入托、入学儿童预防接种情况登记表

入托、入学儿童预防接种情况登记表 表1山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表 托幼机构(学校)名称: (盖章) 脊灰疫苗 百白破 乙肝疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 卡性班接种证 是 否 是 否 姓 名 介白破 加加初复复加强 加强 加强加强 别 级 (有/无) 需补证 需补种 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 苗 强 强 种 种 种 1 2 1 2 注:[1]如已接种，请在相应疫苗处打“?”，未接种打“×”。[2]如需补证(种)，请在相应位置打“?”，否则打“×”。 查验人 填表日期: 年 月 日 表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、 疫苗补种通知单 的家长: 按照国家，我国实行儿童预防接种证制度;适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。经检查发现， 您的孩子: ?未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童 预防接种工作的原接种单位补办。 ?未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到 种门诊(托幼机 构或学校所在地预防接种门诊)进行疫苗补种。 谢谢您的合作～ 重要提示:开学报到时将复查儿童预防接种证。无接种证者，将影响您的孩子入托(入学)。 托幼机构(学校):盖章 年 月 日 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表 托幼机构(学校)名称: (盖章) 入托、入学儿童总数: 预防接种门诊名称: [1][2]需补种疫苗的种类和针次 补种日期 编性姓 名 班级 卡介脊灰麻疹百白破百破乙肝乙脑流脑卡介脊灰麻疹百白破百破乙肝乙脑流脑号 别 苗 疫苗 疫苗 疫苗 二联 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 二联 疫苗 疫苗 疫苗 [1]由学校(托幼机构)填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写;作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期;一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表 预防接种门诊名称: (盖章) 填表人: 填表日期: 年 月 日 需补种儿童数 已完成补种儿童数 托幼机构 入学(托) 脊灰 麻诊 百白破 百破 乙肝 乙脑 流脑 脊灰 麻诊 百白破 百破 乙肝 乙脑 流脑 (学校)名称 儿童总数 卡介苗 卡介苗 疫苗 疫苗 疫苗 二联 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 二联 疫苗 疫苗 疫苗 合 计 山东省 年从事国家免疫规划人员情况统计表 (省、市、县通用) 市 县(区、市) 办班级别 名 称 起止日期 天 数 参加人数 使用教材 实际报出日期: 年 月 日 单位负责人(签章): 制表人(签章): 山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表 医院 科 调查日期 调查人 [2] 主要症状性 出生日期家长姓名 发病就诊门诊是否入院入院出院出院[1]编号 姓 名 家 庭 住 址 预后 发热 喷射状 别 (年龄) (联系人) 日期 日期 诊断 住院 日期 诊断 日期 诊断 皮疹 头痛 呕吐 (?) 呕吐 [1]根据住院病例首页出院情况填写，1-痊愈，2-好转，3-未愈，4-死亡，5-其他。 [2]主要症状:发热(有，请填写最高体温，无，请填“×”);皮疹(无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位);肢体麻痹(有，则根据麻痹部位填写:L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”);其他症状，“有”则填“?”，“无”则填“×”。 (转背面) [2][3][4][5]主要症状 主要体症 血 象 脑脊液 影像检查 脑电图 信息 其他诊断 合并症 后遣症 精神 意识 肢体 颈项 角弓 巴氏 克氏 布氏 腱反 肌张 WBC 细胞 糖含 来源 嗜睡 昏迷 惊厥 N(%) L(%) 压力 外观 蛋白 颅CT 前期 后期 9异常 障碍 麻痹 强直 反张 征 征 征 射 力 (10/L) 数 量 [3]主要特征:前五项，如有请填“?”，无请填“×”;腱反射(0-正常，1-亢进，2-降低，3-消失);肌张力(0-正常，1-增加，2-降低)。 [4]脑脊液:0-正 常，1-升高，2-降低。[5]脑电图:0-正常，1-异常，出现低频慢波-2，高频慢波-3。 [6]信息来源:1-出入院登记，2-住院病历，3-门诊日志，4-村医登记。 山东省 年二类疫苗接种情况统计月报表 (供各级使用) 疫 苗 名 称 规 格 购苗数量 受 种 人 数 库存数量 填报单位: 填报人: 填报日期: 年 月 日 表5 山东省病毒性肝炎暴发控制一览表 调查单位(盖章) 疾控中心(卫生防疫站) 省统一暴发编号 自编号 一、行政区划及人口资料 行政单位总数(个) 分年龄组人口数(岁) 总人口 范 围 (人) 乡镇级 村级 ,1 1~7 8~12 13~15 ,15 暴发地所在县、市、区 暴发地所在乡镇、街办 暴发地所在村、居委会 二、暴发情况及其有关调查 1.暴发地及其暴发调查地详细地点 县 乡镇(街道) 村(居委会) 2.首例病例姓名 ，性别 ，年龄 岁，住址 乡镇(街办) 村(居委会)，发病日期 年 月 日，疫苗免疫史(有，共 次/无)，是否及时(是/否)，报告单位 ，报告人 ，报告日期 年 月 日，未报告原因 采血日期 年 月 日，实验结果 ;采便日期 年 月 日， 实验结果 ;最后诊断 3.发病总数 例，波及范围 乡镇 村，地理分布及其病例数为 4.末例病例发生日期 年 月 日，共持续时间 天，时间分布及其病例数为 5.病例年龄分布:,1岁 人，1~7岁 人，8~12岁 人，13~15岁 人，,15岁 人;最小发病年龄为 岁(或 月)，最大发病年龄为 岁(或 月) 6.病例甲肝/乙肝疫苗免疫状况:有免疫史 人(其中，免疫1次 人，1次以上 人)，无免疫史 人，免疫史不详 人，未免疫的主要原因为 7.暴发地常规免疫运转次数 次/年，暴发发生前1年乙肝疫苗的常规报告接种率 %;暴发前是否进行过甲肝/乙肝疫苗的强化免疫(是/否)，强化免疫的年龄组范围 ，强化免疫日期 年 月 日，强化免疫分年龄组报告接种率 8.暴发发生后迅速对一个村级单位共 人进行甲肝/乙肝疫苗接种情况调查。其中，有免疫史者 人，无免疫史者 人，免疫史不详者 人，未免疫者主要分布在 岁年龄组中。 9.接到暴发报告日期 年 月 日，报告单位 ，报告人 ，疫情上报日期 年 月 日，疫情处理日期 年 月 日。 10.暴发是否经实验室诊断(是/否)，共采集病人血清 例，抗HAV-IgM阳性者 例;采集粪便标本 份，甲肝病毒分离阳性者 份;可疑水样 份，甲肝病毒分离阳性者 份;可疑食物 份，甲肝病毒分离阳性者 份。 三、暴发控制措施及其评价 1.应急免疫(开展/未开展)，日期 年 月 日，地理范围 乡镇(街办) 村(居委会)，年龄组范围 岁，共接种人数 人，按年龄组的接种率分别为 2.其它控制措施及其评价 四、暴发的主要原因分析及其今后的改进措施(请在后面以文字叙述) 调查者 调查日期 年 月 日 山东省乙脑疑似病例标本送检登记表 送样单位(盖章) 疾控中心(卫生防疫站) 省统一编号 自编号 病人姓名 性 别 (男/女) 出生日期 年 月 日(阳历/阴历) 家庭住址 市 县(市、区) 乡镇(街) 村(路) 号 发病日期 年 月 日 乙脑疫苗接种史(有/无/不详) 接种次数 次 最近一次乙脑疫苗接种日期 年 月 日 结 果 标 本 类 型 采样日期 送检日期 检测日期 报告日期 IgM 病毒分离 第一次 血 清 第二次 脑 脊 液 送样人: