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小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展

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小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展 中国医学创新2009年8月第6卷第22期 MedicalInnovationofChina,August.2009,Vo1.6No.22 小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展 莫坚王玲 【关键词】小儿脓毒症;胃肠功能障碍;诊治;进展 /l,JL免疫力低下,感染不易局限,器官发育不成熟,易发 生脓毒症与器官功能衰竭.胃肠功能衰竭既然是MSOF中 的一部分,随着MSOF更名为MODS,也相应改称为胃肠功能 障碍为宜.北京市MODS课题组前瞻性收集2003,2006年 的1087例MODS患...
小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展
小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展 中国医学创新2009年8月第6卷第22期 MedicalInnovationofChina,August.2009,Vo1.6No.22 小儿脓毒症中胃肠功能障碍的诊治进展 莫坚王玲 【关键词】小儿脓毒症;胃肠功能障碍;诊治;进展 /l,JL免疫力低下,感染不易局限,器官发育不成熟,易发 生脓毒症与器官功能衰竭.胃肠功能衰竭既然是MSOF中 的一部分,随着MSOF更名为MODS,也相应改称为胃肠功能 障碍为宜.北京市MODS课题组前瞻性收集2003,2006年 的1087例MODS患者临床资料,总病死率60.4%,其中胃肠 功能障碍发生率为40.5%,病死率为67%.这足以证明 胃肠功能障碍在MODS中的地位,因此其早期诊治也至关重 要.复习国内外有关文献,将tl,Jl~脓毒症中胃肠功能障碍诊 治进展综述如下. 1小儿胃肠道及黏膜屏障特点 1.1胃肠道血液供应胃的液供应来自腹腔动脉,空,回 肠血液供应来自肠系膜上动脉,正常时循环血量的30%经 过胃肠道.急性应激状态下,全身血流量重新分布,胃肠道 血管收缩,胃血流量减少50%,8h后可减至应激前20%,由 于胃肠低灌注状态,致胃肠黏膜缺氧,由此引起的酸中毒使 肠壁细胞代谢障碍,组织损伤.同时,缺血缺氧引发的以自 由基介导的"再灌注损伤"是黏膜损伤的最重要原因,可逐渐 加重而成为不可逆病理改变. 1.2胃肠道黏膜屏障近年来,肠屏障的概念已不再局限 于传统的肠黏膜机械屏障.肠屏障由生物,机械,免疫,化学 屏障等部分构成:包括正常肠道生理性菌群构成的生物屏 障;完整无损的黏膜上皮细胞和覆盖于上皮面的稠厚黏液 构成的机械屏障;肠道淋巴组织产生分泌型IgA,分布于黏膜 表面而形成的免疫屏障;消化道分泌的胃酸,胆汁,溶菌酶, 蛋白分解酶等具有一定的杀菌作用,构成了消化道的化学屏 障;肠一肝轴. 2脓毒症与胃肠功能障碍的发病机制 2.1感染,内毒素激活炎性反应直接损伤重度脓毒症一 旦出现高度腹胀,肠呜音消失产生中毒性肠麻痹,几乎全部 死亡,预后极差.因此,随着对脓毒症,尤其是重度脓毒症合 并器官功能不全研究的深入,多数学者注意到胃肠功能障碍 不仅是MODS的靶器官之一,而且是激发炎症反应的策源 地,称之为多器官功能衰竭的发动机.临床上肠黏膜损害常 常是重症感染时的一个突出表现,内毒素正是造成感染时肠 黏膜损害的最主要的因子,感染后细菌释放出内毒素,其主 要成分脂多糖(LPS),研究发现LPS与TLR4(辅助LPS信号 作者单位:536000广西医科大学第九l}缶床附属医院 通讯作者:莫坚 ? 