凝血功能检查

凝血功能检查 (一)血浆凝血酶原时间(PT)测定 【参考值】手工法和血液凝固仪法11,13s或(12?1s)。测定值超过正常对照值3s以上为异常。凝血酶原时间比值(PTR)参考值为1.0士0.05(0.82,1.15)s。国际标准化比(INR)1.0+0.1。 【临床意义】 1.PT延长:先天性凝血因子?(纤维蛋白原)、? (凝血酶原)、?、?、X缺乏;获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏症、纤溶亢进、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)和异常抗凝血物质等。 2.PT缩短:血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等。 3.PTR及INR是监测口服抗凝药物的首选指标。国人以2.0,2.5为宜。 (二)活化的部分凝血活酶时同(APTT)测定 【参考值】手工法:为31,43s。测定值与正常对照值比较，延长超过10s以上为异常。 【临床意义】 1.APTT延长:见于因子?、?、?、?、?、?、?、PK(激肽释放酶原)、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其见于F?、?、Xl缺乏以及它们的抗凝物质增多;此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。 2.APTT缩短:血栓性疾病和血栓前状态。 (三)血浆纤维蛋白原测定 【参考值】2,4g/L。 【临床意义】1.增高 见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等。 2.减低 见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化和低(无)纤维蛋白原血症。 (四)D-二聚体 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子??交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 【参考值】 定性:阴性。 定量:小于200μg/L。 【临床意义】 D-二聚体主要反映纤维蛋自溶解功能。纤维蛋白降解产物D的水平升高，明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。 因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥散性血管内凝血(DIC)的关键指标。 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导 致D-二聚体升高。 在钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人的心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。 (二)糖化血红蛋白 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。 【参考值】 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。 【临床意义】 糖化血红蛋白与血糖的控制情况: 4%,6%:血糖控制正常。 6%,7%:血糖控制比较理想。 7%,8%:血糖控制一般。 8%,9%:控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医师指导下调整治疗。 ,9%:血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。 糖尿病患者的糖化血红蛋白控制水平没有阈值，随着糖化血红蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并发症降低越明显。糖尿病患者经强化治疗后糖化血红蛋白水平可以显著降低，各种并发症风险也明显减少。 糖化血红蛋白测定的意义:?是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标，?有助于糖尿病慢性并发症的认识，?指导对血糖的调整。?对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义;?区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义。 甲状腺功能 (一)促甲状腺激素(TSH) 腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和功能的激素。