早发型重度先兆子痫期待疗法和母婴结局

早发型重度先兆子痫期待疗法和母婴结局 478ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch,2010,Vo1.21No.4 早发型重度先兆子痫期待疗法和母婴结局 伍绍文,吴连方,王琪,张为远,崔满华 (1.首都医科大学附属北京妇产医院围产医学科,北京100026;2.吉林大学第二医院妇产科,吉林长春130041) [摘要]目的回顾性研究早发型重度先兆子痫的期待疗法及母婴结局.方法选取2007年1月一2008年6月于北京妇 产医院住院并分娩的329例诊断为重度先兆子痫的孕妇.按入院孕周的不同分为3组:I组孕周?27.6周,27例;1I组孕周28, 33.6周,114例;11I组孕周I>34周,188例.3纽均按入院后48h内是否终止妊娠分为立即终止纽和期待组.分析和比较3组间孕 妇并发症及围产儿结局.结果I组有22倒(81.5%)行期待疗法,期待天数为3—59天,平均为l4.5?18.7天,孕产妇并发症 发生率为18.2%,围产儿死亡率高达864‰;?组有84例(73.7%)行期待疗法,时间为3—12天,平均为9.4?7.1天,孕产妇并 发症发生率为34.5%,围产)L~L-b”率为348%o,明显低于立即终止组(=5.149,P<0.05).?组有62例(33.O%)行期待疗法, 时间为3一l8天,平均5.1?3.0天,孕产妇并发症发生卒为8.1%.I组与?组期待疗法的孕妇并发症发生率比较无显着性差 异,?组的围产儿死亡率明显低于I组的(=18.923,P<o.05).?组孕 妇并发症发生率,围产儿死亡率显着高于?组.3组期 待天数比较有显着性差异(F=10.735,P<0.05),I组的期待天数明显 高于?组(F=5.140,P<0.05),I组的期待天数明显高于 ?组(F=9.420,P<0.05),?组的期待天数明显高于?组 (F=29.780,P<0.05).结论28周以前的重度先兆子痫患者采用期 待疗法并未改善胎婴儿结局,发病于34周以后的重度先兆子痫期待 疗法不能显着降低围产儿死亡率,故期待疗法意义不大.发 病于28—34周的重度先兆子痫行期待疗法可明显降低围产儿死亡 率,但期待疗法时间不宜过长. [关键词】重度先兆子痫;早发型;期待疗法;母婴结局 doi:10.3969/j.issn.1673—5293.2010.04.031 [中图分类号]R714.24[文献标识码]A[文章编 号]1673—5293(2010)04—0478—04 Expectantmanagementofearlyon—setseverepreeclampsiaandmaternalandneonataloutcomes WUShao.wen,WULian-fang,WANGQi,ZHANGWei.yuan,CUIMan.hua (1.DepartmentofPerinatology,TheAffiliatedBeringObstetricalandGynecologicalHospitalof CapitalMedicalUniversity,Being100026,China;2.DepartmentofGynecologyand Obstetrics,TheSecondHospitalofJilinUniversity,JilinChangchun130041, China) IAbstractlobjectiveToretrospectivelyinvestigatet}lerapeuticeffectofexpectantmanagementforpregnantwomenwithearlyonsetsevere preeelampsia(EOSP)andmaternalandneonataloutcomes.Methods329pregnantIvomenwhowerediagnosedassevei~preeelampsiain TheA陆 liatedObstetricalandGynecologicalHospitalofCapitalMedicalUniversityinaperiodfromJanuary1st.2o07toJune30th.2oo8 wereselectedinthisstudy.Thepregnantwomenweredividedjnto出 reegroupsaccordingtothegestationalweeksatadmission:group1 wasdefinedasthegestationalweeklessthan27.6weeks(n=27);group? wasdefinedasthegestationalweeksbetween28weeksand 33.6weeks(n=114)andgroupll1wasdefinedasthegestationalweeksmorethan34weeks(n=188).,rhepregnantwomenineach groupwereagaindividedintotwosubgroups:immediatelydeliverysubgroupandexpectantmanagementsubgroupaccordingtowhetherthe pregnantwomenimmediatelydeliveredwi出 jn48.hoursafteradmission.Matema1complicationsandperinataloutcomeswereanalysedand comparedamongthethreegroups.ResultsIngroupI,22pregnantwomen(81.5%)receivedexpectantmanagementandtheaverage COUPSeofexpectantmanagementwas14.5?18.7days(rangedfrom3dayst o59days).Jnlejncidenceofmaternalcomplicationswas 18.2%andtheperinatalmortalityratewas864%..Ingroup ?.84pregnantwomen(73.7%)receivedexpectantmanagementandthe averageCOUrseofexpectantmanagementwas9.4?7.1days(rangedfrom3daysto12days).n1eincidenceofmaternalcomplicationswas 34.5%andtllepefinatalmortalityratewas348%.,whichwassignificantlylowerthanthatin山eimmediatelydeliverysubgroup(X2= 5.149,P<0.05).Ingroup ?,62pregnantwomen(33%)receivedexpectantmanagementandtheaveragecourseofexpectant managementwas5.1?3.0days(rangedfrom3daysto18days).Theincidenceofmaternalcomplicationswas8.1%andtheperinata] mortalityratewas43%0.Nodifferenceinincidencerateofpregnancycomplicationsofpregnantwomenwhoreceivedexpectantmanagement betweengroupIandgroup11.TheperinatMmortalityrateingroupI1wassignificantlylowerthanthatinthegroupI(=l8.923,P< 0.05).Theincidenceofmaternalcomplicationsandneonatalmortali~rateingroupI1weresignificantlylowertIlanthoseinthegroupIII. InCOUrseofexpectantmanagement,therewassignificantdifferenceamongthethreegroups(F=10.735.P<0.05):courseofexpectant managementingroup1wassignificantlylongerthanthatingrouplI(F=5.14,P<0.05)andgrouplit(F=9.42,P<0.05),whilecourse ofexpectantmanagementingroupl1wassignificantlylongerthanthatingroup11I(F=29.780,P<0.05).ConclusionTheexpectant managementforpreeclampsiaoccurredbefore28gestationalweekscann’tchangethefetal/neonataloutcomes.Theexpectantmanagement forlateon-setpreeclampsia(occurredafter34weeksofgestation)calln’tsignificantlyimprovethemortalityneonatalmortalityrate.80the