187? 述? 转导入细胞内的一种内毒素受体)结合后通过其跨膜信号 转导作用使胞质中相关的一系列蛋白激酶依次发生磷酸化, 最终通过激活转录因子核因子kB(NF—kB)而启动炎性反 应J.活化的NF—kB可与多种炎性反应基因启动子中的 kB序列结合,参与炎性因子,黏附分子以及,氧化氮合酶基 因的转录,而上述基因正是参与炎症的重要因子.研究已证 明,TNF一0l的生成受NF—kB的调节,在TNF—Ot启动子上 存在着NF—kB结合位点{33.NF—kB的激活可导致细胞因 子和黏附因子的表达,产生大量的TNF—Of.,单核细胞趋化蛋 白l和细胞间黏附分子1,引起机体的免疫和炎性反应J. 嵇晴等在内毒素血症动物模型中发现,LPS能使得肠组织 内NF,kB的活性成倍增加,内毒素组肠道TNF一0【,L一6水 平及肠组织的损伤程度也明显高于正常对照组.同时,这些 炎性因子又可通过特异受体途径促进NF—kB的活化,二者 相互促进,循环作用.因此,NF—kB的活化很可能是感染时 炎性反应的关键始发步骤,NF,kB与炎性因子间相互激活 作用形成了一种"网络式,瀑布式"的级联炎性反应网,共同 造成黏膜的损伤.研究尚发现小板活化因子(plateletacti— vatingfactor,PAF)是内毒素作用的重要效应因子,在炎性反 应中起着中心放大作用,PAF在感染时的肠黏膜损伤也起重 要作用.通过腹腔注射LPS,能诱发肠组织产生大量内源性 PAF_6J.Ewer等…发现,PAF和LPS引起新生猪的坏死性 小肠结肠炎的病理改变很相似,而利用PAF受体拈抗剂则明 显减轻黏膜的损伤程度. 2.2肠道屏障功能的破坏和肠细菌移位肠道是体内最大 的"贮菌所"和"内毒素库",当机体在感染因素的作用下,肠 黏膜通透性增加,大量肠道驻菌穿过黏膜上皮进入肠系膜淋 巴结以及其他远处器官(肝,脾,肺,肾等)和【f【L液,导致肠源 性感染,造成细菌移位』,同时内毒素经门静脉和肠系膜淋 巴系统侵入体循环及组织中,引起肠源性内毒素血症.肠道 内细菌和内毒素持续泄漏进入体内,激活肝脏Kupffer细胞, 释放大量细胞因子,同时逃逸Kupffer细胞的吞噬或直接通过 淋巴引流进入循环系统,激活白细胞系统,导致各种炎性介 质大量释放及补体激活,形成MODS的发动机(motorof MODS).细菌和毒素进人门静脉,淋巴管,腹腔,导致所谓肠 源败m症(gutoriginsepsis)造成"第二次打击",启动和加速 MODS的发展. 2.3感染导致肠道的缺血/再灌注损伤肠道细菌和内毒 ? 188?医学创新2009年8月第6卷第22期MedicalInnovationofChina,Augst.2oQ1. 素持续进入体内,大量的细菌及毒素侵入血循环中,激活炎 性细胞释放炎症介质,当炎症介质异常释放时,则导致全身 炎症反应,这时对机体造成的损害包括对胃肠黏膜屏障功能 破坏的程度,往往比原发病所致的损害程度还要严重.细胞 因子在胃肠功能障碍的发生,发展过程中起到了关键的作 用,同时胃肠功能障碍又加重了细胞因子的释放和危重程 度.严重感染应激时胃肠道m流重新分布,造成缺血缺氧; 而感染恢复期的再灌注又有极强细胞毒性的氧自由基大量 产生,出现了"再灌注损伤",进一步加重黏膜的损伤,导致了 胃肠功能障碍. 2.4细菌,内毒素增加肠上皮细胞的凋亡细胞结构的破 . 坏是胃肠功能障碍发生的病理基础.过去认为,细胞结构破 坏是胃肠上皮细胞坏死所致,吴秀清等'在幼鼠内毒素血 症模型中发现,LPS组的肠上皮凋亡数量远大于正常对照 组,这可能与内毒素引起凋亡调节基因Bcl一2及凋亡蛋白 caspase一3表达增加有关;在脓毒症动物实验中,诱导抗凋亡 蛋白Bcl一2过度表达,防止淋巴细胞和肠上皮细胞凋亡可显 着提高存活率等,都提示感染与胃肠功能障碍存在"细胞凋 亡". 3胃肠功能障碍的诊断现状 3.1临床症状仍为主要的诊断在急性危重病状态下 突然或逐渐出现严重腹胀,肠鸣音减弱或消失,吐咖啡样物 质或便血时,均可考虑胃肠功能障碍.