TSH全面促进甲状腺的功能，稍早出现的是促进甲状腺激素的释放，稍晚出现的为促进T、T的合成，包括加强碘泵活性，增43 强过氧化物酶活性，促进甲状腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各个环节。 【参考值】正常范围2,10mU/L。 【临床意义】 1.增高 原发性甲状腺功能减低症、单纯性甲状腺肿、伴有甲状腺功能低下的桥本病、外源性促甲状腺素分泌肿瘤(肺、乳腺)、亚急性甲状腺炎恢复期。摄入金属锂、碘化钾、促甲状腺激素释放激素可使促甲状腺激素增高。 2.减低 垂体性甲状腺功能减低、非促甲状腺激素瘤所致的甲状腺功能亢进，以及摄入阿司匹林、皮质激素及静脉使用肝素。 (二)甲状腺激素 甲状腺激素包括三碘甲状腺原氨酸(T)和四碘甲状腺原氨酸(甲状腺素，T) 34 甲状腺素测定 【参考值】 T 1.7,2.3nmol，T 65,156nmol/L。 34 【临床意义】 1.升高 见于弥漫性或结节性毒性甲状腺肿伴功能亢进症、亚急性甲状腺炎、局限性垂 体小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生儿或应用雌激素、碘化物治疗等。 2.降低 见于甲状腺功能减低症、甲状腺次全切除术后、腺垂体功能减低症及地方性甲状腺肿等。 自身抗体 (ANA、抗DNA抗体、抗环瓜氨酸抗体、双链DNA抗体) 大纲新增 【参考值】阴性。 【临床意义】 抗核抗体是一组针对细胞核内的DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物的自身抗体。按其核内各个分子的性能不同可将各ANA区分开来，如:?抗DNA抗体，?抗组蛋白抗体，?抗非组蛋白抗体。?抗核仁抗体等。 每一大类又因不同抗原特性而再分为许多种类。 ANA主要存在于IgG，也见于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中。 ANA为一系列抗细胞核抗原的自身抗体的总称。一般应用免疫荧光的方法检测。根据核荧光的类型分为以下几种类型。 ?周边型(M型):核周边的荧光增强呈环状。M型的ANA主要由抗双链DNA抗体组成，故高滴度的M型ANA几乎仅见于SLE，因此有助于SLE的诊断。 ?均质型(H型)。整个细胞核呈一片模糊而均匀的荧光。H型的ANA主要由抗脱氧核蛋白抗体组成。高滴度的H型ANA主要见于SLE，而低滴度H型ANA偶可见于药物性狼疮等其他自身免疫性疾病。 ?斑点型(S型)核内荧光呈颗粒状。是由抗Sm抗体，抗SSB/La抗体、抗Scl-70抗体等多种抗体组成。 因此S型ANA可见于SLE，混合性结缔组织病(MCTD)，硬皮病(PSS)，干燥综合征(SS)，多发性肌炎及皮肌炎(PM或DM)等自身免疫病。 约99%(86%,100%)的活动期SLE患者ANA阳性，其滴度也常为1:80，但它的特异性差。ANA阳性本身不能确诊任何疾病，但ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。ANA阴性几乎可除外SLE的诊断。 抗DNA抗体主要为抗双链DNA(ds-DNA)抗体。抗ds-DNA抗体主要见于SLE患者，其他疾病及正常人很少出现，是SLE的诊断标准之一。高滴度的抗ds-DNA抗体不仅表示疾病的活动性，而且提示疾病累及肾脏的可能性。 抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)是环状聚丝蛋白的多肽片段，可以鉴别侵蚀性、非侵蚀性类风湿关节炎(RA)，是IgG型为主的抗体，对类风湿关节炎具有很好的敏感性和特异性，且抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较抗CCP抗体阴性者严重。抗CCP抗体大于50AU/ml即可对早期类风湿关节炎有较高诊断意义。 病例及分析 患者女性，46岁，口渴多饮1年，因尿频尿痛3天于门诊就诊。既往无疾病史记载。父亲及哥哥均患糖尿病。 查体:T36.5?,BP120/80mmHg,身高156cm,体重75KG,双肺未闻干湿啰音，心率76次/分，律齐，腹平软，左上中输尿管点压痛，肾区叩痛阴性，下肢无水肿。 初步诊断:2型糖尿病可能性大 膀胱炎 辅助检查:尿常规+电解质+肝肾功能+空腹及餐后2小时血糖测定和OGTT+糖化血红蛋白 骨髓常规检查 (一)血细胞的细胞化学染色 1.过氧化物酶(POX)染色 【临床意义】 主要用于急性白血病类型的鉴别。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应;急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应;急性淋巴细胞白血病则呈阴性反应。P0X染色 对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。 2.