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手外伤 清创探查缝合术知情同意书1

2017-09-19 2页 doc 18KB 117阅读

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手外伤 清创探查缝合术知情同意书1纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书 患者姓名:      性别:      年龄:              病历号:  疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有左手背刀砍伤,疾病,需要在 局部浸润麻醉下进行 清创探查缝合术。 清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况,术中根据具体情况定治疗方案。根据病情需要可能需要再次调整手术方案。由于我院条件有限,建议患者到上级医院诊治,患者家属放弃到上级医院诊治,强烈要求予缝合皮肤即可。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险,有些不常见的风险可能...
手外伤  清创探查缝合术知情同意书1
纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意 患者姓名:      性别:      年龄:              病历号:  疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有左手背刀砍伤,疾病,需要在 局部浸润麻醉下进行 清创探查缝合术。 清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况,术中根据具体情况定治疗。根据病情需要可能需要再次调整手术方案。由于我院条件有限,建议患者到上级医院诊治,患者家属放弃到上级医院诊治,强烈予缝合皮肤即可。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性:             1)我理解我可能出现局部出血。             2)我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。术后皮肤坏死肌腱及骨外露。肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连,患肢功能障碍。             3)我理解我可能出现局部创口愈合不良。疤痕形成。             4)我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。             5)我理解我可能出现血管神经无法吻合。远端血供障碍。             6)术后需再次手术。         4.我理解术后疼痛,患手功能障碍。         5.其他预料不到意外。     一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 根据医生对我病情的详细解释,我和家属已经知道我所患疾病的严重性,并知道选择手术治疗是当前减少并发症,大大的缩短卧床时间,最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力,我在平等自愿的前提下(  同意 )医生对我行手术治疗,由于我和家属个人原因暂不(          )手术手术治疗。 患者签名                          签名日期 2014年 09月09日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名          与患者关系        签名日期 2014年 09月09日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名                          签名日期   2014年 09月09日
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