但由于缺乏统一和客 观的诊断指标,容易造成早期漏诊,误诊.全国危重病会议 (1995年)在MODS病情分期与严重程度评分标准中,将腹 部胀气,肠鸣音减弱记1分,高度腹部胀气,肠鸣音近于消失 者记2分,麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血者记3分. 3.2辅助检查 3.2.1胃肠黏膜内pI-I监测是使用方便,无创,结果可靠 的一项诊断方法.正常值为7.35—7.45,可间接了解胃肠道 灌注和氧代谢.用于病情的早期检测,指导治疗和预测并发 症的发生. 3.2.2血浆D一乳酸的测定D一乳酸是细菌发酵的代谢 产物,它由胃肠道固有细菌产生,肠黏膜生物屏障受损,肠道 中细菌产生的D一乳酸通过受损的肠黏膜经循环人血.张妮 等…研究发现胃肠功能障碍或衰竭时患儿血浆D一乳酸水 平明显升高.血浆D一乳酸可作为小儿胃肠功能障碍或衰竭 的诊断指标以及胃肠功能恢复的指标.但缺乏大样本的检 测,应尽早制定出统一的诊断标准应用于临床. 3.2.3m清学的变化罗立方等研究发现胃肠功能衰竭 患儿血清酶学指标明显升高,其中升幅以GOT,GPT最明显, CK,CK—MB次之,病情愈重,血清酶升幅愈高,死亡率愈高. 黄爱蓉等副报道血清促胃液素,血浆胃动素和生长抑素在 A,JL胃肠功能障碍的发生发展中起重要作用,并可作为评估 病情严重程度,判断预后的指标之一.在胃肠功能衰竭时, 血清酶学的改变可作为判断疾病预后的指标. 3.2.4其他胃肠道血时粪便隐J『?试验阳性,血红蛋白 水平降低,细胞因子(如TNF一,IL一1,IL一6,IL一8,PAF 等)监测可了解机体炎症反应和炎性介质的释放情况.血清 电解质,』f『L糖,血气,血浆渗透压反映机体内环境是否平衡, 监测患儿血清降钙素原水平有助于评估脓毒症严重程度,疗 效和预后. 4治疗进展. 4.1病因治疗积极控制原发病是治疗的基础,纠正各系 统器官的功能障碍,保护重要脏器的功能,改善循环.控制 感染和清除病灶,合理选择抗生素. 4.2充分的液体复苏与营养支持维持组织氧合,改善组 织的灌注,使组织的氧供与m流能保证代谢的需要.措施包 括补充液体,血管活性物质及红细胞等,并以混合静脉血氧 饱和度,血乳酸浓度,碱缺乏和pH的正常值为标准来调整输 注量.扩容同时小剂量多巴胺[<5g/(kg?min)]可兴奋 肠系膜m管多巴胺受体,扩张肠系膜血管,改善肠壁微循环, 促进肠功能恢复,同时可兴奋心脏B1受体使心肌收缩力和 心输量增加,以保证各器官充足的血流量.给予肠内营养 以维护肠组织与功能的完整性,谷氨酰胺的应用很重要. 4.3选择性肠道清洁治疗应用选择性肠道去污的方法, 防止肠细菌过度生长.选用对大部分潜在性致病菌敏感,对 专性厌菌活性几乎无影响,口服不易吸收,有一定抑制或杀 灭念珠菌等的抗生素,疗程一般为一周. 4.4微生态制剂补充正常生理性细菌,应用微生态制剂, 金双歧,妈咪爱,思连康,通过维持肠道菌群而保护肠屏障功 能,亦能抑制肠道有害细菌. 4.5缓解腹胀(1)禁食,在腹胀持续存在且进食后腹胀加 重或有胃潴留和上消化道出血时宜禁食,至症状好转后及时 喂养;(2)胃肠减压可减少吞咽气体的存积,吸出消化道内 滞留的液体和气体,减低胃肠道内压力,还可以尽早发现胃 内咖啡样液体;(3)肠管排气或用5%盐水20,5Oml灌肠, 刺激结肠蠕动;(4)注意补钾;(5)应用新斯的明抑制胆碱 酯酶,增加肠管蠕动,促进排气;(6)应用酚妥拉明提高肺通 气,兴奋胃肠道平滑肌使肠蠕增加而减轻腹胀;(7)穴位针 ,合谷,中脘等)或脐部敷药(葱白或芥末),能刺 刺(足三里 激神经末梢,促进肠蠕动. 4.6应激性溃疡H受体拈抗剂,西咪替丁l0,20mg/ (kg?d)静脉点滴或霄尼替丁3,5mg/(kg?d),静滴连用 5d,亦可用奥美拉唑等药物.少数患儿使用甲氰咪呱10— 20mg/kg胃内注入保留,亦有良好的止血作用. 