significanceofexpectantmanagementisnotimportant.W1lilet}leexpectantmanagementforpreemplasiaoccurredin28,34weeksof gestationcallsignificantlylowertheneonatalmortalityrate.only.tllecourseoftheexpactantmanagementshouldnotbetoolong. [Keywords]severepreeclampsia;earlyon—set;expectantmanagement;ma ternalandneonataloutcomes 早在20世纪80年代末期,国外学者就提出了EOSP (earlyonsetpreeelampsia,EOSP)的概念.近年来,对于EOSP 的研究,已经引起世界范围内学者们的广泛兴趣,有些学者将 [收稿日期]2009—10—29 [基金项目】首都医学发展基金资助项目(2005—2011) [作者简介]伍绍文(1981一),男,住院医师,主要从事围产医学研究. [通讯作者]张为远,教授. 发病于孕32周前的重度先兆子痫称为EOSP,VanDadelszen 于2003年提出EOSP发病于孕34周前,在此后发病者称为晚 发型重度先兆子痫.由于发病时间相对早,胎肺尚未成熟,过 中国妇幼健康研究2010年第21卷第4期479 早终止妊娠势必将增加围产儿病率和死亡率,而过长时间的 等待又会增加孕产妇的并发症,因此如何权衡终止妊娠时机 成为临床产科医师的难题.国内外专家及学者提出了有条件 的期待疗法(Expectantmanagement).本研究回顾性分析首 都医科大学附属北京妇产医院共329例重度先兆子痫的母婴 结局. l资料与方法 1.1研究对象 回顾性分析2007年1月,2008年6月在首都医科大学 附属北京妇产医院住院分娩的重度先兆子痫孕妇共329例. 按入院孕周分3组:孕周?27.6周27例,为I组;孕28.0, 33.6周114例,为?组;孕周?34.0周188例,为?组.按入 院时的病情采取的处理将每组进一步分为立即终止组和 期待组.立即终止组共161例,占48.9%,I组,?组,?组分 别为5例,3O例,126例.期待组共168例,占51.1%,I组, ?组,?组分别为22例,84例,62例. 1.2入选 入院后根据孕周,病情决定处理原则,进行常规化验和必 要的生化检查并评估母婴状况.给予常规处理如侧卧位,吸 氧,解痉,镇静及降压,必要时促胎肺成熟.期待疗法组孕妇 入选标准:人院时孕妇一般状况好,无子痫发作症状,无胎儿 宫内窘迫,发病孕周过早者须征求孕妇和家属同意后进行治 疗.期待疗法内容及终止妊娠指征详见参考文献….比较3 组中立即终止组和期待组母儿并发症情况. 1.3统计学方法 数据采用SPSS11.5统计软件包进行统计分析,对所有 统计检验均采用双侧检验,计量资料采用均数?标准差(-4- |s)进行统计描述,计数资料采用频数进行描述.对各项检测 结果中计量资料的数据进行单因素方差分析或t检验,对计 数资料进行检验,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1一般资料 3组问年龄,既往妊娠高血压疾病史,高j缸压家族史比较 差异无统计学意义.3组间孕次,初产妇例数比较差异有统 计学意义,发病孕周越早,初产妇比例越低,见1. 表13组孕妇的基本情况比较?S,n(%)] Table1Comparisonofgeneralinformationofthepregnantwomenamongthet hreegroups?S.n(%)】 2.2各组间孕妇并发症及入院后不同处理组孕产妇并发 症发生率比较 3组均无子痫及孕产妇死亡发生.3组间孕妇并发症,胎 盘早剥的发生率比较有显着性差异(X2=30.014,P<0.05; = 18.327,P<0.05).?组的孕妇并发症发生率明显高于 ?组(=29.780,P<0.05),I组的孕妇并发症发生率明显 高于?组(=5.783,P<0.05),I组与?组的孕妇并发症发 生率比较无显着性差异(X2=0.551,P>0.05).?组胎盘早 剥的发生率明显高于?组(X2=18.225,P<0.05),I组的胎 盘早剥发生率与?组比较无显着性差异(=3.916,P> 0.05),I组与?组胎盘早剥发生率比较无显着性差异(= 0.026,P>0.05),见表2. 率最高,为40%和20%.?组,?组期待组孕产妇并发症与 立即终止组比较均无显着性差异.3组中期待疗法组的孕妇 并发症发生率比较有显着性差异(=14.553,P<0.05),? 