风湿性心脏病中医治疗大全

概述 风湿性心脏病（简称风心病）在我国的心血管中占29.95％，学龄儿童的发病率为1‰。其病因为急性风湿热，属变态反应性疾病，常发生于链球菌感染后2～3周。主要侵犯心脏及大关节，心脏受侵率约41％。关节炎治愈后不遗留任何后遗症，全可反复发作。多次侵犯心脏，则可造成永久性损害，形成慢性风心病，可发生心律失常，心内感染，心力衰竭。 风湿性心脏病（简称风心病）属于常见的结缔组织病，由于风湿热反复发作累及心脏，导致心脏瓣膜损害而形成：对于风湿热的发病机理，现代医学曾有过链球菌毒学说、过敏学说、病毒感染学说和毒性上一免疫学假说等等，但至今尚未十分明确，因而对积极防治风心病带来一定的困难。 中医学虽无此病名，根据心悸、气急、浮肿、咯血等主要临床表现，类似于中医“心痹”，亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。《黄帝内经》所载：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心。”“心痹者， 脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见对本病之病因病机、证候、特征已有一定认识。之后，张仲景应用辨证施治的原则，制定了一些至今仍行之有效的方剂，如真武汤、苓桂术甘汤等。隋代巢元方在《诸病源候论》中将心瘁证出现的证候特征分成心悸、喘哮、水忡等几个阶段进行论述，与本病临床表现颇相类似。宋代陈无择、清代沉金鳌等医家分别对本病病理机制及症候特征的描述，增添了部分新的内容，值得现代临床借鉴。 现代中医对风湿性心脏病的研究，初见于1955年。在50～60年代，用传统经验和方法对本病进行临床验证观察，报道虽不多，但其优势已初见端倪。70年代，曾掀起过用针灸以及中西医结合治疗风湿性心脏病的热潮，取得了一定成效。但对本病广泛深人的研究，则是在80年代以后，广大医者在继承古今医家经验的基础上，通过临床和实验验证，已逐步认识到外邪虽系诱发因素，而心体残损，心脉瘀阻，阳衰血寒实为其主要病理变化。由于血液流变学改变，造成心脏负荷增加，导致全身各脏器相继受累而引起一系列临床危重症。因而活血化瘀，温通心脉已成为主要治则之一。辨证分型亦开始趋于集中统上。临床用药除继续沿用经验方外，又出现了不少自拟方剂，使疗效不断提高。同时针灸治疗本病的研究较70年代更为客观、深入。近年来又大力挖掘气功、食疗、民间单方验方等传统疗法，均已显示出可喜的疗效。 中医药治疗风湿性心脏病的实验研究也正在引起重视，首先对一些有效的中草药进行药理分析，如发现党参、黄芪能提高动物的DNA合成率，增加心肌的抗病能力，因此对于阳气虚型患者，有显着的疗效i在针刺机理研究中观察到针刺内关穴后，可提高患者血浆cAMP含量，使心肌收缩增强，进一步了内关穴为治疗风心病的有效穴位。 病因病机 风湿性心脏病的病因，西方医学及中医学均冠以“风湿”之名，可见两者的认识颇为一致。通过广大临床工作者的实践，对风湿性心脏病的病机有了较为深入的认识，其病因外为风湿之邪侵袭，内为脏腑虚损，病机演变过程可分述如下： 风湿外侵，心体受损 禀赋素虚，屡受风寒湿邪侵袭，风湿入络迁延不愈，痹阻经脉；或因风湿人脉郁而化热，心营为之病变，气血运行不畅，盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气，尤依仗于心气之鼓动，心脏负担过重，心体受累而致病。此常见于病变早期或急性活动期。 心脉痹阻，气血瘀滞 风湿性心脏病既成，耗气伤血，气虚不能布血，血虚难以荞心，心气过耗，以致心脏推动血液功能障碍，血循失常，瘀痹于心，心脉为之痹阻，脉络不通，故见唇绀舌紫之外象，咳血、咯血之肺脾郁血之症。 心体内虚，累及他脏 心病既久，势必累及肺、脾、肾诸脏。肺贯心脉而司呼吸，心血郁阻，株连肺脏，移邪于肺，而致痰瘀交阻，肺气肃降无权，故有咳嗽痰喘，甚则倚息不能平卧。