造血干细胞志愿捐献者登记表

造血干细胞志愿捐献者登记 (资料填写务必详细、工整) 姓名 性别 出生年月 献血次数 籍贯 民族 身份证号 家庭地址 邮编 工作单位 职业 单位地址 邮编 住宅电话 手机 单位电话 小灵通 电子邮件地址(E-mail): 与我本人联系不上时，可以请下列两位亲友转告 表一 姓关联 名 系系 联邮(电 系编 代话 地码表二 址 在姓关联 下名 系系 ) 联邮(电 系编 代话 地码 代码:01,父母 02,兄弟姐妹 03,配偶 04,子女 05,其他亲属 06,朋友 址 在 下 注:1.中国造血干细胞捐献者资料库将捐献者的所有个人资料保密，仅用于造血干) 细胞移植工作。 ? 2.资料库为您做HLA分型检测是免费的，但如果您愿意捐助检测费500元或 元请在前面的?内划?。 造血干细胞志愿者填写表格时注意事项 入库的志愿者首先是无偿献血者，如果没有献过血的可以在现场一起做。外地打工者除浙江籍外(主要指外省籍农民工)，劝其到原籍捐献。在校学生一般不采集，个别的学生一定征得家长同意才可采集血样。 以下我们工作人员要进行把关的: 1.健康征询表的18条内容，是否符合捐献条件，在采样时请血站的医生把关。 2.志愿者填写表格后要检查每一项内容是否完整，如:年龄、身份证号码、家庭住址、工作单位、住宅电话、单位电话、手机等，亲友栏不能和上面的电话重复，要求写二位亲戚、朋友的固定电话、手机、住址。学生的家庭住址及家庭电话不能写学校的，要写老家的地址、电话。亲友栏中在校同学之间的手机不能写，要写亲戚的电话或手机。 3.采集前询问是否第一次采集血样，如果已经采集过的就不再重复。 4.如果和患者配上是否听家人意见一栏，要问清楚如果是听家人的，劝他先征得家人同意以后再来。 5.采集血样时试管一定要摇匀，以防凝血。 6.采集完毕要清点表格人数与试管是否一致，每份表格的内容是否都填写仔细，如发现不全的及时补写。 7.表格与血样送省血液中心韩浙东同志验收，发现有错误及时纠正。 现在经常出现的问: 1.身份证的号码没有填、少填。 2.字迹潦草看不清楚、很难辩认。 3.家庭住址没填、或不完整。 4.家庭电话、单位电话、手机号没有。 5.两位亲友的联系电话、地址没填。 6.有个别人第二次抽血样。 注意: 我们不仅积极动员采集造血干细胞志愿者，同时要注意反悔率和流失率。 奉化市特困生救助推荐表 学校名称 姓名 班级 家庭地址 联系电话 家 庭 经 济 情 况 备 注 注:此表于5月8日前上交教育局普教科～过期作废。