4.7中医中药的应用在脓毒症发生胃肠功能障碍中应用 大黄,能抑制肠道细菌易位,同时可促进胃肠黏膜内杯状细 胞增生,清除氧自由基,能明显降低内毒素所致胃肠道微血 管的通透性,减轻肠壁水肿,同时还能保护肠黏膜屏障,降 低肠黏膜通透性,抑制肠道内毒素吸收.临床上使用大黄灌 肠,口服,脐敷治疗胃肠功能障碍有效.另外,根据中医辨证 尚可选用木香摈榔丸加减,厚朴温中汤加减等方剂内服与 灌肠. 4.8其他新研制的细菌通透性增加蛋白,重组活化蛋白C 对中和内毒素,抑制内毒素介导的炎性因子损伤效应有较好 主旦匿堂堑生箜鱼鲞箜!!里na,August.2009,Vo1.6No.22.189. 的疗效.后者在美国已批准上市,开始用于临床.基因治疗 也被应用于该领域当中,如将NF—kB超抑制蛋白的基因转 导人体外培养的肠上皮细胞中,炎性介质的生成明显减少 等.应用半胱氨酸蛋白酶抑制剂也可使肺炎引起的脓毒症 鼠免于死亡.然而,凋亡抑制剂用于临床治疗还有待解决, 如主要针对淋巴细胞的抑制剂选择,如何避免细胞失控性生 长等问题.这些都是令人兴奋和期待的. 参考文献 [1]张淑文,王超,阴晟宏,等.1087例多器官功能障碍综合征I艋床流 行病学调查.中国危重病急救医学,2007,19(1):2—6. 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(收稿日期:2009—05—05) (本文编辑:张雄杰) 【摘要】氧气驱动雾化吸人法是一种经气道给药的局部用药方法,其安全,高效, 简单,毒副反应小,实用的特 点使其越来越广泛的应用于临床,同时也给患者提供了一种可选择的有效的治疗 方法.本文就氧气驱动雾化吸入法 的基础理论,一般用药的和特殊用药护理上的特点予以综述. 【关键词】氧气驱动;雾化吸人;基础理论;不良反应;护理 OxygenDrivingNebulizationZHANGXiao— yah.BeihaiPeople'sHospital,Beihai536000,China 【Abstract】Oxygen— drivenaerosolinhalationisakindoflocalmedicationmethodthroughairwayanditismoreand morewidelyappliedtoclinicalbecauseithastheadvantagesofsafety,efficiency,simplicity,li ttletoxicsideeffectsandprac— ticality,andmeanwhileprovidesthepatientswithanoptionalandeffectivetherapy.Thisarticl eisareviewonthebasictheory ofoxygen— drivenaerosolinhalationandthefeaturesofgeneralandspecialmedicationnursing. 【Keywords】Oxygen—drivenaerosolinhalation;Basictheory;Adversereaetlon;Nursing 氧气驱动雾化吸入法是利用氧气作为动力,使药物发生 物理变化,变成细微的雾状,随患者的呼吸而进入呼吸道,从 而达到治疗疾病的方法.大量的临床研究显示,氧气驱动雾 化吸入法是临床上较好的经气道途径局部用药的方法,常用 于呼吸道疾患,口腔疾患,咽部麻醉等,随着药物临床实验研 作者单位:536000广西北海市人民医院 通讯作者:张晓燕 究的开展,氧气驱动雾化吸入必将在医学领域发挥更大的作 用.本文就氧气驱动雾化吸入的基础理论,不同药物在雾化 吸入时的护理特点进行综述. l氧气驱动雾化法的基础理论 雾化吸入是临床上经常采用的一种咽喉,气管疾病局部 用药的给药方法.它是利用蒸气,压缩空气,液化气或超声 振动的能量作为动力,以空气作为分散媒,药物作为分散相,
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