心气虚影响脾气虚弱，运化失职，则气血生化无源，而致心血愈虚，呈现惊悸、眩晕，食少便溏等心脾两虚证，脾阳不振，难以运湿；水湿内停，肾阳虚衰，蒸化无权，聚水成饮；水饮泛滥，上则凌心射肺，下则腹满肢肿。由此心、肺、脾、肾互相牵累，阴阳、气血俱虚，病变愈演愈烈，最终导致心力衰竭，阴阳离决。 辨证分型 风热袭表 风湿性心脏病早期，可见发热，咽红肿痛，皮肤红斑，关节红肿酸痛，伴心悸心慌，咳喘气粗，咳吐黄稠痰，小便短赤，大便秘结。舌苔薄黄或薄腻，脉来浮数。 心脾两亏 心慌气短，面色眺白或萎黄，头晕目眩，手足麻木，神倦乏力，面浮足肿，纳少便溏，舌质淡红，脉细无力或结代。心肺瘀痹 风心日久，胸前窒闷，刺痛时作，心悸怔忡，烦躁焦虑，唇甲青紫，颈脉怒张动甚，喘咳气急，甚则咯血，面色灰暗或两颧深黯而紫。舌质暗紫有瘀斑，脉来结代。 脾肾阳虚（水气凌心） 症见心悸如脱，形寒怯冷，咳嗽喘满，气短难续，四肢逆冷，面色虚浮，全身浮肿，自汗尿少。舌质青紫，脉细弱或迟虚。甚则可见心悸如悬，呼吸微弱，大汗淋漓，脉细欲绝等阳衰至极，亡阳虚脱之危象。 治疗 疗效 参照综合各地资料，对疗效的判定主要分为以下叁级： 基本治愈：症状和体征基本消失，尚能胜任日常工作及家务。 好转：临床症状和体征有所进步，能参加轻微体力活动。 无效：症状及体征均无变化或加重，甚至死亡。 分型治疗 （1）风热袭表 治法：宣肺解表，清热化痰 处方：连翘9克，银花9克，秦艽12克，桑枝15克，黄芩12克，桔梗6克，西河柳9克，杏仁10克。 加减：高热加石膏、栀子；咽痛甚加射干、山豆根；皮下结节、环行红斑、血沉快加柴胡、丹参。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 疗效：以上方为主加减治疗90例，基本治愈72例，好转7例，无效11例，有效率为87．8％。 常用成方：银翘散、麻杏石甘汤、二妙散、麻黄加术汤、桂枝白虎汤、桂枝芍药知母汤等。 （2）心脾两亏 治法：健脾宁心，补益气血。 处方：黄芪30克，当归15克，茯苓20克，生熟地各12克，川芎9克，茯神15克，远志6克，大枣15克，陈皮6克，炙甘草5克。 加减：惊悸怔忡甚加龙骨、牡蛎；胃纳不佳加炒六曲、鸡内金廾大便不实加扁豆、淮山药等。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 疗效：共治疗66例，基本治愈20例，好转37例，无效9例，有效率为86．4％。 常用成方：六君子汤、归脾汤、防己黄芪汤、四物荡、补中益气汤等。 （3）心肺瘀痹 治法：活血化瘀，宁心益肺。 处方：丹参30克，川芎、赤芍各9克，地龙3克，党参20克，当归15克，煅龙牡各30克，枳壳10克，生地3O克，降香9克，炙甘草6克，麦冬12克。 加减：心悸失眠加酸枣仁、柏子仁；浮肿加米仁、车前子；咯血加仙鹤草、藕节炭。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 疗效：共治疗176例，总有效率79％左右。 常用成方：血府逐瘀汤、失笑散、补阳还五汤、丹参饮等。 （4）脾肾阳虚（水气凌心） 治法：温阳利水，益气固脱。 处方：熟附子12克，茯苓20克，白术12克，黄芪30克，人参5克，桂枝10克，麦冬10克，五味子12克，丹参20克，生姜3片。 加减：心悸怔忡甚加朱砂、龙齿；喘甚加蛤蚧、苏子；水肿明显加泽泻、猪苓、二丑等。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 疗效：在上方基础上共治疗72例患者，其中大部分患者的临床症状得到不同程度缓解，仅2篇有死亡病例的报道。 常用成方：真武汤、参附汤、四逆汤、都气丸、龙牡救逆汤等。 