反应，轻者局部出血，重者可发生内出血(消化道、腹腔)和不可逆的颅内、心、神经鞘或脊髓损伤，发生率约4%,5%，其中颅内出血的发生率约0.07%,1.5%。其发生率与治疗强度有密切的关系。如将INR范围从3.4,4.5降至2,3 (只需减少华法林的用量1mg)，就可明显减少出血反应。其出血发生率亦可因伍用阿司匹林而增加。如在INR低于3时发生出血，则往往可能伴有其他原因或由于潜在的消化道、肾损伤。在老年人(超过65岁)，有消化道病变出血、心房颤动或严重的心肌梗死、肾衰竭等病史者，其出血发生率较高。 对于局部轻度出血者，仅需局部压迫即可，不必停药;而INR为3.0以上者的出血患者可减少用药剂量;出血严重者则除停药外尚需给予维生素K，一般可在12,48小时后见效，如需迅速发生作用则可输人维生素K依赖的凝血因子(血浆或浓缩的因子?)。 2.皮肤坏死:皮肤坏死出现于应用华法林者，虽不常见，但较为严重，往往发生:于用药3,8日后。开始为疼痛，随之出现淤血斑点，最严重的为发生坏疽性环死。女性发生者较高。引起皮肤坏死的原因尚不明了。当出现皮肤坏死但又不能停止抗凝疗法时，可换用肝素或减少华法林的剂量并伍用肝素。 3.胎儿畸形:口服抗凝药药特别是华法林，可通过胎盘， 在妊娠头三个月应用时可引起“胎儿华法林综合征”畸形;如在整个妊娠期间应用，则可引起中枢神经系统异常和胎儿出血等，因而妊娠者禁用。 4.严重肝病时，由于其凝血因子的产生减少以及对口服抗凝血药的代谢降低，均可增加对口服抗凝药的敏感性，故应慎用。老年人对口服抗凝药的敏感性也稍高，原因不明，故应用时宜酌减剂量。 华法林的用药、监测和剂量调整 口服华法林必须定期监测INR。华法林的初始剂量建议为3mg/d;大于75岁的老年人和出血危险的患者，应从2mg开始，每天1次口服，目标INR依病情而定，一般为2.0,3.0。 用药前应了解患者的年龄、身体状况、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治疗和用药史、生活习惯等。应该严格掌握适应证，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用。 用药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d;如果INR(在1.5以上，可以暂时不增加剂量，7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查1次INR。 如遇INR过高或过低，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该系列回顾近期测定的1NR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现。INR增高的情况，只要INR不超过3.5,4.0，可以暂时不调整剂量，3,7天再复查，如确需调整剂量，一般每次增减0.5,1mg/d。 许多因素可能影响华法林疗效，包括旅行、膳食、环境、身体状况、其他疾病或其他药物，使INR波动。当出现上述情况时，应增加INR监测频率以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。 (四)肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。 (五)肺动脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE ，并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。 (六)放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。介人治疗适应证为大面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌，或经溶栓和积极内科治疗无效，或缺乏手术条件等。为防止溶栓治疗中血栓继续脱落，可事先放置下腔静脉滤器，再行操作。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。 (七)CTEPH的治疗 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术;口服华法林3.0-5.0mg/d，根据INR调整剂量，保持INR为2.03.0;反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。 