内镜手术治疗硬膜下血肿15例分析

内镜手术治疗硬膜下血肿15例分析 2011年9月第8卷第27期MedicalInnovationofChina,September.2011,Vo1.8No.27 眼,每日各6次,同时给予呋麻滴鼻液点鼻,4次/d,持续 1周. 1.4疗效标准术后询问患者自觉症状,并于术后第5天,1 周,1个月,3个月及6个月随访并冲洗泪道.判定手术成功 的标准为患者自觉溢泪症状消失,随访6个月泪道冲洗仍然 通畅;其余归为手术失败. 2结果 术后随访6个月,治疗组29例(30眼),泪道冲洗通畅者 为23眼,治愈率为76.7%;对照组29例(29眼),泪道冲洗通 畅者为lO眼,治愈率为34.8%,治疗组治愈率明显高于对 照组. 3讨论 慢性泪囊炎多继发于鼻泪管狭窄或结膜慢性炎症的患 者,当泪道排泄功能正常时,泪囊不易受细菌感染,而在排 泄不畅时,泪液长期积滞于泪囊内,刺激泪囊黏膜,使之发 生充血,水肿,粘连,细菌于内生长,繁殖,患者常溢泪流 脓.慢性泪囊炎作为一个眼部病灶,使结膜囊经常处于被 污染状态,一旦眼球受伤或施行手术,极易引起感染,发生 诸如匐行性角膜溃疡,眼内炎等严重并发症.对慢性泪囊 炎的治疗,传统的方法多是施行泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘 除术,但创伤大,部分患者因瘢痕形成再次发生泪道阻塞, 如行泪囊切除术后病灶得以消除,但泪溢的现象依然存在. 人工鼻泪管植入是眼科治疗泪道阻塞的一项新技术,但 目前费用较高,患者不易接受,推广受限.笔者采用泪道冲 洗,经探通后玻璃酸钠与典必舒眼膏联合应用的方法治疗 慢性泪囊炎,操作简单易行,方法安全可靠,患者痛苦少,治 疗费用低,患者易于接受.玻璃酸钠为高黏弹性溶液,无致 热性及抗原性,其黏弹性可对探通后的泪道黏膜起良好的 润滑隔离作用,防止探通后的创面重新粘连阻塞;典必舒 ? 55? 眼膏是妥布霉素与地塞米松混合制剂,其中的妥布霉素有 抗炎抗水肿,抑制成纤维细胞增生的作用;另外,地塞米 松亦具有抗感染及免疫抑制作用,可减轻创伤部位的水肿 及炎症,该眼膏留置于手术黏膜创面处能起到抗炎,预防感 染和保护创面的作用,可减少鼻泪管术后再阻塞的发生. 因此,在泪道探通后,玻璃酸钠与典必舒眼膏配合应用,能 更好地防止鼻泪管术后再阻塞的发生.呋麻滴鼻液滴鼻, 可消除鼻黏膜水肿及炎症,对保证手术的成功起了积极的 作用.此疗法操作简单易行,药物来源方便,不受设备及材 料限制,一般眼科医生都能开展,特别是慢性泪囊炎患者多 数生活在农村或边远地区,患者又多为中老年女性,这类患 者经济条件差,很少出远门,因此,泪道注药探通后玻璃酸 钠与典必舒眼膏联合应用治疗慢性泪囊炎在基层医院眼科 就显得非常适用,且易于推广. 参考文献 [1]毛文书,孙信孚.眼科学.第3版.北京:人民卫生出版社, 1994:57. [2]郑一人,汪凯林,刘南琳,等.微孔支架和磁棒在治疗泪道阻塞的 应用.中国实用眼科杂志,2005,23(12):1306—1307. [3]刘雁,封卫亚,董梅.人工鼻泪管植入联合典必舒眼膏留置在泪 道疾病中的应用.重庆医学,2010,39(7):858. [4]郝小波,张亚飞.泪道注药加探通治疗慢性泪囊炎.中国实用眼 科杂志,2002,20(6):464. [5]李强,曹东,杨兴旺,等.激光泪道成形术联合抗代谢药物治疗复 发性泪道阻塞疗效分析.中国实用眼科杂志,2010,28(7):754. (收稿日期:2011一o7一l1) (本文编辑:郎威) 内镜手术治疗硬膜下血肿15例分析 蔡梅钦凌聪秦峰罗伦梁朝峰郭英 【摘要】目的探讨内镜手术治疗硬膜下血肿的方法及效果.