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 【参考值】 成人NAP阳性率10%,40%;积分值40,80分。 【临床意义】 (1)感染性疾病:急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时其活性在正常范围或略减低。 (2)慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0分。类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指标。 (3)急性粒细胞白血病时NAP积分值减低;急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高;急性单核细胞白血病时一般正常或减低。 (4)再生障碍性贫血时NAP活性增高;阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。 (5)恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症等NAP活性中度增高，恶性组织细胞病时NAP活性降低。 (6)腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可增高。 3.α-醋酸萘酚酯酶(α-NAE)染色 【临床意义】 急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应，但单核细胞中的酶活性可被氟化钠(NaF)抑制，故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此，本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。 4.糖原染色(又称PAS反应) 【临床意义】 (1)红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，积分值明显增高。 (2)急性粒细胞白血病，原粒细胞呈阴性反应或弱阳性反应，阳性反应物质呈细颗粒状或均匀淡红色;急性淋巴细胞白血病原淋和幼淋细胞常呈阳性反应，弱阳性反应物质呈粗颗粒状或块状;急性单核细胞白血病原单核细胞大多为阳性反应，呈弥漫均匀红色或细颗粒状，有时在胞质边缘处颗粒较粗大。PAS反应对三种急性白血病类型的鉴别有一定参考价值。 (3)其他:巨核细胞PAS染色呈阳性反应，Gaucher细胞PAS染色呈强阳性反应，腺癌细胞呈强阳性反应。 几种常见急性白血病的细胞化学染色结果 急淋 急粒 急单 +,+++ -,+ POX - -,++ ++,+++ a-NAE 不被NaF抑制 能被NaF抑制 a-NAE+NaF 增加 减少 正常或增加 NAP -或+，弥漫性淡红色或细颗粒+，粗颗粒状或块状 -或+，弥漫性淡红色 PAS 状 5.铁染色 【参考值】 细胞外铁+,++，大多为++。 细胞内铁20%,90%，平均值为65%。 【临床意义】 (1)缺铁性贫血时，早期骨髓中贮存铁就已耗尽，细胞外铁呈“-”。铁粒幼细胞百分率减低，常,15%，甚至为“0”。铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和临床实用的检验方法。 (2)铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，可见到环状铁粒幼细胞，占幼红细胞的15%以上。 (3)珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血及骨髓病性贫血时细胞外铁多增加，常,+++,++++。 (二)常见血液病的骨髓象特征 1.缺铁性贫血 血中红细胞体积减小，淡染，中央苍白区扩大。可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 【骨髓象】 (1)骨髓增生明显活跃。 (2)红细胞系统增生活跃，幼红细胞百分率常,30%，使粒红细胞比例降低，红系以中幼及晚幼红细胞为主。 (3)幼红细胞体积减小，胞质量少，着色偏嗜碱性。晚幼红细胞的核固缩呈小而致密的紫黑色“炭核”。 (4)粒细胞系相对减少。 (5)巨核细胞系正常 2.溶血性贫血 【骨髓象】 (1)骨髓增生明显活跃。 (2)红细胞系显著增生，幼红细胞常,30%，急性溶血时甚至,50%，粒红比例降低或倒置。各阶段幼红细胞增多，以中幼及晚幼红细胞增多为主。核分裂像幼红细胞多见。可见幼红细胞胞质边缘不规则突起、核畸形、Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。 (3)粒细胞系相对减少。 (4)巨核细胞系一般正常。 3.再生障碍性贫血 【骨髓象】 (1)急性型:?骨髓增生明显减低，细胞稀少，造血细胞罕见，大多为非造血细胞。?粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达80%以上。?