【预防】 对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为:?机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器;?药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性，并给予相应的预防措施。 放射性核素肺显像: PTE的核素肺显像诊断标准:将PTE诊断分为高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四级。 (一)高度可能性:?、2个或2个以上肺段的大部分(?75%)V/Q不匹配(灌注缺损而对应部位通气正常，X线胸片正常或灌注异常范围大于通气或胸片异常范围);?、1个肺段的大部分(?75%)和2个或2个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配;?4个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配不匹配。 (二)中度可能性:?、1个肺段的大部分(?75%)和1个肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配;?、1,3个肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配;?1个肺段V/Q不匹配，X线胸片正常。 (三)低度可能性:?、1个或1个以上肺段灌注异常，异常范围明显小于X线胸片;?2个或2个以上V/Q匹配的肺段性缺损，X线胸片正常;?、肺灌注缺损区是因胸腔积液、心脏扩大、肺门突出、主动脉增宽、纵隔增宽和隔肌抬高所致;?、小于1个肺段范围的灌注异常而X线胸片正常。 (四)正常灌注/通气显像正常。 CT PTE征象: 一、PTE的直接征象:在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。 1、管腔充盈缺损依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同，可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损，造成管腔不同程度的狭窄(图3-10-20)。 2、管腔完全性梗阻管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆柞状或斜坡状(图3-10-21)。血管完全阻塞，很难判断血栓的新旧程度，但新鲜的血栓其梗阻血管直径较正常饱满，而慢性血栓其梗阻血管直径较正常时变窄。 3、漂浮征管腔中心的充盈缺损，EBCT电影检查可以见到血栓在腔内的漂动，为急性PTE的征象(图3-10-22A)，也可以显示为圆形蜂窝状(图3-10-22B)。 4、管壁不规则，发生栓塞的血管管壁不规则增厚，为附壁的血栓，是慢性肺栓塞的征象。 5、血栓钙化，为慢性肺栓塞的征象，检出率约为10%(图3-10-23)。 二、PTE的间接征象:指PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改变。在软组织窗或肺窗观察。 1、“马赛克”征血管栓塞造成区域性血流灌注减少，与正常或过度灌注区形成明显密度差，构成肺野“黑白相嵌”现象，称为“马赛克”征。本征象为非特异征象(图3-10-24)。 2、肺梗死成为基底靠近胸膜、尖端指向肺门的三角形阴影，可以中心溶解呈含液、气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片、瘢痕或索条影(图3-10-25)。 3、胸腔积液多发生于肺梗死同侧。右心功能不全的胸腔积液，多首先发生于右侧胸腔。 4、主肺动脉或左、右肺动脉扩张，可以表现为不均匀分布。 5、右心房扩大，右心室壁肥厚、心腔扩大。如果发生右心功能衰竭，则可见不同程度的心包积液、腔静脉扩张和胸腔积液(图3-10-26)。 肺动脉造影: 肺动脉造影在临床上始终是“金标准”，是最终诊断的依据，特别对于肺血管病的鉴别诊断有重要价值。肺动脉造影诊断PTE的准确率可达95%。DSA对段以上大支的诊断率达85%,90%。 当前，选择性肺动脉造影的主要目的是用于疑难病例的鉴别诊断，如:?CT、MRI等无创检查不能确诊的疑难病，例如PTE需与原发性肺动脉高压、动脉炎、原发肺动脉肿瘤鉴别者;?CT、MRI或核素V/Q检查结果之间/或与临床资料有矛盾、而临床高度怀疑PT者;?拟作介入治疗或手术治疗者;?需要血流动力学资料。 (一)导管 右心导管检查采用5F、6F或7F端孔导管。