组期待疗法孕产妇并发症发生率显着高于?组,差异有统计 学意义(2=13.979,P<0.05),但I组期待疗法孕妇并发症 发生率与?组,?组比较无统计学差异,见表3.I组期待治 疗时间为3,59天,平均为14.54-18.7天,?组期待治疗时 间为3,12天,平均为9.44-7.1天,?组期待治疗时间为3, 18天,平均5.1?3.0天.3组期待天数比较有显着性差异 (F=10.735,P<0.05),I组的期待天数明显高于?组(F= 5.140,P<0.05),I组的期待天数明显高于?组(F=9.420, P<0.05),II组的期待天数明显高于?组(F=29.780,P< 3组中I组立即终止组的胎盘早剥及肝肾功能受损发生0.05). 表23组中不同处理组孕产妇主要并发症[n(%)] Table2Comparisonofmaincomplicationsofpregnantwomenamongthethre egroups[n(%)】 (转下表) 480ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch,2010,Vo1.21No. 4 (续上表) 注:HELLP综合征 (hemolysis,elevatedliverenzymes,madlowplateletssyndrome,HELLPsyndr ome):溶血,肝酶升高,血小板降低综合征.有 些病例同时有2种或2种以上的并发症. 2.3各组围产儿结局较少有关.I组的围产儿死亡率明显高于?组 (=17.284, I组有新生儿7例((期待组死胎16例,立即终止组死胎P<0.05),II组的围产儿死亡率明显高于?组(=70.466, 4例),II组有新生儿1O1例(双胎6例,三胎1例,立即终止组 P<o.05),I组的围产儿死亡率明显高于?组(=131.995, 死胎6例,期待组死胎l4例,死产1例),?组有新生儿199P<0.05).孕周越小,死胎及围产儿死亡率越高.?组期待 例(双胎13例,立即终止组有2例胎死宫内).组围产儿死亡率明显低 于立即终止组(=5.149,P<0.05). 3组间死胎率,新生儿死亡及围产儿死亡率比较均有显I组总围产儿 死亡率为852%0,校正围产儿死亡率为8o0‰. 着性差异(分别为123.801,36.384,125.009,均P<0.05).?组围产儿死亡率为41o%o,校正围产儿死亡率为265%o.? ?组的死胎率明显高于?组(:28.361,P<0.05),I组的组围产儿死亡率为35%0,校正围产儿死亡率为15%o.1I组期 死胎率明显高于?组(=137.549,P<0.05).I组,?组和待组死胎14例,1例死产(期待天3,1O天,平均5.1?2.2 ?组间的新生儿死亡率比较无显着性差异,可能与样本例数天),见表3. 表3 Table3 3组中不同处理方法组围产儿死亡率[n(%)] Perinatalmortalityratesinthethreegroups[n(%)] 注:校正围产儿死亡率=(围产儿死亡总数一家属放弃的围产儿数)/(围产儿总数一家属放弃的围产儿数)×1000%~.I组终止组家属放弃 胎儿1例,期待组有6例.?组终止组家属放弃胎儿2例,放弃新生儿8例,期待组放弃胎儿5例,放弃新生儿9例.?组中终止组和期待组放弃 新生儿2例. 3讨论高. ….3. 2早发型重度先兆子痫期待疗法的妊娠结局 3.1早发型重度先兆子痫的发病机制重度先兆子痫的唯一治愈方法是终止妊娠,这在国内外 目前国际上尚无早发型先兆子痫一子痫的时间界定标已经形成共识.对EOSP,目前的观点是在病情允许的前提下 准,有学者将发病于妊娠32周之前或妊娠34周之前的子痫如具有严密的监测条件可行期待疗法.国内李春芳等报导 称为EOSP,在此后发病者称为晚发型重度先兆子痫.在严密监护下行期待疗法可明显改善新生儿结局,降低围产 2002年Bloommenthal等研究显示,血栓形成倾向(包括遗传儿死亡率,而孕妇并发症率无明显增加,但期待疗法时间不宜 性和获得性,前者如凝血因子VLeiden基因突变等,后者如抗过长.Hadder等于2004年回顾性研究24,33周重度先兆子 心磷脂抗体综合征等)与发病于32孕周前的EOSP,HELLP综痫期待疗法的母婴结局.381例中有142例(37%)在入院后 合征,胎盘梗死,不明原因胎死宫内,胎儿生长受限(fetal48小时内因母儿严重合并症而终止妊娠,239例适合期待疗 growthrestriction,FGR)以及复发性流产密切相关.也有研究法,入院后给予促胎肺,无孕产妇死亡和子痫发生.总的围产 显示发病于32孕周前EOSP可能与脂肪酸氧化代谢缺陷有儿死亡率为54%o,孕产妇病率在不同孕周组相似.