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护理文书书写基本要求

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护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,不得用圆珠 笔。 3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、 页码,都必须填写完整。 4. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通 顺,标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正 式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例:错误 的写法是:心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为:...
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,不得用圆珠 笔。 3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、 页码,都必须填写完整。 4. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通 顺,标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正 式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例:错误 的写法是:心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为: 心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年,时间用北京时间,24小时制。文书中使 用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性,负责护士与主管医师应多 沟通和交流。 一、入院告知书 入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关的介绍。 1、患者入院后,护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况,应在24小时内完成。 2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后,放入病历中归档保存。 3、告知主治医生姓名,食堂就餐联系电话等。 二、入院患者护理评估 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“?”表示。 3.有过敏史者,应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4.有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5.饮食异常者,应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明,如烟、酒、喜酸、喜辣等。 6.睡眠刺激药物时,应详细写明药名、剂量。 7.安置各种引流管者,应注明管道名称、部位、通畅情况。 8.皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录。 9(视力、听力有障碍应具体描述。 三、三测单 三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。 1.三测单的绘画要求清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致,卷面清洁。 2.入院日期,格式为“年–月–日”如:2009-04-19,每页第一天填写“月–日”04-19,其余6天只填写日如20 21 22 23 24 25。如果遇到新的月份或新的年份,则分别填写月–日或年–月–日。 3.术后天数:手术当天用红墨水笔在40?以上的时间栏内填写“手术”(不写时间).手术次日开始记数,连续填写7天。 4.40?以上体温栏的内容填写,一律用红墨水笔填写,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外,其余均应写出相应时间,要求具体到小时和分钟。此时间用汉字书写。 5.擅自外出或拒测体温者,三测单上不绘制,相邻两次三测记录不连线。自外出之日起,每天在“15”时间栏内填写“外出” 6.高热物理降温体温的绘制,高热物理降温措施实施后,一般30分钟后测体温,以红圈表示并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经反复降温后仍继续不降,将测得的体温记录于护理记录单上,下一次体温应与降温前的体温相连。体温不升者,用蓝墨水笔在35?以下顶格用“?”表示。“?”占2,3小格。患者因故外出,回病房补测的体温应记录于相应的时间栏内。 7.呼吸:记录患者自主呼吸的次数,用数字记录,相邻两次上下错开。患者使用辅助呼吸时,记录用“A”表示。 8.体温,脉搏、呼吸应同步测量并记录。 9(空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝墨水笔记录。体重、血压、出入量填写时,只填写数字。 10( 记录大小便以24小时为单位记录一次,填写在相应栏内:小便已解用“,”表示,小便未解用“0”表示,小便失禁时用“,”表示。若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为“ml”。大便已解填写次数,未解填写“0”;灌肠用“E”表示。“0/E”表示灌肠后无大便,“1/E”表示灌肠后大便一次,“1,2/E”表示灌肠前有一次大便,灌肠后又有2次大便,大便失禁和假肛用“,”。 11.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录,每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院或住院期 间因病情不能测量体重时,用“平车”表示。7岁以下儿童可以只测体温。 12.患者如果有药物过敏史,应在三测单首页相应栏内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时,可依次填写。 四、 临时医嘱单 1. 今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名,执行时间为通知时间。 各种药物过敏试验,如青霉素等,其结果记录在医嘱的末2. 端。阳性结果用红墨水笔记录为“(,)”;阴性结果用蓝墨水笔或碳素墨水笔记录为“(,)”。其执行时间栏内签做皮试的时间。 