肺动脉造影导管可选用5F、6F或7F侧孔导管、端-侧孔导管或猪尾导管。导管为薄壁大腔，可保证造影剂流速为15,20ml/s。特殊选择性导管可以选择Bermen导管，此导管带有球囊，注药时用以阻断血流，以保证该血管满意充盈，提高诊断率。 (二)插管方法 穿刺右股静脉(或肘正中静脉入径)，送人5F、6F或7F鞘管，沿输送导丝送人相应的导管，导管先端位于主肺动脉中段，经测压及试验注射，确定位置后连接高压注射器，检查并确认导管-高压注射器系统无游离气泡后，进行造影。 (三)造影剂 有机碘水溶性造影剂，碘含量350,370，目前临床应用于心血管造影 有两种碘对比剂:离子型(如泛影葡胺)和非离子型(如碘帕醇、碘海醇等)。由:于离子型造影剂高渗透压有一定的毒副反应，包括:透过血脑屏障产生神经系统毒副反应，产生头痛、眩晕、恶心、呕吐等;心肌毒副反应，心电图ST-T改变、心动过缓、心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、电轴改变等;肾脏毒副反应造成肾功能损害-肾衰竭;红细胞皱缩、聚集，发生肺小动脉栓塞，加重肺动脉高压;一过性血容量增加，加重心力衰竭;末梢血管扩张引起一过性低血压。因此，肺动脉高压患者不宜应用离子型碘对比剂，以用非离子型碘对比剂最为安全，以避免离子型碘对比剂高渗透压带来的毒副反应，减少增强检查的并发症，尤其是对于重症患者更为重要。 (四)造影剂用量:每个体位注射量30,40ml/次，注药速度15,1 70ml/s。 (五)投照体位:包括正位，左肺动脉加照左前斜位，右肺动脉加照右前斜位。 PTE造影诊断要点: 1、腔内充盈缺损:可存在于各级肺动脉，可呈偏心性或向心性血栓，可骑跨于分支的双开口之上。肺动脉大支腔内血栓的充盈缺损，可呈圆形、杵状、半圆形、不规则形，造成管腔不同程度狭窄。贴壁的少量附壁血栓呈管壁不规则增厚。(图3-12-2) 2、血管完全阻塞:可以发生在各级分支，呈截断状、圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。可以是不规则狭窄的延续。(图3-12-3) 3、外周血管缺支:呈截断现象或枯枝现象，或外周血管分支扭曲、粗细不均。(图3-12-4) 4、未受累及的血管增粗、扭曲，为血流再分配所致。(图3-12-5) 5、肺实质期灌注缺损，呈楔形灌注缺损。 6、小循环时间延长，肺动脉分支充盈及排空延迟。 7、肺动脉高压征象，中心肺动脉增宽，段以下分支变细，右心增大。 以上造影征象1,为特征性征象，其他征象并非PTE所特有。 DSA急性与慢性PTE的鉴别: 对于急性PIE新鲜血栓与慢性PIE造影征象的鉴别是困难的。相对的征象可以作一定的提示，如造影显示:?腔内圆形充盈缺损，或呈双轨征;?血管完全阻塞，呈不规则杵状、杯口状，血管径未变细或稍粗，有可能是新鲜血栓;?右心以心腔扩大为主，心肌肥厚不明显，多见于急性PTE;?胸片肺梗死表现为肺实变、胸腔积液等，为急性PTE征象。 以下征象多考虑慢性PTE:?血管壁不规则、增厚，管腔呈不同程度狭窄;?完全闭塞，管腔稍变细;?未受累及的血管增粗、扭曲明显;?肺动脉高压、右室壁肥厚显著;?胸片肺梗死以陈旧性纤维化、索条为主者，为陈旧PTE的结果。 急性与慢性PTE从临床病史、实验室检查可以提供重要依据，影像诊断应该密切结合临床。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在，为鉴别带来困难。 腔静脉滤器(IVCF): 肺栓塞的原因较多，其中约75,95%是由下肢、盆腔或下腔静脉内血栓脱落所致。所以，IVCF置人对于预防PTE特别是致死性大块PTE有重要的作用。IVCF是放置在下腔静脉内的一种滤过装置，一般采用金属材料制成，少数临时滤器产品为塑料制品。滤器对下腔静脉内血流通过影响较小，可将来自髂股静脉的血栓拦截住，防止较大的血栓块脱落后直接进入肺动脉，造成急性PTE，从而预防急性肺动脉高压甚或碎死。 此装置能固定在下腔静脉血管壁上，下腔静脉血流可以通过滤器的网孔达到右心，进人肺循环。在出现下肢及髂静脉血栓形成后，血栓可能不断溶解脱落，下腔静脉血流内带有来自髂股静脉的血栓栓子，滤器的作用是在不阻断血流的状态下拦截血栓栓子。有试验证实，滤器能阻挡拦截直径?3mm的血栓栓子。 近年来，IVCF置入术的并发症已较少见，且多数较轻微。主要有滤器的倾斜成角、移位、穿刺部位血栓形成、滤器内血栓形成、腔静脉闭塞、下腔静脉壁穿孔等。 如果没有禁忌证，IVCF置人后应同时给予抗凝治疗，抗凝治疗可以防止穿刺部位的血栓形成、减少滤器内血栓形成、防止下肢深静脉血栓的延长生长以及治疗PTE。