骨伤科 肋骨骨折中医临床路径(试行版)

肋骨骨折中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者。 一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000）。 西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10编码：S22.3/S22.4）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 2.骨折分类 （1）少数（≤2）肋一处骨折 （2）多数肋骨一处骨折 （3）肋骨多处骨折 3.证候诊断 参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗”。 肋骨骨折临床常见证候： 早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证 中期：营卫失调，瘀血凝滞证 后期：气血不足，肝肾亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤21天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。 2.开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1.必需的检查项目 胸部X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能、CO2CP、胸/腹部超声检查等。 （八）治疗方法 1.复位或外固定 2.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。 （2）中期：营卫失调，瘀血凝滞证：调和营卫，化瘀和伤。 （3）后期：气血不足，肝肾亏虚证：补益气血，滋补肝肾。 3.中药外治 4.其他疗法 5.并发症防治 6.健康指导 （九）完成路径标准 1.患处疼痛缓解或消失，呼吸正常。 2.X线片复查骨折稳定，无血、气胸征象。 （十）变异及原因分析 1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用。 2.出现严重并发症如进行性血胸、张力性气胸、肺部感染、呼吸功能衰竭等，需要特殊处理，退出本路径。 3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 二、肋骨骨折中医临床路径标准门诊单 适用对象：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S22.3/S22.4） 患者姓名：            性别：      年龄：    岁 门诊号：          发病日期：    年  月  日  治疗日期：    年  月  日        结束日期：    年  月  日 标准治疗时间≤21天          实际治疗日：        天 时间 年 月 日 治疗第1天 年 月 日 治疗第2-4天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 中医四诊信息采集 l 开化验单及检查单 l 完成门诊病历记录 l 完成初步诊断与病情评估 l 制定治疗方案 l 密切观察病情、防治并发症 l 与患者沟通，交代病情及注意事项 l 复查病情、体格检查 l 观察呼吸、面唇色泽、固定松紧情况 l 中医四诊信息采集 l 复查/完善必要的检查 l 分析评估检查结果，并予相应处理 l 明确有无血、气胸并发症并予以防治 l 完成复诊病历书写 l 交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 检查： l 胸部X线片 l 胸部CT（必要时） l 胸/腹部超声检查 l 血常规、凝血功能（必要时） l CO2CP、血气分析（必要时） l 胸部体格检查、胸廓挤压征 治疗： l 手法复位（必要时） l 中医外治：中草药外敷 l 胸廓固定（胶布、绷带纸板、肋骨带或支具固定），卧床制动 l 辨证服用中药汤剂/中成药 l 预防血、气胸等并发症 l 使用镇痛药物（必要时） l 健康/护理指导 检查： l 复查胸部X线片 l 胸部CT（必要时） l 胸部体格检查、胸廓挤压征 l 病情需要的其他检查 治疗： l 更换中药外治（外敷） l 调整胸廓固定制动 l 中药汤剂/中成药： l 中医辨证 □守方治疗 □调整方药 l 防治血、气胸等并发症 l 祛痰药物使用（必要时） l 健康/护理指导： l 腹式呼吸指导 l 咳嗽排痰指导 l 预防卧床并症指导 病情改善 情况   临床症状及体征： l 恢复正常明显好转 l 无明显好转甚至加重 中医疗效判定： l 临床痊愈 □显效 l 有效 □无效 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名           时间 年 月 日 治疗第5-12天 年 月 日 治疗第13-20天 年 月 日 结束日，治疗21天内 主 要 诊 疗 工 作 l 复查病情、体格检查 l 观察呼吸情况，更换中药外用制剂，调整固定松紧 l 中医四诊信息采集 l 复查必要的检查并根据病情评估、调整治疗方案 l 明确有无血、气胸等并发症，判断是否需要行胸腔穿刺抽气、抽液或胸腔闭式引流术治疗 l 完成复诊病历书写 l 交待病情及其注意事项 l 复查病情、体格检查 l 观察呼吸、面唇色泽情况，更换中药外用制剂，调整固定松紧 l 中医四诊信息采集 l 复查X线胸片并评估结果，明确有无并发症，并采取相应处理 l 完成复诊病历书写 l 对症处理 l 复查病情、体格检查 l 更换中药外用制剂，调整固定松紧 l 中医四诊信息采集 l 复查X线胸片并分析评估结果，并采取相应处理 l 完成门诊病历记录、疾病诊断书 l 向患者交代病情及注意事项 l 健康指导 l 结束路径 重 点 医 嘱 检查： l 复查胸部X线片（必要时） l 体格检查、胸廓挤压征 l 病情需要的其他检查 l 治疗： l 更换中药外用制剂 l 调整胸廓固定松紧 l 中药汤剂/中成药： l 中医辨证 l 守方治疗 l 调整方药 l 防治血、气胸等并发症 l 健康/护理指导： l 指导增加肺活量练习 l 早期抬举双上臂功能、锻炼指导 l 预防卧床并症指导 检查： l 复查胸部X线片（必要时） l 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质 l 体格检查、胸廓挤压征 l 治疗： l 更换中药外用制剂 l 调整胸廓固定松紧 l 中药汤剂/中成药： l 中医辨证 l 守方治疗 l 调整方药 l 并发症防治 l 健康/护理指导： l 指导增加肺活量练习 l 指导早期抬臂、扩胸、 l 下床功能锻炼 治疗： l 更换中药外用制剂 l 调整胸廓固定松紧 l 带药治疗，并指导汤剂煎服方法 l 健康指导/宣教： l 注意休息、营养调摄，避免剧烈运动 l 继续胸廓固定2-3周 l 指导抬臂、扩胸、下床功能锻炼 l 不适随诊 l 如患者不能完成治疗： l 请在“门诊记录”中说明原因和继续治疗方案 l 填写变异记录，退出路径 病情改善 情况 临床症状及体征： l 恢复正常 l 明显好转 l 无明显好转甚至加重 中医疗效判定： l 临床痊愈 □显效 l 有效 □无效 临床症状及体征： l 恢复正常 l 明显好转 l 无明显好转甚至加重 中医疗效判定： l 临床痊愈 □显效 l 有效 □无效 临床症状及体征： l 恢复正常 l 明显好转 l 无明显好转甚至加重 中医疗效判定： l 临床痊愈 □显效 l 有效 □无效 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名