【doc】腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换及应用尿激酶治疗外伤性蛛网膜下腔出血

腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换及应 用尿激酶治疗外伤性蛛网膜下腔出血 第15卷第24期 2005年12月 中国现代医学杂志ChinaJoumalofModemMedicineV0l_15No.24 Dec.20o5 文章编号:1005—8982(2005)24—3761—03 腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换及应用 尿激酶治疗外伤性蛛网膜下腔出血 周金方,潘天鸿 (江苏省昆山市第一人民医院脑外科,江苏昆山2153000) 摘要:目的探讨腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换和应用尿激酶在外伤性蛛网膜下腔出血中的作用. 方法对40例tSAH病人实施脑脊液不等量置换和应用尿激酶治疗,并与对照组进行比较.结果治疗组头 痛等症状明显减轻至消失,迟发性脑血管痉挛(DCVS)发生率明显降低.与对照组比较差异有显着性(P< 0.05).结论腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换和应用尿激酶在外伤性蛛网膜下腔出血安全,有效. 关键词:蛛网膜下腔出血;脑脊液;置换;尿激酶 中图分类号:R651.15文献标识码:B Totreatthetraumaticsubarachnoidhemorrhagewith differentquantitycerebrospinalfluidexchangeand 0--l??-一_’?’?’lintraspinalreoeatedm|ectionorurokinaseinshortperiod ZHOUJin—fang,PANTian-hong (DepartmentofNeurosurgery,theFirstHospitcdofKunshanHospitcd, gUllShalt,Jiangsu215300,P.R.China) Abstract:【Objecfive】 Toinvestigatetheeffectofdifferentquantitycerebrospinalfluidexchangeandintraspinal repeatedinjectionofurokinaseonthetraumaticsubarachnoidhemorrhageinshortperiod.【Methods】40patien~ withSAHweregivendifferentquantitycerebrospinalfluidexchangeandrepeatedinjectionofurokinase.Meanwhile, toconparewiththecontrolgroup.【Results】 Intreamentgroup,symptomswererelieved,theincidenceofDCVSwas decreased.【Conclusions】 Differentquantitycerebrospinalfluidexchangeandintraspinalrepeatedinjectionof urokinaseweresafeandeffectiveinthetreamentoftraumaticsubarachnoidhemorrhage. Keywords:subarachnoidhemorrhage;cerebrospinalfluid;exchange;uroki nase 大量临床资料发现外伤性蛛网膜下腔出血 (traumaticsubarachnoidhemorrhage,tSAH)是加重 继发性脑损害的重要因”.颅脑外伤后首次CT扫 描证实为tSAH病人,在临床诊治和预后方面与无 tSAH的病人有显着不同,预后明显较差.有效缓解 头痛,清除血肿减少血性液体的刺激,预防并发症及 后遗症成为救治tSAH病人的重中之重.笔者应用 腰椎置管短期反复脑脊液置换及尿激酶注射,效果 良好.现如下: 1资料与方法 收稿日期:2005-0531 1.1一般资料 选取我院2002,2003年收治的脑外伤后24h 内入院的病人80例.入选标准:颅脑CT及腰穿证 实tSAH存在,同时排除脑脊液漏,腰穿部位软组织 感染,凝血异常和濒死状态.主要症状和体征:头痛 76例,呕吐67例,头昏48例,颈项强直4l例,有肢 体运动和感觉障碍等局灶性神经体征者40例.随 机分为治疗组和对照组各40例.两组患者间性别, 年龄,Hunt分级等均无统计学差异,见1. ? 3761? 中国现代医学杂志第15卷 表1两组SAH年龄性别和病情分级例 1.2方法 两组均采用常规治疗,主要包括:绝对卧床休 息,止血,脱水,钙离子拮抗剂应用,维持水电解质平 衡,镇静和预防感染等对症治疗.对照组每日腰穿 放液l015mL.治疗组则进行下述治疗:Hunt分级 3,4级病人,病后l224h内进行第1次脑脊液置 换.Hunt分级l,2级病人,发病后24h后行脑脊液 置换,置换前lh快速静脉点滴20%甘露醇250 mL.具体操作:腰穿成功后,先测试颅内压,然后缓 慢放出脑脊液10mL(留取脑脊液标本做常规和生 化检查),之后缓慢推入8mL生理盐水,停顿数分 钟,再进行第2次操作.如此反复l0次,最后1次 注入尿激酶10000U左右(根据出血量多少适当增 减).每68h重复上述操作1次.每次术后去枕平 卧4~6h.发病后两周内严密观察病情变化,评价神 经功能状态,根据临床表现,如病人意识状况恶化, 由清醒至嗜睡或昏迷,或出现肢体瘫痪,感觉减退等 局灶体症,立即做颅脑CT检查,排除再出血,脑积 水,脑内血肿以及水电解质紊乱等,即考虑迟发性脑 血管痉挛(DCVS)诊断.