低钙透析液对血透患者QTc离散度的影响.doc

低钙透析液对血透患者QTc离散度的影响.doc 低钙透析液对血透患者QTc离散度的影响 【关键词】 血液透析液;钙;透析液;QTc离散度;心电描记术 【摘要】 目的 观察透析液钙离子浓度对血液透析患者QTc离散 度的影响。方法 对本院接受血液透析治疗的25例终末期肾衰 (ESRD)患者进行分析，每个患者接受3次透析治疗，分别使用不 同钙离子浓度的透析液1.25mmol/L、1.5mmol/L和1.75mmol/L，测 定每次透析前后QTc间期和QTc离散度。结果 使用1.5mmol/L和 1.75mmol/L钙离子浓度的透析液，血中钙离子浓度增加而QTc间期 保持稳定(1.5mmol/L)或减少(1.75mmol/L)，但QTc离散度没有 明显变化。使用1.25mmol/L透析液，血钙离子浓度减少 ,(1.24?0.11)mmol/L vs(1.20?0.09)mmol/L，P,0.05,，QTc 间期,(403?27)ms vs (419?33)ms，P,0.05,和QTc离散度增 加,(38?19)ms vs (49?18)ms，P,0.05,，QTc间期的变化与 血钙离子浓度的变化呈负相关(r,,0.68,P,0.0001)。三种钙离子 浓度的透析液除引起血钙的变化外，血透前后的其他血生化检查、 血压、心率、体重和超滤量三组间无显著差异。结论 使用低钙透析 液能够增加QTc离散度。QTc离散度增加容易使患者出现室性心律 失常。因此，存在心脏病的透析患者应尽量避免使用低钙透析液。 【关键词】 血液透析液;钙;透析液;QTc离散度;心电描 记术 Effects of low-calcium dialysis solutions on QTc dispersion in hemodialysis patients 【Abstract】 Objective To study the effects of low-calcium dialysis solution on QTc dispersion in hemodialysis patients.Methods We studied the effects of dialysate calcium concentration on cardiac electrical stability during hemodialysis(HD) treatment in 25 end-stage renal disease patients(ESRD).Three HD treatments were applied with dialysate Ca2+concentrations of 1.25mmol/L(dCa2+1.25)， 1.5mmol/L(dCa2+1.5),and 1.75mmol/L(dCa2+1.75).The QTc interval and QTc dispersion were measured before and after three sessions.Results With the dCa2+1.5 and dCa2+1.75 dialyses serum Ca2+ increased and QTc interval remained stable(dCa2+1.5) or decreased (dCa2+1.75),but no significant change was noted in QTc dispersion,with dCa2+1.25 HD,serum Ca2+ decreased,(1.24?0.11) mmol/L vs.(1.20?0.09)mmol/L，P,0.05,,and both the QTc interval ,(403?27)ms vs.(419?33)ms，P,0.05, and QTc dispersion increased,(38?19)ms vs.(49?18)ms,P,0.05,.The change in the QTc interval correlated inversely with the change in serum Ca2+(r,- 0.68,P,0.0001).Except for serum Ca2+，predialysis and postdialysis values in other blood chemistry，blood pressure，heart rate,body weight and total ultrafiltration were equal in the three dialysis sessions. Conclusion This study demonstrates that HD increases QTc dispersion if a low-calcium(dCa2+1.25) dialysate is used.This indicates that the use of low-calcium dialysate may predispose HD patients to ventricular arrhythmias and that perhaps it should be avoided,at least when treating patients with pre-existing cardiac disease. 【Key words】 hemodialysis solutions;calcium;dialysate; QTc dispersion;electrocardiography 终末期肾衰(ESRD)患者发生心律失常是常见的临床表现，而 在血透过程中患者发生心律失常的危险性增加,1，2,。这种致心 律不齐的效应一直被认为与存在冠心病、心脏收缩功能不全、血透 过程中血钾浓度变化、血清钙浓度改变以及甲状旁腺激素(PTH) 代谢等因素有关，但确切机制目前尚不清楚。血透期间血清游离钙 直接随透析液钙浓度变化而改变,3,，血清钙的改变在很大程度上 影响到QTc间期的改变,4,。因此，血透诱发的血清钙浓度急性 改变有可能促成患者心律失常的发生。在心脏电复位时任何局部的 差异都易使心脏形成折返性心律失常,5,，这种去极化方面的差异 可用测定QTc离散度来评估，也就是说，在标准十二导联心电图上 QT间期长度变异(QTd=QTmax-QTmin)。这种方法一直被看成是 一种用来证明患者存在心律失常危险的有益的、可靠的方法，尤其 对于左室肥厚、心肌梗死、ESRD的患者有更高的价值。