本研究显 关.有学者提出EOSP与晚发型重度先兆子痫为两种不同示期待过程中3组均无子痫发生,均无孕产妇死亡.I组有 的疾病,早发型者胎盘功能明显异常,为胎盘源性疾病,伴有81.5%行期待疗法,平均期待时间l4.5?18.7天(3,59天), 较高的FGR发生率;而晚发型者胎盘功能改变最小,为机体孕妇并发症为18.1%,但围产儿死亡率却高达864.0‰.3组 系统性疾病.本研究显示,发病于28周之前的重度先兆子痫间期待时间有显着性差异.关于发病孕周较小是否行期待疗 孕妇并发症发生率为25.9%,28,34周问的为33.3%,晚发法存在一定的争论,Sibai和Pattinson将切割点定为24周], 型重度先兆子痫并发症率为8.5%,均以胎盘早剥发病率最Ind等也认为24周以前行期待疗法能导致严重的母儿病 巾国妇幼健康研究2010年第21卷第4期481 率和死亡率,不宜采用期待疗法.而国外学者Moodley于 1993年研究提<26周者不宜期待疗法.l本研究24周前有 3例,<26周9例,样本量较小,不足以支持上述中的任何观 点,但本研究以<28周为切割点,围产儿死亡率达864%c,可 能与部分孕妇及家属在了解病情后要求终止妊娠有关,因此 28前重度先兆子痫的期待疗法需要充分向家属及孕妇交代 病情,征得同意后方可行期待疗法. 总之,对于EOSP患者,适当的期待治疗是可行的.严格 掌握适应证,充分评估母儿发生并发症的潜在危险性与胎儿 娩后的生存能力,选择理想的终止妊娠时机和方式,是处理 的关键. [参考文献] [1]伍绍文,吴连方,张为远早发型重度先兆子痫期待疗法及母婴结 局『J].北京医学,2008.30(8):551—554. I2IWithagenM,WallenburgH,SteeRersE,eta1.Morbidityand developmentinchildhoodofinfantsbomaftertemporizingtreatment ofearlyonsetpreeclampsiaIJ.BJOG,2005,112(7):910-914. [3]WesselG,AnnelieR,GoukeJ,ela1.Arandomizedcontrolledtrial comparingtwotemporizingmanagementstrategies,onewithone withoutplasmavolumeexpansionforsevereandearlyonset preeclampsiaJI.BJOG,2005,ll2(10):1358—1368. [4]王伽略,杨孜,王荣,等.长链脂肪酸氧化酶LCHAD胎盘表达 与早发型重度子痫前期的研究[J].现代妇产科进展,2007,16 (9):653-656. [5]李春芳,苟文丽,贾亮早发型重度子痫前期期待时间及妊娠结 局[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(4):293—294. [6]马玉燕,李桦.重度子痫前期终止妊娠时机方式与结局[J].中 华实用妇科与产科杂志,2006,22(7):499—501. 【7IlngridPMGauglerSAnnemafieGH,eta1.Matema1and perinataloutcomeofpreeclampsiawi山anonsetbefore24weeks’ gestationAuditinatertiaryreferralcenterlJ.EuropeanJourna1of Obstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,2006,128:216. 221. [专业责任编辑:韩蓁] 胰岛素生长因子一1与早发型重度子痫前期 王安’,刘丹,李雪兰 (1.陕西省安康市中心医院妇产科,陕西安康725000;2.西安交通大学医学院第一附属医院妇产科,陕西西安710061) [摘要]目的探讨胰岛素样生长因子一1与早发型重度子痫前期的关系.方法采用放免法测定研究组(早发型重度子 痫前期)和对照组母血,脐血胰岛素样生长因子一l水平,免疫组化法测定胎盘中胰岛素样生长因子一1表达水平.结果研究组 母血胰岛素样生长因子一1(160.32?21.03vs230.21?31.09g/L),脐血胰岛素样生长因子一1水平(41.21?20.5lvs80.57? 19.39g/L),胎盘中胰岛素样生长因子一1表达水平(平均灰度71.13?30.59vsl10.54?28.91)水平明显低于对照组(P< 0.01),且母血胰岛素样生长因子一1水平与脐血,胎盘及新生儿出生体重成正相关(相关系数r值分别为0.36,0.44,0.61,P< 0.05).