方法回顾性分析2008年10月,2010年2月 期间笔者所在科收治的15例硬膜下血肿经内镜手术治疗患者的临床资料.结果急性硬膜下血肿5例,内镜下清 除全部血肿4例,大部份血肿1例,发现并处理出血点2例.慢性硬膜下血肿1O例,所有血肿均在内镜下完全清除, 发现并处理血肿间隔1例.结论对于合适病例,内镜手术是治疗硬膜下血肿的一种微创,安全及有效的手术方法. 【关键词】内镜;急性硬膜下血肿;慢性硬膜下血肿 硬膜下血肿(subduralhematoma,SH)为常见颅内血肿, 严重威胁着患者的生命安全及神经功能.目前对硬膜下血 肿的手术方法有钻孔引流,小骨瓣或大骨瓣开颅血肿清除 术.钻孔引流及小骨瓣开颅不能直视下清除血肿,观察 基金项目:广东省科技计划项目(编号:2010B060900019) 作者单位:510630中山大学附属第三医院 通讯作者:郭英 并处理血肿腔,而大骨瓣开颅的手术创伤大.内镜手术具有 微创,深部照明好及视野宽的特点,2008年l0月一2010年2 月笔者所在科内镜手术清除硬膜下血肿15例,现分析探讨 如下. 1资料与方法 1.1一般资料外伤性急性硬膜下血肿(acutesubduralhe— matoma,ASH)5例,其中男4例,女1例;年龄1,43岁,平均 . 56.中国医学创新2011年9月第8卷第27期 MedicalInnovationofChina,September.201l,Vo1.8No.27 23.6岁;起病时间4—20h(平均11.3h);术前GCS评分: 8,11分;昏迷3例,激烈头痛2例,均无脑疝表现;术前颅脑 CT检查示单侧ASH,中线移位明显,均无明显脑挫裂伤(图 IA).慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma,CSH)10 例,其中男9例,女1例;年龄58—83岁,平均67.2岁;术前 颅脑CT检查示单侧CSH7例,双侧CSH3例,头痛及轻瘫10 例,尿失禁3例.所有病例术前检查均无凝血功能障碍. 1.2手术方法气管插管全身麻醉.根据术前CT显示血 肿长轴方向,设计皮肤切口及骨窗位置.在额颞部发际内做 一 约4—5cm切口,气钻开颅形成一约直径2,3cm骨瓣,稍 磨平骨窗远侧边缘内板及近侧边缘外板骨质,后剪开硬膜. 对于ASH,用吸引器边吸除血肿边引导内镜(直径3mm德国 诺道夫0.镜)沿血肿中线进入,内镜直视下自前向后,向下清 除血肿,最后清除近中线处血肿.若近中线处血肿粘连较 紧,则予以残留.对于慢性硬膜下血肿,切开硬膜清除放出 液态CSH,用生理盐水初步冲洗血肿腔后,沿血肿长轴导入 内镜,观察血肿腔,吸除残留血块及处理可能存在的血肿间 隔.检查无明显血肿残留及活动性出血后,内镜直视下将引 流管置人血肿腔,退出内镜.血肿腔注水排气后,缝合硬膜, 骨瓣复位并固定. 2结果 5例ASH中,内镜下完全清除血肿4例,l例近桥静脉处 血肿粘连较紧予以部分残留,手术时间45,110min,平均 76min,术中发现并电凝皮层静脉出血1例,凝胶海绵压迫桥 静脉出血1例,术后1dCT复查示血肿消失4例,小部分残 留1例(图1B),术后患者病情好转,3周后所有昏迷患者均 清醒.lO例CSH中,内镜下发现并清除残留血块3例,发现 并扩大不全血肿间隔1例,术后患者症状均明显好转,术后 3dCT复查示少量硬膜下积液3例,均未见血肿残留,随诊3 个月复查CT未见复发病例. 