将TCD检查任何一侧大脑 中动脉血流速度(VMCA)>120cm/S定为脑血管痉 挛圆. 1.3疗效判定标准 治愈:头痛等临床症状消失,脑膜刺激征阴性, 脑脊液恢复正常;好转:头痛等临床症状消失,颈部 抵抗感不明显,脑脊液及压力为完全恢复正常;无 效:临床症状及体征无好转.头痛积分标准:1分:头 痛能忍受,不需药物控制.2分:头痛用普通镇痛药 可以控制.3分:头痛剧烈,强效镇痛剂部分控制.4 分:强效镇痛剂仍不能控制. 1.4统计学分析 计量资料采用t检验,记数资料采用Xz检验, P<0.05为差异有显着性. 2结果 I 2.1头痛情况 治疗组:与对照组比较多数患者置换后20min 后头痛开始减轻,烦躁症状改善.症状开始出现改 善.治疗后第2,3天,头痛明显减轻,与对照组相比 差异有显着性(P<0.05).4d后症状完全缓解,置 换治疗结束,见表2. 表2头痛改善情况比较6?s) 注:十与对照组比较,P<0.05 2.2随访 治疗组40例中23例进行4个月2年不等的 随访,没有脑积水发生.对照组24例进行随访,4例 发生脑积水. 2.3脑血管痉挛发生情况 经置换治疗后,治疗组脑血管痉挛发生率明显 降低,仅有8例发生,而在对照组却有20例发生痉 挛,二者比较差异有显着性(P<0.05),见表3. 表3脑血管痉挛发生率比较例 注.千与对照组比较,P(0.05 3讨论 头部外伤后蛛网膜下腔出血是颅脑损伤患者临 床上常见的一种合并症,据报道头部外伤患者中蛛 网膜下腔出血的发生率为12%53%.SAH患者临 床主要症状是剧烈头痛,剧烈头痛使患者烦躁,引起 血压,脑压的波动,使出血部位继续或重新渗血,血 液成分破坏释放自由基和血管活性物质,对脑血管 发生作用产生脑血管痉挛[31,SAH引起的DCVS的 致死率和致残率较高. 蛛网膜下腔出血量较大者吸收很困难,易引起 蛛网膜粘连,影响脑脊液循环而产生脑积水.如单 纯腰穿放液治疗可放出部分血性脑脊液,也能缓解 一 些症状.但每次放液量不能太多,否则易出现低 颅压综合症[51.而采用脑脊液置换可放出血性脑脊 液的量较多,使病人症状恢复较快,头痛缓解明显, 同时又可以预防蛛网膜下腔粘连产生的脑积水,方 法简单,避免了反复腰椎穿刺,减轻了病人的痛苦. 对已形成脑室通道的梗阻,许多血陛脑脊液难以置 换,所以如何溶解,清除沉淀于诸脑室,池,腔内的积 血,保持脑脊液循环通畅十分关键.tSAH的出血过 ? 3762? 第24期周金方,等:腰椎置管短期反复脑脊液不等量置换及应用尿激 酶治疗外伤性蛛网膜下腔出血 程是一个短暂的过程,且非凝血机制障碍所致,所 以,可以认为SAH后早期应用尿激酶治疗不会有加 重出血的可能,而且所用的尿激酶剂量较小,脑脊液 循环又为排出性的,不会逆流而上达到出血部位造 成局部纤维凝块的溶解.Todo率先将UK应用于临 床治疗脑室内血肿,此后脑室内UK溶栓治疗的安 全性和有效性不断得到肯定同,并且大多学者认为 溶栓治疗应在SAH发生后7d内进行[7-9]. PANGc01通过其建立的动物模型对脑室内注射 UK的安全性和有效性做了较全面的研究.他们在 密闭空问内溶解10mL狗的血凝块至少需要1万 Iu的UK.考虑到脑脊液循环的清除作用.笔者采用 2万UBid的剂量治疗.治疗组在神经功能和影像 学均明显优于对照组,并未发生颅内及全身性出血 症状,脑膜及脑组织的炎症改变和对脑脊液循环的 干扰.因此,笔者认为4万u/d的剂量治疗安全,可 靠,但是操作过程中必须注意以下事项:严格掌握无 菌操作,防止感染发生.本组病例每次操作留存CSF 做常规检查,无一例发生感染,这可能与使用抗生素 和严格无菌操作有关.应用较细腰穿针(7号),缓慢 放出血性CSF,以免发生脑疝.腰穿放CSF的量和 次数因人而异,如出血量大,出血持续时间较长,则 放CSF的量可大些,次数可多些,一般每次l0—40 mL,术后的CSF压力为100mmH0为宜,这样既不 产生颅内低压,又可有效地降低颅内压力.术中应 严密观察病人的意识,生命体征和瞳孔大小,一旦发 现病情加重,应立即停止放CSF. 本组病人选用腰穿置管放液,有效缓解了头痛, 降低了病人再出血的机会;同时椎管内注射尿激酶, 有利于溶解,清除残存血块,避免了DCVS的发生, 未见再出血的发生.因此,笔者认为腰椎置管短期 反复脑脊液不等量置换及应用尿激酶治疗外伤性蛛 网膜下腔出血是安全有效的. 参考文献 [1】TAKINAMIK,HASEGAWAT,MIYAMORIT,eta1.Clinicale— valuationofpatientswithisolated,traumatic,localizedsubarach noidhemorrhage叨.NoShinkeiGeka-NeumlogiealSurgery,2003, 31(2):175-179. 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(王荣兵编辑) (上接第3760页) 【2】PATKOWSKIW,NYCKOWS~P,ZIENIEWICZKeta1.Biliary tractcomplicationsfollowinglivertransplantation[J].Transplant Proc,2003,35:2316—2317. [3】SAMPATHKUMARP’LERMANA,KIMBY,eta1.Post—liver transplantationmyocardialdysfunction?.LiverTransplSurg, 1998.5:399—403. [4】LUL,YEQF,ZHANGY,eta1.Protectionofpanaxnotogins— eningagartistgraftIschemia-repeffusioninjuryinlivertrams— plantection[J]:ChinaJoumalofModemMedicine,2005,15(1): 50—52.Chinese (王荣兵编辑) ? 3763?