【doc】膝外翻畸形的全膝关节置换术

【doc】膝外翻畸形的全膝关节置换术 膝外翻畸形的全膝关节置换术 ? 42?福州总医院2006年3月第13卷第1期 膝外翻畸形的全膝关节置换术 吕琦陈学明周忠王万明韩有全邹树叶方全 人工膝关节置换术(T0talkneearthroplasty,TKA)被 公认为是治疗膝关节炎效果非常肯定的手术方法,其15年 成功率已超过90%.并被美国食品药品管理局(FI)A)认 为是效价比较高的治疗手段.尽管有大量文献报道了全膝 关节置换术的手术疗效,但大多数报道只是研究了膝内翻 崎形的治疗,对膝外翻畸形研究较少.而膝外翻畸形进行 TKA术中软组织平衡更加困难,对手术技巧要求更高.本 文对近年来我科实施的13例患者15个膝外翻畸形的全膝 关节置换术进行了回顾性分析,旨在探讨膝外翻畸形的全 膝关节置换术的特点及处理方法. 临床资料 1一般资料 1998年8月,2005年5月间对13例膝外翻畸形的骨 性关节炎患者共行15个全膝关节置换术,男5例,女8 例.平均年龄64.3岁(56,72岁).平均体重63kg(51到 75kg).病人选择:术前胫骨解剖轴线与股骨解剖轴线 夹角在10.以上的膝外翻畸形列入观察范围.平均随访时间 为2.5年(范围2个月到5年).均采用后方稳定型假体. 采用HSS评分标准进行疗效,并测量手术前后负重位 x线片,比较手术前后膝关节力线及角度改变. 2手术方法 2.1术前准备 术前常规摄双下肢站立位平片,以明确下肢力线及膝 外翻角度,行心电图,胸片,超声心动图及肺功能检查以 了解患者心肺状况.行双下肢静脉彩超以了解患者深静脉 功能情况. 2.2麻醉和手术准备 10例患者均采用连续硬膜外麻醉,下肢常规消毒铺无 菌巾,刀口周围保护膜覆盖.大腿根部采用气囊止血带. 驱血前20min常规静脉滴注头孢拉定3.0g. 2.3手术入路: 手术由同一组医生完成,常规取膝关节中线切口髌骨 旁外侧入路.皮肤切口自伸膝位髌上10em正前方向下延续 超过髌骨内侧缘前方,到达胫骨结节内侧.切开皮肤及皮 下浅筋膜后暴露股四头肌腱:髌骨一髌腱以及外侧的髂胫 束,距髌骨外缘2cm处切开髌骨外侧支持带浅层,保持外 作者单位:福州总医院骨科 ? 交流? 侧支持带深层完整,并于支持带深层面锐性剥离支持带 浅层纤维,直至股四头肌腱,髌骨一髌腱外缘处,向下切 开外侧支持带深层.外侧支持带浅层纤维至股四头肌腱一 髌骨一髌腱保持完整.深层纤维与髂胫柬保持连接. 2.4软组织平衡: 根据Insall的经典4步法对关节外侧孪缩的软组织进 行逐步松解:(1)切除后交叉韧带PCL.(2)关节内关节 平面水平横行切开髂胫束.(3)关节内股骨外上髁处松解 月肌腱和外侧副韧带LcL.(4)腓骨止点处横断股四头肌 腱. 3结果 术后无一例患者伤口发生感染或伤口延迟愈合,不愈 合等问题.无一例出现腓总神经损伤症状,术后2周时膝 关节CPM锻炼范围已达0.,90.,2周后扶拐下地行走锻 炼,2个月后均能弃拐行走,HSS评分87.6?10.6分(平 均46,100分) 4讨论 正确的软组织平衡是人工膝关节置换术成功的关键因 素.对于膝内翻畸形,内侧挛缩结构的松解方式和技术已 趋于统一,均采用以下程序依次松解挛缩软组织:(1)切 除股骨远端,胫骨近端内侧骨赘;(2)切除PCL;(3)松 解MCL浅层;(4)松解MCL深层.然而,对膝外翻畸形 的松解方式的步骤则报道较少.普遍认为外翻膝TKA术中 的关键在于截骨后如何达到精确的软组织平衡,因此关节 外侧挛缩的软组织必须经过逐步,有组织的松解,使其能 提供稳定而不至于过度松弛;但对膝关节外翻畸形的松解 方式和程序尚无统一意见. 本组采用膝关节中线切口髌旁外侧入路,以及Insall法 松解外侧软组织挛缩;对于膝外翻畸形矫正具有显着的优 越性.首先,暴露充分,操作简便,由于膝外翻畸形主要 为膝关节外侧髂胫柬,外侧副韧带,月蚕肌腱,弓状关节囊, PCL等的挛缩.经髌旁外侧入路可以广泛暴嚣这些结构, 对探查这些结构紧张与否,以及作相应的适当松解更为方 便.其次,髌旁外侧入路采用外侧副韧带深浅层分层切开, 错层缝合,避免假体直接暴露于皮下,减少皮肤感染或切 口皮肤缺血性坏死.另外,当膝外翻合并髌骨向外半脱位 时,为使髌骨假体置换后髌股关节活动轨迹,因做外侧髌 骨支持带松解,选用髌旁内侧入路,(下转第41页) 福州总医院2006年3月第13卷第1期 节后侧纵行切口虽保持了肱三头肌腱的完整性,但该手术 入路对髁间骨折显露不够充分,不易进行髁间骨折的复位 和固定.我们根据肘关节的应用解剖及生物力学特点,采 用经鹰嘴截骨后侧入路.去除了尺骨近端及肱三头肌对髁 间的遮挡,可充分显露肱骨下端及髁间,同时尺骨鹰嘴特 定的截骨方式及张力带固定.