本研究旨 在通过测定QTc离散度来观察不同钙浓度透析液对血透患者心脏电 稳定性的影响，从而为患有心脏疾病的血透患者选择合适钙浓度的 透析液提供理论依据。 1 对象与方法 1.1 研究对象 选择我院25例规律性血液透析患者，男19例，女6例，每 周接受3次血透治疗，每次4~5h。年龄24~70岁，平均47岁;透 析龄1~108个月(平均12.5个月)。引起ESRD的病因为慢性肾小 球肾炎(n=17)、糖尿病肾病(n=3)、多囊肾肾病(n=2)、高血 压肾硬化(n=2)、继发性肾淀粉样变性(n=1)。其中19例有高血 压、3例有充血性心脏病、3例有心肌梗死病史。16例接受β受体 阻滞剂、12例服用钙拮抗剂、5例服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、4例服用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和6例服用利 尿剂。所有患者均给予VitB、VitC治疗。18例使用含钙的磷结合 剂、9例服用罗钙全、16例使用促红细胞生成素。所有患者均未接 受已知对QTc间期有影响的治疗。 1.2 方法 所有患者接受3次透析治疗，分别使用不同钙离子浓度的透析液:1.25mmol/L、1.5mmol/L、1.75mmol/L。3种透析液除钙离子浓度外，其余组成是可比较的。每次透析前后均做标准十二导联心电图(走纸速度50mm/s)，并由同一专人手工测量QTc间期和QTc离散度，测量者不知道每次透析所使用的钙浓度以及图纸是在血透前还是血透后所做。每个导联分析连续3个复合波。T波的终点定义为T波的下降支与等电位线相切的交点。如果T波平坦或不能正确测定，要求将此导联从分析中退出，但可测定的导联不能少于7个。QT间期用心率矫正按照Bazett公式:QTc=QT/(RR)1/2。QT离散度是指最大QT间期与最小QT间期的差，即QTd=QTmax-QTmin。用心率矫正的QT离散度可计算出，公式为QTcd=QTcmax-QTcmin。3次血透前后分别测定血压、心率，采取血样标本测定血清游离钙、磷、钠、钾、镁、碳酸盐。血清游离钙测定用放射量计ICA-1型分析仪(丹麦哥本哈根产)，其他用全自动生化分析仪测定。 1.3 统计学方法 所有数据用(?s)表示，配对样本统计分析用t检验。通过单因素回归和多因素Logistic回归分析来明确是否有统计学意义。实验结果采用SPSS 11.0统计软件处理。2 结果 用dCa2+1.5HD引起血清游离钙钙浓度下降,(1.24?0.11)~(1.20?0.09)mmol/L，P,0.05,，用dCa2+1.5和dCa2+1.75HD者，血清游离钙增加，见表1。透析前两组间血清游离钙钙浓度是可比较的。3次血透前后各生化指标(除血磷外)及透析引起的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、体重、总超滤量的变化是相同的，见表1、表2。用dCa2+1.25HD，QTc间期延长,(403?27)~(419?33)ms，P,0.05,，而用dCa2+1.5HD，QTc间期仍保持稳定，用dCa2+1.75HD者QTc间期缩短，见表2。用dCa2+1.5和dCa2+1.75HD者，QTc离散度倾向于增加，其差异无显著性，而用dCa2+1.25HD者QTc离散度明显增加，其差异有显著性,(38?19)~(49?18)ms，P,0.05,(见表2)。3次血透前后QTc间期的变化与血清游离钙浓度的变化呈负相关(r=-0.68，P,0.0001)。通过单因素与多因素回归分析显示，3种钙离子浓度的透析液除引起血钙的变化外，透析前后的其他血生化指标检查、血压、心率、体重和超滤量三组间差异无显著性。表1 25例患者使用不同钙浓度透析液三次血透治疗前后血生化指标比较 (略)注:三次透析前后对比，aP<0.05;与用dCa2+1.25透析后组间比较，bP<0.05;与用dCa2+1.5透析后组间比较，cP<0.05 表2 25例患者使用不同钙浓度透析液治疗前后QT与QTc间期、QTd与QTcd 离散度及临床指标比较 (略)注:三次透析前后对比，aP<0.05;与用dCa2+1.25透析后组间比较，bP<0.05;与用dCa2+1.5透析后组间比较，cP<0.05 3 讨论 QT离散度反映了心肌去极化的不同步性，有证据表明:离散度增加容易引起室性心律失常和使存在QTc间期延长、慢性心力衰竭或心肌梗死的患者发生心源性猝死。心脏结构和功能的改变(如左室肥厚、慢性充血性心脏疾病和心肌梗死)能增加QT离散度和在很大程度上易引起ESRD患者出现心律失常。然而，尽管血液透析过程中易引起室性心律失常是众所周知的，但其确切机制目前尚未得到证实。心律失常最有可能是由于多方面的原因造成的，其中一直认为主要与血清钙的改变和甲状旁腺激素(PTH)代谢关系密切,6,。血清钙的改变会影响到心肌电传导时间是不难想像的。本研究旨在明确透析液钙浓度是否影响QT间期尤其是QT离散度。 正如所预期的，QTc间期的变化与3次不同钙浓度血透引起的血清游离钙的变化呈负相关。Cupisti等,7,报道，血液透析期间用高钙透析液(2.0mmol/L)QTc离散度增加，同时发现血清总钙的增加伴随着QTc间期的增加。Morris等,8,已经证实，血透时降低血清钙浓度能使QTc间期和QTc离散度均增加。本文的研究结果和上述报道是一致的。有文献报道，血透期间由于细胞内或细胞外K+浓度增加或大量K+移走，血透患者发生心律失常的危险性增加,9,。另外，自主神经的变化亦有可能使血透患者易发生心律失常,10,。这些都提示血液透析期间引起QTc离散度的原因是多方面因素造成的。然而本研究显示，仅在用dCa2+1.25HD时QTc离散度增加，这不能用血清K+浓度变化来解释，因为3次血透过程中引起的血K+浓度减少是相同的，故说明也有可能是由于血钙浓度变化所致。QTc间期和QTc离散度增加代表不正常的心室除极化，因而增加室性心律失常的危险性。有研究表明，QTc间期延长和QTc离散度增加是预测心血管疾病患者潜在增加死亡率的两个独立的危险因素,11,。 总之，本研究显示使用低钙透析液能增加QTc间期和QTc离散度，这就意味着有可能使血透患者在血透过程中易发生室性心律失常，对存在心血脏病的患者应避免使用低钙透析液。另外，使用低钙透析后，血中总钙较前明显下降，对高血钙患者低钙浓度透析液有利于将血钙控制在正常范围，从而有效缓解高血钙。 【