结论早发型重度子痫前期的发生与胰岛素样生长因子一1的水平降低有关. [关键词]胰岛素样生长因子一l;子痫前期;早发型重度子痫前期;胎盘 doi:10.3969/j.issn.1673—5293.2010.04.032 [中图分类号]R714.24[文献标识码]A[文章编号]1673—5293(2010)04—0481—03 Astudyonrelationshipbetweeninsulin--likegrowthfactor--1andearlyonsetofseverepreeclampsia WANGAn’ , LIUDan,LIXue—lan (1_DepartmentofGynecologyandObstetrics,AnkangMunicipalCentralHospital,ShaanxiAnkang725000,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity, ShaanxiXi’an710061,China) fAbstract]ObjecfiveToexplorerelationshipbetweeninsulin—likegrowthf actor一1(IGF—1)andearlyonsetofseverepreeclampsia(EOSP), andpathogenesisofEOSP.MethodsThelevelofIGF—linmatenlalsern(nan dumbilicalcordbloodwasmeasuredbyradj0immun0assay. TheexpressionlevelofIGF一 1inplacentaofpregnantwomeninthestudygroupandthecontrolgroupwasdetectedby imnmnohistochemitry.ResultsInthestudygroup.thelevelsofIGF一 1inmaternalserumandumbilicalcordbloodweresignificantlylower thanthoseinthecontrolgroup(160.32?21.03vs230.21?31.09Ixg/L,41.2l?20.51vs80.57?19.39g/Lrespectively,bothP< O.05).an(1theexpressionlevelofIGF一 1inplacentawassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup(averageintensity:71.13? 30.59vs?0.54?28.91).MaternalsertlmlevelofIGF1waspositivelyrelatedtothelevelsofIGF一1intheumbilicalcor(11)loodand Dlatentaandbirthweightoftheneonate(r:0.36,0.44,0.6lrespectively,allP<0.05).ConclusionEOSPisassociatedwithdecreased leve1sofIGF一 1inmaternalserumandunbilicaleor(1bloobanddecresedexpressionlevelofIGF一1inplacenta. 『Keywords]insulin—likegrowthfactor一1(IGF一 1);preeclampsia;earlyonsetofseverepreeclampsia(EOSP);placenta 早发型重度子痫前期(earlyonsetofseverepreeclampsia, EOSP)指发生于妊娠32周之前的子痫前期,因病情严重及胎 龄过小,造成母体及胎儿死亡率均高,凶此,研究其发病机制, 寻找预测和治疗的方法足降低母儿死亡率的关键.近年来研 究表明,胰岛素样生长子(insulin—likegrowthfactors,IGF)系 统参与了子痫前期的发生和发展…,但早发型重度子痫前期 血清中IGF一1水平和胎盘中的表达情况却鲜有报道,通过本 [收稿日期]2010—04—12 [作者简介]王安(1976一),男,主治医师,主要从事围产医学临床下作. [通讯作者]李雪兰,副主任医师. 研究为预防和治疗早发型重度子痫前期提供理论依据. 1资料和方法 1.1研究对象 研究组:选择2005年10月,2007年10月在我院妇产科 住院的早发型重度子痫前期孕妇29例,孕周28,32周,平均 孕周30.5?1.2周,平均年龄26.3?2.1岁;同期发生早产的