图1硬膜下血肿术前,术后的cT影像 A,术前外院cT示右侧急性硬膜下血肿,脑室受压,中线移 位明显.B,术后第1天cT复查示血肿完全清除,中线移位及脑 室受压情况明显好转,可见手术骨窗位置 3讨论 SH在外伤性颅内血肿中最常见,按发病时间长短可分 为ASH及CSH.由于ASH与CSH的形成机制及血肿形态不 同,其处理方法也有所不同. ASH多为减速伤所致,其病情发展迅速,不及时诊治可 威胁患者的生命安全?.].目前对ASH的外科治疗方法有 钻孔引流,小或大骨瓣开颅血肿清除术.大骨瓣开颅创伤 大,仅适用于合并脑疝或脑挫裂伤严重者.钻孔引流或小骨 瓣开颅血肿清除术虽然创伤小,但不能观察到血肿全貌而常 导致血肿清除不彻底,手术减压不充分,不能及时发现并处 理活动性出血点…. 目前多项研究显示内镜手术清除颅内血肿的效果显 着,但尚无内镜手术清除ASH的文献报道.本组资料共 有5例ASH行内镜下血肿清除术,效果良好,其原因与内镜 手术具深部照明好及宽视野的特点,能直视下清除血肿,及 时发现并处理活动性出血点有关,且具手术切口小,手术时 间短的特点. 虽然本组资料显示内镜手术清除ASH具微创及效果好 的优点,但病例数偏少.内镜手术治疗ASH的方法及作用仍 待进一步研究.对已有脑疝形成或合并明显脑挫裂伤者,因 需去骨瓣减压而不宜选择内镜手术治疗.合适病例行内镜 下血肿清除手术时,手术切口设计应除考虑内镜能沿血肿长 轴进入,以方便对血肿的观察及减少对脑组织的压迫外,还 应考虑到术中出血难以控制或脑肿胀明显时,方便延长切口 改为标准大骨瓣开颅的可能.在清除血肿时,应边吸除血 肿,边导入内镜,最后处理靠近桥静脉处的血肿.对于粘连 较重的近桥静脉处血肿,可予以残留,以避免强行清除血肿 引起活动性出血的可能. CSH多见于老年患者,其血块多已液化,单纯钻孔引 流常可取得良好效果.但部份CSH中可能存在少量未液 化血块或血肿间隔,常规钻孔引流术可能因清除血肿不彻 底而导致术后血肿复发的可能』.本组10例CSH中,内 镜下发现并清除残留未液化血块3例,发现并扩大不全血 肿间隔1例,术后复查显示血肿清除彻底,3月后随诊均 无复发. 综上所述,内镜手术具有微创,能观察到SH全貌的特 点,可用于清除CSH及合适的ASH. 参考文献 [1]吴渝宪,王伟文,王庆松,等.微创穿刺术治疗硬膜下血肿的f临床 疗效.实用医学杂志,2006,22(8):912—914. [2]MRossB,RandallC,JamshidG,eta1.Surgicalmanagementofacute subduralhematomas.Neurosurgery,2006,58(3):2—24. [3]MuzziiVF,BistazzoniS,ZalaffiA,eta1.Chronicsubduralhematoma: comparisonoftwosurgicaltechniquesPreliminaryresultsofpro— spectiverandomizedstudy.NeurosurgSci,2005,49(2):41—47. [4]徐俊法,曾劲松,郭义君,等.内镜治疗颅内血肿的初补体会.中 华现代外科学杂志,2005,2(13):1216—1217. [5]SuyamaD,ItoK,TaniiM,eta1.Neuroendoscopicsurgeryforintrace— rebralhematomasusingatransparentsheath—techniqueandresults ofputaminal,thalamic,andlobarmemorrhages.InternationalCongress Series,2004,1259:279—286. (收稿日期:2011—06—27) (本文编辑:郎威)