【精品】脑瘫康复训练专用病历23
(脑瘫康复基地试行)
姓 名 出生年月 单 位 院 长 联系电话 训练机构
民政部“明天
”办公室制
使用说明
脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容,为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展,提高脑瘫康复的效果,民政部“明天计划”办公室组织有关专家,在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上,按照脑瘫康复学科的发展要求,结合各地民政康复的实际情况,制订了《脑瘫康复训练专用病历(脑瘫康复基地试行)》,供各脑瘫康复基地在训练时使用。
病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练
、效果评估等脑瘫康复训练的各个流程环节,对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历使用方法说明如下:
一、使用脑瘫康复训练病历的
1、在使用脑瘫康复训练专用病历前,各康复基地应对相关人员进行培训,使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容,统一掌握使用方法。
2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时,并存档保管,以备检查。
3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间,各康复基地在使用中注意收集修改意见,及时反馈给民政部“明天计划”办公室,以便进一步修改完善。
二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明
1、训练登记
筛选14岁以下的儿童,重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象,纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中,由康复医师填写训练登记。
在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾,存在那一项就在那项后的方框内画“?”表示,没有则不填。
“需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病,如心、肝、肾等方面的疾病,另外,如有癫痫症,必须说明现在是否还有发作,是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。
2、训练评估
纳入康复训练的儿童要按照评估
,进行初次评估、中期评估和末期评估,
由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况,为制定训练计划、确定训练项目提供依据;中期评估的目的是经过一段时间的训练,针对存在的问
,进一步调整训练计划;末期评估的目的是在即将结束康复训练时,对实现康复目标的情况进行评价,提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。
3、训练计划
由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加,依据初次评估的结果,共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。
4、训练记录
由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录,要求每周至少一次。
5、评估与总结
脑瘫儿童训练时间以三个月为一期,在训练一个半月时进行中期评估,计算从初期评估到中期评估期间的提高分数,对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题,并提出下一步的打算,训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数,评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标,提出进一步康复的意见。由康复医师填写。
6、评估标准
为了检验康复训练的效果,设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致;“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围,分为四个等级的评估计分;“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差,确定康复训练的效果。
脑瘫康复训练登记表
姓 名 性 别 男? 女? 出生年月 年 月
机构集中供养?
所属福利院 养育方式
家庭寄养? 其他?
院 长 联系电话
?是否伴有其他残疾
视力? 听力? 语言? 精神?
?诊断
诊断结果:
智商(IQ):
社会适应行为(DQ):
诊断机构:
诊断时间: 年 月 日
?既往治疗及康复情况
?药物治疗? ?手术治疗?
?传统方法? ?其他?
?康复训练?
?其他需要说明的情况:(如有无癫痫等)
康复医师(员)签名: 登记日期: 年 月 日
脑瘫康复训练评估
初期 中期 末期 领域 编号 项 目 月 日 月 日 月 日
1 头部控制(抬起、竖直、活动) 4个月
2 翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月
3 坐起(卧位到坐位变化) 8个月
4 坐位移动(床、便器、轮椅间) 8个月 运
5 爬(双手、双膝支撑爬行3米) 10个月 动 6 站起(坐位到立位变化) 12个月 功 7 步行(平地上行走10步) 20个月 能 8 上下台阶(15cm台阶,三级) 2岁
9 伸手抓、放物体 5个月
10 捏取物体(直径1厘米小物体) 10个月
运动功能合计分数:
11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月 生 12 穿脱上衣(包括帽子、围巾) 3岁 活 13 穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁
14 洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) 2.5岁 自
15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁) 3岁 理
生活自理能力合计分数:
16 理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月
17 表达(通过语言、手势、图示的表达) 20个月 社
18 使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器) 会 19 参加集体活动或上学(院内和学校活动) 3岁 适 20 协助院内工作(三种以上的工作或劳动) 7岁 应 21 参加社会活动(使用公共设施、购物等) 7岁
社会适应能力合计分数: 整体评估分数: 评估人员签名 评估说明:
,:项目1
活动自如 3分,能抬头,但不稳2分,短时间抬头1分,不能抬头0分。 ,,:项目2--13
独立完成3分,少量帮助2分,大量帮助1分,完全帮助0分。 ,,,:项目14--21
能2分,部分能1分,不能0分。
脑瘫康复训练计划
康复训练目标:经过三个月康复训练,预期达到:
1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面
康复训练项目:针对主要障碍和困难,确定的康复训练项目为: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
训练场所:
康复训练方式:
1.运动疗法 2.作业疗法 3.训练器具 4.传统疗法 5.其 他
计划制定人:
训练执行人:
训练日期:
训练记录
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
记录日期: 年 月 日 训练人员签名:
评估和总结
中期评估:
评分:初次评分 ,中期评分 ,提高分数(初次至中期)为 。 康复训练执行情况小结,儿童功能有否改善,存在哪些问题,如何解决,
评估人 日期 末期评估和总结:
评分:末期分数 ,初次至末期提高分数 。
康复训练效果:显效 有效 无效 。
(训练效果提高15%以上为显效,训练效果提高1—14%为有效,训练效果无提高为无效。)
执行训练计划的情况:
存在哪些问题:
进一步康复建议:
1. 2. 3.
评估人 日期
评估标准
本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价,包括评估项目、评分依据
和效果评定三项内容。
一、评估项目
编号 项 目 1 头部控制(抬起、竖直、活动)4个月 2 翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化)7个月 3 坐起(卧位到坐位变化)8个月
4 坐位移动(床、便器、轮椅间)8个月 5 爬(双手、双膝支撑爬行)10个月 6 站起(坐位到立位变化)12个月
7 步行(平地上行走10步)20个月
8 上下台阶(15cm台阶,三级)2岁 9 伸手抓、放物体 5个月 10 捏取物体(直径1厘米小物体)10个月 11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月 12 穿脱上衣(包括帽子、围巾)3岁
13 穿脱下衣(包括鞋、袜)3岁
14 洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头)2.5岁 15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁)3岁 16 理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月 17 表达(通过语言、手势、图示的表达) 20个月 18 使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器等) 19 参加集体活动或上学(院内和学校活动)3岁 20 协助院内工作(三种以上的工作或劳动)7岁 21 参加社会活动(使用公共设施、购物等)7岁
二、评分依据
按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围,分为四个等级评分,说明如下:
评分 说 明
3 不需要他人帮助能独立完成
需要他人小部分帮助完成
2
大部分能完成帮助才能完成
需要他人大部分帮助才能完成
1
小部分能完成才能完成
完全依赖他人才能完成
0
不能完成康复训练
三、效果评定
1、末期训练效果评定:通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分,按照总分来评定训练的效果,分为显效、有效和无效三个等级,具体评定方法如下:
训练效果 标 准 说 明 显效 总分值提高12分以上 根据末次总分与初总评分之差,评定训练
效果。 有效 总分值提高1-11分
训练效果,末期总分,初期总分 无效 总分值无提高
2、单项领域训练效果评定:在单项领域中进行效果评定,分值提高达到该领域总分的20%以上,为显效,具体评定方法如下:
训练领域 显效标准 说 明
运动功能 总分值提高6分以上 根据单项领域末期总分与初期总分之
差,评定各领域的训练效果。 生活自理能力 总分值提高2分以上
训练效果,末期总分,初期总分 社会适应能力 总分值提高2分以上