一般护理记录单书写规范

1一般记录单写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。 1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然， 工作处于被动状态。 2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里 学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。 2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。 2.4文字达基础差，语句不通，标点不符合。 2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。 2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。 3体会 3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。 3.2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医 学书籍，提高理论水平。 3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。 3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人，真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后，护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90%提高到98%。 4对策?加强护理人员的法制观念教育。?强化教育，提高素质，利用护理查房，业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。?二级把关，与经济挂钩，充分发挥二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。 护理记录单的书写 一(体温单 1( 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号)，日期、住院 天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2( 体温曲线的绘制要求 (1) 所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为:口温“?”，腋温“x”,肛温“O”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (2) 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚 线和物理降温前的温度相连。 3. 搏曲线的绘制要求 (1)脉率以红点“?”表示，相邻的脉搏用红线相连。 (2)心率以红圈“?”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间 用红笔划线填满。 (3)患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (4)体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 4(填写日期拦时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、只填日，如在6天当中 遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 5(住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。 6(手术(或分娩)后天数，以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日，以阿拉伯数“1、 2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手 术当日填写?—0，然后依次填写到14日为止。 7.在体温但40——42?C之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。 8(呼吸填写方式:如每日记录呼吸2次以上，应当在响应的拦目内上下交错记录。 9(大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一 次，灌肠后又排便一次。 10(体重:患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。 11. 血压:患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。 护理记录单 1( 护理记录单格式分为两种，即护理记录单(一)和护理记录单(二)。各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。 2( 一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单(—)和护理记录单(二)格式。 我科主要使用护理记录单(—)。 3( 危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患 者是指除危、重患者以外的其他患者。 4( 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包 括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察 情况、护理措施和效果、护士签名等。 5( 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患 者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或 病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。 6( 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情 变化随时记录，对一般病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少天7天记录 一次。 7( 护理记录单(—)的书写要求 (1)“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。 (2)病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、 感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。 (3)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 (4)体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式:在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位，如:T36.7、P80、R18、BP120/78。 (5)入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。 (6)出量是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液 量等，液体以毫升为单位记录。 (7)护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次 日7时总结一次，记录在体温单上。 8(护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记时间具体到分钟。补记时间的填写位置:使用护理记录单(—)时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。 9.记录单记录一页纸写完需要翻页时，应当在最后一条签名栏签全名。第二张纸开头要写上日期，时 间，记录写完后再次签全名。 10(不能在记录栏内写BP、 T、P、肌注、应写血压、体温、脉搏、肌肉注射~～ 11.手术病人需在手术前一天向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳。并向其家属交代这次手术的费用。备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名。在护理记录中也要记录。术后患者返回病房，应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项。 患者或其家属签名。 12.患者离院、应进行劝阻，经劝阻无效，应在护理记录单中有记录，另用一张记录单书让患者书写 离院原因，患者签名。 13.患者不适应立即通知值班医生，不适时病人的主诉、及用药剂量、嘱咐患者注意事项应有记录、 用药后半小时须有记录。 14。告病危患者，应半小时一次巡视，并在护理巡视单中签名。根据医嘱，按时记录各种病情变化情况，需要记录出入量者，应准确的记录出入量。交接班要有详细病情记录。由于交接不清，而造成的后 果，由接班者负责。 15.褥疮患者入院后，应立即建立褥疮护理单，每班的护理内容打钩，并签名。护理记录单中也要记 录褥疮的情况。 16.石膏固定、腰椎间盘突出等疾病的注意事项、功能锻炼应向患者解释如何实施锻炼康复~记录单中 三日一小节中应有记录。 交接班记录 1)交(接)班记录是患者经治疗护士发生变更之际，交班护士和接班护士分别对患者病情及诊疗( 情况进行简要总结记录。 (2)交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班护士书写 并签名。 (3)交(接)班记录应记录在病程记录中。 转科记录 (1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写 病程记录。 (2)转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转入记录在转入后24小时内完成。 (3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志应由转入科室来完成，但转出记录一定要 完整无缺。 (4)转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。 、基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年,月,日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010,07,29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01)，其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ?40?,42?之间的记录:用红色水笔在40?,42?之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40?，破折号占两小格， 如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ?体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示。 ?每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40?，仍画在相应位置。 ?体温不升时，可将“不升”二字写在35?线以下。 ?物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“?”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“?”表示。 ?一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ?患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37?线对应时间上用蓝色“?”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 )脉搏 (2 ?脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ?脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。与肛温重叠时在蓝“?”内画红点“?”表示;与口温重叠时在蓝“?”外画红“?”表示。 ?脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 (3)呼吸 ?以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ?如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ?使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。 4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 (1)血压 ?单位: 毫米汞柱(mmHg)。 ?记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 ?记录频次:新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 (2)入量 ?单位:毫升(ml)。 ?记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数)，如1500/13。 (3)尿量 ?单位:毫升(ml)或次/日。 ?记录频次:将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数)，如1600/15。 ?“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录:量/ C+ /时间(小时数)，如:2800/ C+/20;如满24小时则不需写时间，如:3000/ C+。 (4)大便 ?单位:克(g)或次/日。 ?记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ?其他情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。 (5)量(ml)栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录:量/时间，如:痰量(ml)，100/18。 (6)体重 ?单位:公斤(kg)。 ?记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ?特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 (7)身高 ?单位:厘米(cm)。 ?记录频次:新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 (8)空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2(医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】 (一)长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 (二)临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围:病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 【填写说明】 (一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 (二)项目内容: 1.出、入量，单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温(T)，单位为?。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率(HR)，单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R)，单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压(BP)，单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 五、手术清点记录单填写要求 1(手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“?”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。