其固定强度远高于肱三头肌 腱之间的缝合张力,不会造成骨不连,并且能够承受关节 早期活动.有利于肘关节的功能恢复.本组病例未发生骨 不连,我们认为此入路操作简单安全,符合肘关节的解剖 和生物力学,为髁间骨折的整复固定提供了良好的条件. 3,4固定方法的选择肱骨髁间骨折波及滑车及肱骨 小头,因此重建滑车及肱骨小头恢复解剖复位是最为重要 的环节,必须将关节面准确复位,如有缺损需取自体髂骨 填充.克氏针固定易松动脱出,固定不够牢靠,不能达到 术后早期功能锻炼的目的,只能作为手术操作时的临时固 定手段.松质骨螺丝钉是固定髁间骨折的材料,但必须在 克氏针临时固定的基础上.另选位置钻孔固定.但肱骨髁 间骨嵴细簿,固定点可选择余地少,因此,普通松质骨螺 丝钉操作困难,而中空松质骨螺丝钉可以通过临时固定的 克氏针直接固定髁间骨折块,固定确切牢靠.由于在克氏 针固定基础上原位操作.可以取得最理想的固定效果并缩 短手术时间,避免反复操作造成骨折碎块进一步的破碎. 肱骨髁间骨折复位固定后复杂的肱骨髁间骨折就成为肱骨 ? 41? 干下段骨折.而肱骨髁与肱骨干固定是否牢靠,关系到术 后早期锻炼.双钢板固定法是近年来AO所推荐的一种方 法【.具体做法是复位骨折端后,在肱骨远端内侧骨嵴处 放置1/3管形钢板,外侧后方放置3.5mm重建钢板,钢板 根据固定形态进行预弯.Helfd[3J研究发现双钢板在两个互 成90.的平面上固定刚度和抗疲劳作用最强,有利于术后早 期功能锻炼.本组病例中均应用该项方法进行手术,结果 满意. 总之,肱骨髁间骨折是较难治疗的骨折之一,早期手 术,髁间骨折准确复位以及早期功能锻炼是提高治疗效果 的关键.应用中空螺丝钉可以便捷,准确,牢靠地固定髁 间骨折;而双钢板固定法使肱骨干获得坚强的内固定,保 证早期功能锻炼的实施. 参考文献 1JupiterJB,Nef{dHolzaehpB.Intercondylar9acvares0{the humerus:anoperativeapproach.JboneJointSurg(Am).1985. 67:22—339. 2黄树荣,黄智敏,蔡俊斌.肱骨髁间骨折15例手术治疗体会. 中华新医学.2003,3:194—195. 3HelfetDL.HotchkissRN.Internalfixationofthedistalhumerus:a biomechanicalcomparisonofthemethods.JOrthop~auma.1990. 4:260. (上接第42页) 由于内侧入路已切断髌骨内侧血供,再做髌骨外侧支持带 松解有可能进一步损伤外上或外下膝血供,造成髌骨血供 障碍或髌骨坏死,而髌旁外侧入路在完成髌骨支持带松解 的同时,髌骨内侧血供不受影响,因而减少了髌骨血供障 碍或坏死. 对关节外侧孪缩的软组织进行松解有InsaU的经典4步 法和Ranawat等报告的5步法步骤.Ranawat等报告的5步 法步骤包括:(1)切除后交叉韧带PCL.(2)伸膝位关节 内松解后侧关节囊,范围由髂胫柬后缘至PCL外侧缘,保 留用肌腱;(3)关节内关节平面水平多个刀刺切口以部分 延长髂胫柬;(4)关节内松解眉肌腱.(5)关节内股骨外 上髁处松解外侧副韧带.但通过比较,此两种方法大同小 异,均要求注意充分松解外侧副韧带及关节囊,切除股骨 外髁及胫骨平台外侧骨赘.必要时延长髂胫柬和松解腰肌 腱. 关节平面髂胫柬的完全松解对伸膝间隙的影响远远大 于屈膝间隙,而股骨外上髁和完全松解外侧副韧带和腰肌 腱对屈膝间隙的影响更大;无论哪种松解顺序和方法, LCL的完全松解将导致伸屈间隙的不对称.伸膝位外侧的 紧张通过髂胫柬和后关节囊的松解而矫正,屈膝位外侧的 紧张通过LCL和胭肌腱的松解而矫正.对膝外翻病例,应 首先行LCL的松解,然后是眉肌腱和髂胫柬的逐步松解, 从而可得到更为一致的伸屈膝间隙. 总之,软组织平衡对TKA手术尤其是膝外翻TKA手 术具有至关重要的作用.需要通过术前仔细评估及术中细 致,熟练的技术操作而达到精确的软组织平衡,从而提供 完善的生物学稳定.术中精确软组织平衡的实现.需要选 择适当时显露方式及软组织松解方式. 由于膝关节中线切口髌旁外侧入路能较充分地暴露与 显示外侧稳定结构,为外侧挛缩结构的精确松解提供了基 础条件.采用Insall的经典4步法对软组织进行有步骤,程 序化的精确松解,为膝外翻TKA术后关节良好的稳定性提 供了保障. 参考文献 1Ranaw~CS,Boaehie—AjeiO.Survivorshipamlysisandresul~of totalcondylarkneearthroplasty.Eight—toU—yearfollow—upperi- od.C1inOrthop.1988,(226):6—13.