3. 因故未执行的医嘱,应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”,并用蓝墨水笔或碳素墨水笔在签名栏内签名,其原因应在护理记录单中注明。 五、 一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程和客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 1.日期记录为“–月–日”,时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“–年–月–日”另起一行记录内容。 2.记录的具体内容包括病情观察情况、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时,依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名。 3.每周记录1,2次。入院当天、手术当天及出院前应有记录,患者病情有变化时随时记录。 入院当天护理记录包括患者入院的原因、针对患者的主要护理问题和护理需求所拟定的护理措施及注意事项。 出院前的护理记录包括患者的一般情况、出院指导(如活动、 休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理)等。 六、 危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 1.日期记录为“–月–日”,时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“–年–月–日”。 2(详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。医嘱病危的患者至少每班记录一次,病情变化时随时记录;医嘱病重的患者至少每天记录一次,病情发生变化时随时记录。 3.记录内容:?体温单位为?。?脉搏单位为“次/min”。 ?呼吸单位为““次/min”。?血压单位为“mmHg”。?神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。?瞳孔的观察包括大小和对光反射,记录以患者的解剖学位置的方向为准,大小以数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方。 对光反射存在用“,”表示,对光反射消失用“,”表示,对光反射迟钝用“?”表示,记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“,”表示;两侧瞳孔不等大时,在瞳孔标识之间用“,”或“,”表示,如“?,?”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。?入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量。?出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。?皮肤记录可用完好、破损、压疮,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 ?卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。 4.记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。 5.出入液量总结:在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00,19:00的出入液量,后者为7:00至次日7:00的出入液量,总出量记入出量栏中最后一空格内,在其总数下用红墨水笔标识双横线(如800),同时将24小时总出入量记录于三测单的相应栏内。 6.因故停止或更换液体时,护士应在记录入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”(如“-100”),并在病情观察栏内说明原因。 7.每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名。 8.危重患者的抢救应与医师积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实。 9、尿管拔除、停止上氧等都应有记录。 10、产科病人阴道恶露,子宫复旧,伤口敷料等都应每班有记录。 七、 新生儿护理记录 1. 新生儿出生情况应在出生记录单上体现,出生24小时内 每班应以观察记录新生儿的面色、呼吸、皮肤、脐部、喂 养及大小便等情况。 2. 新生儿出生后4,6小时应观察记录体温情况。 3. 新生儿出生24小时后每班记录喂养与大小便情况 4. 有异常随时如实记录。 八、 病室护理交班志 1. 交班志填写时间应在各班(白、晚)下班前完成。 2. 一律用蓝墨水或碳素墨水笔书写,不得涂改,书写者签全 名。 3. 准确填写交班日期、本班患者动态,特殊情况在“特殊交 班”栏说明。 4. 续页书写时,应在前页的日期上方注明“转下页”,并在 续页上填写日期。 5. 书写患者动态时依项顺序并按床号排列,其项目顺序如 下:?出院?转出?死亡?入院?转入?手术?分娩?病 危?病重 6. 若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写 时,可在同一项目栏内填写。 7. 上述第?,?项要填写时间,其中?项填写手术患者回病 房的时间。手术暂时未回时,在“特殊交班栏”内说明。 8. “特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提示, 要求语句简单明了,如“发热:01,08”,“外出:12,13” 等。 9. 书写患者动态时白班、晚班之间空一行。 住院病历排列顺序 1. 三测单 2. 长期医嘱单 3. 临时医嘱单 4. 住院志 5. 诊疗计划 6. 病历首页 7. 日常病程记录(各级医师查房、会诊、转科等) 8. 首次病程记录 9. 各种同意书(按日期先后顺序排列,包括手术、麻醉、输血、 特殊检查、特殊治疗、知情同意书等) 10. 麻醉记录 11. 手术记录 12. 各种专科治疗单 13. 各种申请单 14. 各种检查单 15. 入院告知书 16. 入院患者护理评估 17. 各种护理记录 18. 手术护理记录 19. 长期医嘱执行单 出院病历排列顺序 1. 病历首页 2. 住院志 3. 诊疗计划 4. 首次病程记录 5. 日常病程记录 6. 各种同意书 7. 麻醉记录 8. 手术记录 9. 各种专科治疗单 10. 各种申请单 11. 各种检查报告单 12. 入院告知书 13. 入院患者护理评估 14. 各种护理记录 15. 手术护理记录 16. 长期医嘱单 17. 长期医嘱执行单 18. 临时医嘱单 19. 三测单
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