气管插管和机械通气知情同意书

患者姓名   性别   年龄   病历号   签署日期   疾病介绍和治疗建议： 医师已告知患者有 ，需要进行气管插管和机械通气。 机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。 手术潜在风险和对策： 医师告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同患者的情况有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的医师讨论有关患者操作的具体内容，如果我有特殊的问题可患者的医师讨论。 1．我理解任何麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此操作可能发生的风险和医师的对策： （1） 气管插管：①刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；②口腔局部损伤和牙齿脱落；③咽部感染、喉头水肿及声带损伤；④气管软骨脱位；⑤误吸、肺部感染和肺不张；⑥粘液栓、谈栓等引起急性气道堵塞；⑦误入食道；⑧插管失败。 （2） 机械通气：①呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部损伤，相关性肺部感染；②患者不能脱落呼吸机，呼吸机依赖；③血流动力学不稳定，血压下降，心率失常，心功能衰竭等循环功能障碍；④患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；⑤患者需要约束治疗；⑥皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；⑦气管食道瘘。 4．我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受气管插管和机械通气。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系