病例征集申请表 - 昆明妇科医院

病例征集 - 昆明妇科医院 免费手术申请细则 云南协和医院将承办2011全国不孕不育与妇科肿瘤微创技术峰会，届时将有卫生部高层领导、北京著名医院医学泰斗、市区卫生部门领导以及市多名妇科、不孕不育科专家来院参加学术峰会。“2011云南省人口和计划生育协会•母亲健康基金专项援助行动”定点使用单位是云南协和医院，为将百万援助费用救助于民，同时将先进医疗成果临床应用，现面向社会征集3名妇科疑难杂症患者，由北京专家亲自手术;筛选3名肌瘤患者，手术费全免及筛选100名肌瘤患者，手术费减免1200元。 一、具体援助病种: 1、妇科微创:宫颈糜烂、子宫肌瘤、附件囊肿、卵巢囊肿、宫外孕、子宫肌腺症、子宫内膜异位症、乳腺癌、宫颈癌等; 2、不孕不育:子宫纵膈、输卵管粘连阻塞、子宫畸形、输卵管结扎术后复通、盆腔粘连、子宫内膜异位、多囊卵巢综合症、鞘膜积液、输精管吻合、精索静脉曲张等; 3、外科:胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉、胆管炎，乳腺肿瘤、乳腺癌等; 4、其他:石女(先天性无阴道)、两性人、张力性尿失禁、子宫脱垂、阴道壁膨出、功血(阴道流血过多)、盆腔粘连、慢性盆腔疼痛等; 二、具体援助金额: 所有符合病种条件的申请者将获得相应援助: 1、所有申请微创手术手术费减免的患者，经“2011云南省人口和计划生育协会•母亲健康基金专项援助行动”办公室专家进行手术指征评审后，将申请者基本提交至省妇联进行二次审核，特困家庭患者可享受全免救助(免检查费、手术费、麻醉费、药费等所有费用，限三名)，由参会专家亲临指导手术全过程，并由公证处公证，其余贫困患者减免手术费1200元。 2、符合病种条件不符合贫困条件的患者，可以获得参会专家的手术指导，并且给与医保或农合报销后自付费用部分的30%减免援助;自费患者给予手术费用的20%减免援助。(血制品除外) 3、针对部分不能采用微创手术的患者，参照第二条优惠措施给予援助。 三、征集时间:2月20日—4月20日 四、申请方式: 1、将申请表填写并剪下，将身份证复印件、病情资料和申请表一同邮寄至“昆明市环城南路709号云南协和医院“2011云南省人口和计划生育协会•母亲健康基金专项援助行动”办公室兰炳炎院长”，或直接交至医院“2011云南省人口和计划生育协会•母亲健康基金专项援助行动”办公室;(申请表邮寄(以邮戳时间为准)或直接交到医院时间均不能超过征集截止日期，逾期无效) 2、登陆云南协和医院网站:www.3579999.com/38，网上下载免费手术申请书，填写后发送到医院邮箱(ynxhyy@126.com) 详情请致电“2011云南省人口和计划生育协会•母亲健康基金专项援助行动” 办公室:3546666 手术援助申请表 姓名 性别 出生年月 民族 本人 电话 手机 情况 身份证号码 家庭户口 ?A城镇 ?B农村 家庭人口总数 家庭 家庭收入 人均月收入 收入来源 情况 家庭住址 邮政编码 病症及治疗情况:(注:病情资料复印件附后) 申请者签字: 年 月 日 “省妇联?百万健康扶贫专项基金”办公室审核意见: 年 月 日 处置情况: 年 月 日