巨核细胞显著减少，多数病例常无巨核细胞可见。?浆细胞比值增高。有时还可有肥大细胞(组织嗜碱细胞)、网状细胞增高。 (2)慢性型:慢性再障的骨髓中可出现一些局灶性代偿性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定差异，有时需多部位穿刺检查及配合骨髓活检，才能获得较可靠的诊断依据。 ?骨髓多为增生减低。 ?巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度减少。 ?淋巴细胞相对增多，浆细胞、肥大细胞和网状细胞也可增高。如穿刺部位为代偿性造血灶，则骨髓象呈增生活跃，粒系百分率可正常或减低，红细胞百分率常增高，但巨核细胞仍显示减少或明显减少。 4.急性白血病 【骨髓象】 (1)骨髓增生明显活跃或极度活跃。 (2)原始细胞明显增多，?30%非红系细胞。 (根据WHO2000年分类标准原始细胞需?20%非红系细胞)。 (3)其他系列血细胞均受抑制而减少。 (4)涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中。“篮细胞”较其他类型白血病中多见;在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体;急性红白血病时，可见幼红细胞呈巨幼样变。 【FAB分型】 急性髓细胞白血病: M0型 急性髓细胞白血病微小分化型:原始细胞类似淋巴细胞;MP0染色弱，电镜下MP0(+);CD13，CD33(+);淋巴系抗原(-)。 M1型 急性粒细胞白血病未分化型:未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞?90%;P0X(+)。 M2型 急性粒细胞白血病部分分化型:原粒细胞占骨髓非幼红细胞30%,89%;单核细胞,20%。 M3型 急性早幼粒细胞白血病:早幼粒细胞占骨髓非幼红细胞?30%。 M4型 急性粒-单核细胞白血病:原始细胞占骨髓非幼红细胞?30%;粒细胞,20%;单核细胞,20%。 M5型 急性单核细胞白血病:单核细胞占骨髓非幼红细胞?80%。 M6型 急性红白血病:骨髓幼红细胞?50%;非红系细胞中原始细胞占?30%。 M7型 急性巨核细胞白血病:原始巨核细胞占骨髓非幼红细胞?30%。 急性淋巴细胞白血病: L1型原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主。 L2型原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主;细胞大小不均，核形不规则。 L3型原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，核型规则，细胞有明显空泡。 5.慢性粒细胞白血病 【慢性期骨髓象】 ?骨髓增生极度活跃。 ?粒细胞系显著增生，常在90%以上，粒红比例明显增高。原粒和早幼粒细胞,10%。 嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多。 ?幼红细胞增生受抑制。 ?巨核细胞早期增多，晚期减少。 6.骨髓增生异常综合征 (1)FAB分型 MDS的FAB分型标准 环形铁粒幼难治型贫血伴难治型贫血伴原难治型贫细胞性难治慢性粒-单细胞分型 原始细胞增多始细胞增多转变血(RA) 性贫血 白血病(CMML) (RAEB) 型(RAEB-T) (RAS) 原始细胞,5，伴血象原始细胞原始细胞,1 原始细胞,5 原始细胞?5 单核细胞计数,(%) ,1 91.0×10/L 原始细胞,原始细胞,20而骨髓象原始细胞原始细胞5,原始细胞5,20，5，环形铁粒,30或有Auer小(%) ,5 以幼单细胞为主 20 幼细胞,15 体 (2)WH0分型: RA:仅红系病态造血。 ?RCMD:有多系异常的难治性血细胞减少(骨髓幼稚细胞,5%)。 ?RAS和RCMD-RS:伴有环形铁粒幼细胞。 ?RAEB:RAEB-?(骨髓原始细胞5%,9%);RAEB-?(骨髓原始细胞10%,19%)。 ?5q-综合征。 ?不能分型的MDS(μ-MDS)。 (3)血象病态造血表现: ?红细胞和血红蛋白减少，多出现正常细胞正常色素性贫血，红细胞大小不均及异形，可见椭圆形大红细胞、嗜多色性红细胞、点彩红细胞及有核红细胞、网织红细胞减少。 ?白细胞正常或减少，粒细胞可有形态异常，可见核分叶过多、Pelger-Huet样畸形、胞质中颗粒减少或缺如，或有异常大颗粒、成熟粒细胞胞质嗜碱性、核质发育不平衡等。可见幼稚细胞，单核细胞增多。 ?血小板正常或减少，可见巨大或畸形血小板。 (4)骨髓象表现为各系细胞增生及病态造血: ?骨髓增生明显活跃。 ?红系细胞常明显增生，,30%甚至,50%，使粒红比例减低或倒置。幼红细胞多有形态异常。 ?粒系细胞正常或减少。 ?巨核细胞正常或增多。