根据在下腔静脉内放置时间的长短，分为临时性滤器和永久性滤器。临时性滤器，一般在滤器放置后10~15天将滤器取出。现有的临时滤器根据结构不同，可分为有连线滤器和无连线滤器。目前生产的临时滤器，仅适用于下腔静脉直径?28mm的病例，对于巨大下腔静脉(>28mm)的病例宜选用永久性滤器中的部分产品，如鸟巢式滤器(BNF)、Vena Tech-LP滤器等。 IVCF置入的适应证: 1、下肢DVT伴有PTE，抗凝药物过敏或有禁忌证时;2、在抗凝过程中，PTE反复发作或加重;3、使用抗凝剂过程中，患者出现较严重的并发症如颅内出血等，抗凝治疗被迫停止使用;4、PTE手术或介入清除后，下肢DVT仍存在;5、髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓存在;6、下肢DVT-PTE的高危入群。 在下面特殊情况下滤器应放置于肾静脉之上: 1、有肾静脉血栓形成;2、下腔静脉血栓形成延伸至肾静脉;3、孕妇及生育期妇女;4、血栓形成扩展至先前放置的肾静脉下滤器之上;5、性腺静脉血栓形成致PTE;6、解剖变异:双IVC，肾静脉开口过低。 目前它已不像从前那样经常使用，其主要的原因是:1、滤器本身根本不治疗已存在于肺动脉或深静脉内的血栓;2、没有对照组进行直接比较说明滤器可以减少深静脉血栓患者肺动脉栓塞的发生率;3、对于有“自由漂浮栓子”的病人，它也并不比加强抗凝好，一项最近的为期两年的病例对照研究发现，腔静脉置人滤器与抗凝比较对生存期并无影响;4、置入滤器者深静脉血栓的发病率反而高于抗凝组;5、放置永久IVCF后需要长期应用抗凝治疗;6、滤器本身也可引起一系列并发症;7、价格昂贵。 置入技术: 一、滤器置人途径:常用的IVCF置入途径有经右股静脉入路和右颈静脉入路，此两条入路与下腔静脉在一条直线上，易于操作和放置IVCF。下肢DVT发生在左侧时可选择右股静脉入路。当出现右侧下肢DVT时，一般推荐经右颈静脉入路，较少推荐经左侧股静脉入路，主要由于左侧股静脉人路时髂静脉与下腔静脉成角较大，释放滤器时易造成滤器偏斜。当然，有时病人比较愿意接受经股静脉入路，对于经颈静脉入路有恐惧心理或颈静脉入路操作失败，以及操作者对于经颈静脉入路的操作不够熟练时应选择经左股静脉入路。如果出现双下肢深静脉血栓，则应选用右颈静脉穿刺入路。 选择股静脉入路时，术前应作外阴部备皮。采用1%利多卡因行局部皮肤、皮下组织浸润麻醉，切开皮肤3-4mm。采用Seldiner技术穿刺股静脉，负压下可见静脉回血。插人导丝，跟进鞘管，从而建立了皮肤与静脉之间的通道。 选择右颈静脉入路，患者将头偏向左侧，在胸锁乳突肌后缘的中点局麻后切开皮肤，进针穿刺，针尖朝向锁骨中点，负压下见回血后插入导丝及鞘管。 二、下腔静脉检查:在进行IVCF置入前应行下腔静脉造影，观察腔静脉有无变异、直径大小、腔静脉内有无附壁血栓;了解双侧肾静脉开口的位置(右肾静脉开口常较左侧开口低)、髂总静脉分叉的水平。 IVCF应放置在肾静脉开口下方与髂静脉分叉上方的下腔静脉内。释放前可用金属标记物指明位置，便于在透视下准确定位和释放滤器。可在造影后准确测量肾静脉下方下腔静脉的直径。一般常用滤器的规定范围?28mm或?30mm，如Greenfield滤器、Simon's滤器、Vena Tech-LGM滤器及Tulip滤器等。如果下腔静脉直径大于28mm可选用鸟巢式滤器(BNF)或Vena Tech-LP滤器，亦可将滤器安放在相应的患侧髂总静脉内，当然也可以选用外科方法阻断下腔静脉。 下腔静脉造影发现腔静脉内存在血栓时，应选用经颈静脉入路放置滤器，如果手头没有合适的滤器， 部分病例可谨慎地选用输送系统较细的滤器经股静脉置入。 三、滤器置入:将输送系统沿导丝送入下腔静脉内，输送系统鞘管头端应定位在适合放置滤器的位置。经颈静脉者，鞘管头位于肾静脉开口下方水平以下6cm。经股静脉者，鞘管头位于肾静脉开口水平下方。 将滤器送人鞘管内，推送滤器至鞘管头端。确认滤器释放的位置后，固定滤器推送杆，透视下将鞘管向后拉动。可见在下腔静脉内滤器从鞘管内脱出并逐渐膨胀，直至完全张开其钩脚固定在静脉壁上。鸟巢式滤器释放时，先释放远端的钩脚，固定后再放出金属丝，最后释放近端固定钩脚。滤器所占位置范围较大，因此下腔静脉较短的患者不适合放置鸟巢式IVCF。 滤器释放后，将推送杆与滤器体部分离。退出推送杆和输送鞘管，经股静脉入路者，可经鞘管行腔静脉造影，了解滤器置入后血流通过情况。尔后，撤出滤器输送系统。局部压迫止血后，包扎穿刺点。 IVCF置入后立即进行下腔静脉造影，显示滤器的位置、血流通过的状况、腔静脉内血栓是否存在。经颈静脉入路放置的鸟巢式滤器下腔静脉造影有困难，可摄腹部平片，作为日后随诊对照。