2013年外科主治医师辅导：代谢性酸中毒

（一）属于阴离子空隙正常的原因   1．丧失[HCO3－]　见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），也可引起[HCO3－ ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中，[HCO3－ ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后，发生[CI－]和[HCO3－ ]的交换，尿内的[CI－ ]进入细胞外液，而[HCO3－ ]留在乙状结肠内，随尿排出体外。   2．肾小管泌H＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[HCO3－]再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒（泌H＋功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（HCO3－ 再吸收障碍）。   3．体液中加入HCI　因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血CI－ 增多，HCO3－ 减少，引起酸中毒。   （二）属于阴离子空隙增大的原因   1．体内有机酸形成过多　例如组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚， 引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等出能同样引起体内有机酸的过多形成。   2．肾功能不全　肾小管功能不全，不能将内生性H＋排出而积聚在体内。   以上原因都在直接或间接[HCO3－ ]，因此血浆中[H2CO3]相应增多，离解出的CO2，使PCO2增高。机体很快出现呼吸代偿反应。增高的PCO2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，加速呼出CO2，使PCO2降低，[HCO3－ ]／[H2CO3]的比值重新接近20／1而保持pH值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋与Na+交换H＋与NH3形成NH4＋，使H＋的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。   临床现　轻症常 被原发病的症状所掩盖，重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地收缩，呼吸频率有时可达每分钟50次。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红，心率加快，血 压常偏低。可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸必反应。   诊断　根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和[HCO3－ ]明显下降，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、[HCO3－]和PCO2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的测定，也有助于判定病 情。   治疗　应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。由于机体具有加速肺部通气，以排除CO2和通过肾排出H＋，保留Na+和HCO3－ 等来调节酸碱平衡的能力，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的酸中毒（血浆[HCO3－ ]超过16～18mmol/L）常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗。   对血浆[HCO3－]低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。进入体液后，即离解为Na+和HCO3－ ；HCO3－ 与体液中的H＋化合成H2CO3，再离解为H2O和CO2；CO2自肺部排出，体内H＋减少，可改善酸中毒。Na+留于体内，可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5％碳酸氢钠溶液 每20ml含有Na+和HCO3－ 各12mmol。一般可稀释成1．25％溶液后应用。在估计输给NaHCO3的用量时，应考虑到体内非[HCO3－ ]缓冲系统的缓冲作用对输入的NaHCO3的影响。因为输入体内的碳酸氢钠 的一半会很快地 被非[HCO3－ ]缓冲系统所释出的H＋所结合。下列公式可计算拟提高血浆[HCO3－ ]所需的NaHCO3的量。所需[HCO3－ ]的量（mmol）＝[HCO3－ 正常值（mmol／L）－HCO3－ 的测得值（mmol/L）＊体重（kg）＊0．4。一般可将应输给量的一半在2～4小时 内输完，以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。不宜过速地使血浆[HCO3－ ]超过14～16mmol/L，以免发和手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒 还能引起大量K＋转移至细胞内，引起低钾血症。要注意纠治，有时用醋酸钾，可避免输给氯化钾所致的体内CI－增多。在酸中毒时，离子化Ca2+增多，即使病人有低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，便有发生手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。