专方治疗 （1）疗风心汤 组成：炙甘草6克，桂枝10克，炒枣仁、茯神各20克，远志9克，芡实9克，白术12克，党参12克，麦冬9克，五味子12克，黄芪15克，当归12克，米仁12克，山药9克。 加减：血瘀加丹参、桃仁；四肢不温加盐附子；心悸重加朱砂。 用法：每日1剂，水煎，分2次口服。 疗效：共治28例，痊愈14例，好转13例，无效1例。 （2）两仪膏 组成：党参6克，熟地12克。 用法：将党参、熟地碾为细末，和冰糖、清水熬制成滋膏，每日50～75克，分3次饭后服。 疗效：共治疗8例患者，均获良好效果，其中2例达到基本治愈. （3）加味木防己汤 组成：木防己15～20克，桂枝6～10克，红参6～10克，生石膏10～25克，坤草15～30克，枳壳6～10克。 加减：喘甚加葶苈子、椒目、大枣；心悸明显加紫石英、生龙齿；瘀血明显加丹参、桃仁、红花；咯血加茅根、阿胶。 用法：每日1剂，重者日服2剂，10天为一疗程，可连续服用1～3疗程。 疗效：16例患者接受治疗，基本治愈4例，好转11例，无效l例，总有效率为93．75％。 老中医经验 李斯炽医案 李××，男，32岁。1972年8月4日初诊。自诉15岁即开始患心脏病，一直心累心跳。近来心累加重，短气乏力，心中慌乱，咳痰不利，痰中带血，胸部疼痛，午后微有潮热，腹内胀气，小便短少，面目及肢体浮肿。医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、心房纤颤、慢性心力衰竭。舌质暗淡，上有白苔，嘴唇青紫，脉象结代，良久始得一至。此气阴两虚，肝郁脾滞之证。先予育阴为主，补气次之，佐以疏肝运脾之品。 处方：玉竹12克，太子参9克，石斛12克，柏子仁12克，薤白9克，麦冬9克，火麻仁15克，桑寄生12克，丹参9克，知母9克，女贞子12克，刺蒺藜9克，厚朴9克，甘草3克。 上方加减服10剂后，心中慌乱大减，咳嗽转轻，痰中已不带血，精神稍好，已能稍事步行，阴分有来复之象，阳气尚不宣通，用心阴心阳两补之法，炙甘草汤加减：麦冬9克，生地12克，火麻仁12克，阿胶9克，桂枝6克，生姜2片，党参9克，大枣3枚，厚朴9克，白芍9克，丹参9克，炙甘草3克。 7剂服后，心悸症状明显减轻，食量增加，精神好转，浮肿减退。昨因饮食不慎，使腹内更胀，尿更黄，舌苔黄腻，面目浮肿加剧，此为湿热内聚之象，上方去阿胶、生地，加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯黄芩。4剂服后，黄腻苔已退，精神顿觉爽快，腹胀臧轻，小便增多，水肿亦减，仍本二诊时的方意：炙甘草9克，桂枝6克，党参9克，阿胶12克，麦冬9克，生地9克，白芍12克，火麻仁12克，丹参9克，厚朴9克，茯神9克，生姜2片。服16剂后，诸症大减，心悸基本停止，水肿消退，食欲正常，二便通利，精神健旺，午后已无潮热之象，能正常活动，于12月开始上班，半年后随访，情况尚好，有时过于劳累，即有心累现象，腹内仍有胀气感，脉象较前有力，但时高时低，有时仍有间歇，嘱其经常服前方以巩固之。 按：本例咳嗽不利，午后潮热，为阴虚症状。咳痰带血，是阴虚  、火旺之症。短气乏力，腹内胀气为阳虚症状。阳不化水则小便黄少，面目肢体浮肿。胸中阳气不宣，则发为胸痛，心累心悸心慌，应属气阴两虚。故先拟育阴清热，补气通阳为治，在阴分渐复，虚热渐退的情况下，又改用阴阳平补之法。《伤寒论》曰：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”故用炙甘草汤加减缓缓调理，其间曾出现湿热内聚之象，故去阿胶、生地等滋腻药，加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯芩以解之。本例虽未彻底治愈，但已找到下条治疗的途径，以供研究参考。 用药规律 为了进一步总结、摸索出中医治疗风心病的用药规律，以便更好地指导临床，从而提高临床疗效，我们对24篇较完整的临床资一料进行了初步的归纳、统计，见下表：