【doc】2例冠状动脉搭桥术移植血管取舍体会

【doc】2例冠状动脉搭桥术移植血管取舍体会 2例冠状动脉搭桥术移植血管取舍体会 }粥蠕, ?'彳 ?,2例会 1临床资料 例1:男,65岁.频发严重心绞痛,术 前冠状动脉造影示心肌血供呈右冠状动脉优 势型,右主干阻塞9O,左前降支阻塞 4O,EF52.术中见右冠状动脉粥样变 明显,病变范围约2.3cm,远端锐缘支口径 2cm,后降支口径1.5cm.因年龄大,心功 能差,右冠病变为主,如选左乳内动脉做为 移植血管则需横跨中线,故采用大隐静脉行 升主动脉锐缘支搭桥,同时行右冠状动脉内 膜剥脱.手术顺利.术后心绞痛症状消失, 心电图ST—T改变恢复,心功能改善出院. 术后2年3个月随诊述再发心绞痛,药物控 制满意,未造影. 捌2;男,49岁.频发心绞痛,曾患前 壁心肌梗塞.入院时活动明显受限,轻体力 活动,饱食,大便,咳嗽等均可诱发心绞 痛,需持续静滴消心痛或硝酸甘油才能缓解 症状.术前冠状动脉造影示左前降支近端完 垒阻塞,回旋支阻塞90,右冠状动脉中段 阻塞40.因左冠状动脉病变为主,决定行 左乳内动脉一前降支远端搭桥,并用大陷静 脉行升主动脉一钝缘支搭桥.术中采用间断 高钾冷血灌注.停跳后先吻台大隐静脉桥远 端,再吻台左乳内动脉远端,心脏复跳后吻 合静脉桥近端,手术顺利.术后心绞痛完全 消失,停用静滴扩冠药物也无心绞痛发作. 病人术后3天下地活动,11天出院,出院时 心电图除V.,V?导联术前已有的宿理性Q 波外,其他导联ST,T波变化均恢复正常. 2体会 用"动脉血管桥取代"静脉血管桥 可使冠状动脉搭桥术后疗效满意.临床观察 提示,用大隐静脉搭桥术后远期有较高的栓 堵率,1992年Cosgrove报道术后7年栓堵 率为60,乳内动脉则几乎无此缺陷.然 而,两种血管桥在取舍和盥用上各有利弊. 我们认为,应根据病人年龄,病情严重程 度,所需血管数目,搭桥部位等情况,在兼 颐两种恤管不同特点的前提下尽量选用"动 脉血管桥".现本组资料并结台文献对 两种血管的取台探讨如下 大隐静脒;大隐静脉解剖位置固定,操 作省时简单,有足够的长度可供选用.静脉 口径一般较粗,吻台难度小,取血管可与开 胸同步进行,互不干扰.对初次开展冠状动 脉搭桥及老年,心功能差,需尽可能缩短手 术时间及需搭桥血管在两条以上,乳内动脉 长度不及痛变部位者,应首选大臆静脉. 大隐静脉的晚期栓堵,除因低压静脉血管 壁受动脉高压的影响发生内膜增殖和粥样 变外,取血管时损伤,被移植血管扭折也是 诱发栓堵的重要原因.故我们采用如下改进 t?沿大隐静脉走向做皮肤切口,自远 端向近端游离时不过早阻断或切断远端,以 减轻缺血性损伤.?用一线带绕过游离的血 管,以便在游离时牵引,把握血管,尽量不 用镊子,血管钳等锐器钳夹血管.?血管取 下后,低压将罂粟碱,肝素盐水向腔内注 入,并将整个静脉浸泡在上述液体中,使之 自然膨胀,切忌高压注入液体使血管扩张. ?静脉外膜的结缔组织索需仔细断开,以预 防疤痕性狭窄. 乳内动脉:乳内动脉的优点是基本不发 生内膜病变,口径代偿性增粗,远期通畅率 高.1992年Seki总结14例,术后7年再狭 窄率仅为6.1.除此之外,乳内动脉几乎没 有解剖变异,术时只需吻台一个口.我们认 为,病情允许且狭窄位于前辟支,对角支, 回旋支近端并相对年轻的病人,应首先考虑 用乳内动脉.多支搭桥时至少一支选用"动 脉桥.乳内动脉取材的要点是t?将电刀 头微弯瞳呈弧状,取乳内动脉前先不切开心 包,这样纵隔组织容易解剖.?乳内动脉的 小分支血管近端用银夹止血,远端电凝或银 夹止血.?游离后的血管蒂要足够长,近端 游离时通常需切断第,肋阔动脉,直至起始 都.?远端切断后,晰端往入1:20的罂粟 碱盐水,然后夹住待J『j. 【l99S一09-20收稿j ?27?