抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 (一)只有诊断为细菌性感染者,才有指征应用抗菌药物 除确诊为细菌性感染可用抗菌药物外,由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染亦有用药指征。 (二)要尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 在条件允许的情况下,应在开始抗菌治疗前进行细菌药物敏感试验(以下简称药敏),根据药敏结果确定选用合适的药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,先经验性给予抗菌药物,在细菌培养及药敏结果出来之后,对疗效不佳的患者调整给药。 (三)要按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。可按临床适应证正确选用抗菌药物。 (四)应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案 在制订治疗方案时应注意遵循的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征的原则。 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在用于预防性目的时,又分内科、儿科和外科手术预防用药三种情况。在用于外科手术预防目的时,情况较为复杂,因为外科手术可有清洁手术、清洁-污染手术、污染手术和术前已存在细菌性感染的手术之分。因此,抗菌药物及给药方法的选择要根据不同的手术类型而定。 (一)内科及儿科预防用药 在内科和儿科预防性用抗菌药物主要有一个目的:预防感染。一般来说,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效,但要防止任何细菌的入侵,往往是无效的;而预防某段时间内发生感染的可能有效,但要用于长期预防则不能达到目的。 (二)外科手术预防用药 外科手术预防用药目的在于预防手术后切口、清洁-污染或污染手术部位的感染,以及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。 二、各类抗菌药物的适应证和注意事项 (一)青霉素类抗生素 青霉素类抗生素的分类方法较多,本书参照国内外的分类方式,将青霉素类抗菌药物分为三类:天然青霉素,耐青霉素酶青霉素和广谱青霉素(见表16-2-1)。 表16-2-1 常用的青霉素类抗菌药物 天然青霉素青霉素G、青霉素V、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素 耐酶青霉素甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双唑西林、奈夫西林 广谱青霉素类阿莫西林、氨苄西林、巴氨西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、羧苄西林适应证 1.天然青霉素类 青霉素主要适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)的金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染,还可预防心内膜炎的发生,主要在风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些治疗或手术时用。 2.耐青霉素酶的青霉素类 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染,也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不必用耐酶青霉素类,天然青霉素类药物即可。 3.广谱青霉素类 本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道、尿路、胃肠道和皮肤软组织等感染,也用于治疗脑膜炎、败血症和心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解而失活。 注意事项 (1.)无论采用何种给药途径,用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病等,即便没有这些,也必须先做青霉素皮肤试验。一旦发生过敏性休克,必须就地抢救:立即给患者注射肾上腺素,并给予吸氧、升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。 (2.)全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统的不良反应(青霉素脑病),特别是在老年和肾功能减退患者中。一旦出现这些不良反应,应立即停药,并给予相关治疗,青霉素钾盐不可快速静脉注射。 二、头孢菌素类抗生素 头孢菌素虽然与青霉素很类似,也有β-内酰胺环,但头孢类都有一定程度的抗β-内酰胺酶作用。根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性不同,目前分为四代。 常用的头孢菌素类抗菌药物 注射制剂口服制剂 第一代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢吡林头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛酯 第三代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮(抗铜绿假单胞菌)、头孢他啶、、头孢克肟、头孢泊肟酯(口服品种对铜绿假单胞菌均无作用) 第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗 2.注意事项 (1.)禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 (2.)本类药物多数主要经肾脏排泄,中度以上肾功能不全患者应根据肾功能的情况适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。 三、碳青霉烯类抗生素 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数β内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 四、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦。 本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染,但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。 五、氨基糖苷类抗生素 链霉素、卡那霉素和核糖霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差,但对结核分枝杆菌有强大作用。 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星和依替米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 六、大环内酯类抗生素 (1)沿用的大环内酯类抗生素 琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素作为青霉素过敏患者的替代药物,用于①β-溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;②敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎; ③白喉及白喉带菌者。 另外,还用于军团菌病,以及衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。除此之外,也可用于口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 (2)新的大环内酯类抗生素 新的大环内酯类品种除上述适应证外,阿奇霉素还用于军团菌病;阿奇霉素、克拉霉素也可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染;与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合,可用于幽门螺杆菌感染。 七、氟喹诺酮类抗菌药 临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强,对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。 八、磺胺类药 根据药代动力学特点和临床用途,本类药物可分为:(1)口服易吸收可全身应用者,如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP)、复方磺胺嘧啶(磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP)等;(2)口服不易吸收者如柳氮磺胺吡啶(SASP);(3)局部应用者,如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。 1.适应证 (1)全身应用的磺胺类药 本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染;敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎,脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。 (2)肠道用磺胺:柳氮磺胺吡啶适用于非特异性结肠炎,如溃疡性结肠炎。 (3)局部应用磺胺类药 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染,如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。 九、林可霉素和克林霉素 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素。 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 十、抗真菌药 真菌感染分为浅部感染和深部感染。浅部感染主要由癣菌引起,治疗药物有灰黄霉素、制霉菌素、米康唑和克霉唑;深部感染常由白色念珠菌和新型隐球菌引起,治疗药物有两性霉素B和咪唑类抗真菌药。