风湿免疫疾病诊治知识问答 2

风湿免疫疾病诊治知识问答 2 1 64目前治疗系统性红斑狼疮有哪些方法治疗原则是什么 系统性红斑狼疮病程长临床表现多种多样其治疗方法包括?非甾体类抗炎药、抗疟药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等。 ?中医中药辨证施治。?中西医结合治疗。?社会心理及精神疗法。?物理及体育疗法。?针灸、按摩疗法。?目前处于实验性治疗阶段的有性激素、生物制剂、干细胞移植等方法。 由于系统性红斑狼疮临床表现多种多样起病急缓、病情轻重预后不一加上患者过去应用药物的情况和疗效及副作用如何也都不一样因而治疗原则为一是应个体化根据患者的具体情况考虑二是要权衡风险/效果比率。治疗目的是保持重要脏器功能争取好的转归。但是治疗方案可能带来的副反应及危害如何两者的轻重应加以衡量。 65.非甾类抗炎药在系统性红斑狼疮中的适应症与禁忌症有哪些 非甾体抗炎药具有控制炎症、缓解疼痛的作用主要用于系统性红斑狼疮有发热、急慢性关节炎、肌肉酸痛、肌压痛、胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、腹痛、头痛、神经痛等但非甾体抗炎药仅能缓解症状并不能控制疾病的进展应与其他药物合用。 其禁忌症如下 1活动性胃肠道溃疡或近期胃肠道出血是非 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏或其他原因引起甾体抗炎药的首要禁忌症。 2 的过敏性病史者包括哮喘、支气管痉挛、鼻炎、血管神经性水肿、荨麻疹均应禁服或慎服。 3肾功能不全者尤其是布洛芬、酮洛芬等丙酸类应禁用。 4肝功能不全和白细胞减少者慎用。 2 5高血压和充血性心衰者。 6妊娠和哺乳期是相对禁忌症因吲哚美辛易使胎儿动脉闭锁不全乳汁中的吲哚美辛易使新生儿发生惊厥。 7老年人 如何应用抗疟药治疗系统性红斑狼疮 抗疟药口服抗凝剂和降糖药者都要慎用。 66 有氯喹和羟基氯喹以前用于疟疾的治疗1951年用于治疗类风湿关节炎其作用机理在于 1抗疟药能减少各种致炎、致痛物质的释放。 2抗疟药具有光保护作用。 3抗疟药具有免疫抑制作用可以降低免疫复合物。 4抗疟药还具有抗感染作用。 抗疟药对于盘状红斑狼疮有明显的治疗作用尤其是应用糖皮质激素治疗失败的病人其次对于系统性红斑狼疮以皮肤损害和关节炎为主要表现或伴发者另外对于亚急性皮肤型红斑狼疮的关节炎、发热、白细胞下降、轻度蛋白尿、皮损均有疗效。 抗疟药的毒副作用有 1胃肠道反应可见恶心、呕吐、腹泻等多见于用药之初肝功能受损少见。 2皮肤及毛发可引起苔藓样、斑丘疹样等各种各样皮疹皮肤或毛发可以出现灰色低色素或蓝黑色高色素等改变一般见于大剂量长期用药者。 3神经系统头痛、头晕、失眠和精神紧张等。 4眼部改变眼球调节反射障碍抗疟药沉积于角膜上可出现虹视现象视网膜受损可致视力减退甚至失明。 在服用抗疟药期间应定期复查尤其是眼科检查可半年一次其次是血常规、尿常规、肝功能等。若出现眼部病变应立即停药。胃肠道反应可服用西米替丁、铝制剂等胃黏膜保护药。 67如何应用反应停治疗系统性红斑狼疮 1975年有人首先反应停对盘状红斑狼疮有显著疗效后 3 又有许多同样的报道本药对亚急性皮肤型红斑狼疮有相似的疗 效。它尤其适用于局部使用皮质类固醇激素和口服氯喹无效的严重病例。开始量100400毫克/日有学者认为盘状红斑狼疮用400毫克/日的开始量效果较好国内报道用200毫克/日已足够某些病例只需100毫克/日。 皮损明显好转后递减剂量至50100毫克/日或每日、隔日服2550毫克的维持量连续服用35个月或更长。部分患者于减量后皮损发作时一旦增量又能被控制。一般在服药1周内症状开始改善多数病例在3周至2个月内皮损消退个别患者可长达6个月后才完全消退。此外患者的血沉也可恢复正常组织病理和免疫病理变化亦得到改善。 68系统性红斑狼疮哪些情况宜用糖皮质激素治疗 尽管糖皮质激素有很多副 作用但因其有强大的抗炎和免疫抑制作用故至今为止仍是系统性红斑狼疮的治疗基础为治疗系统性红斑狼疮的主要药物尤其在其他药物疗效不佳和机体重要器官如心、脑、肾等受损的情况下更为首选药物。主要适用于急性活动性病例特别是急性暴发性狼疮、 急性狼疮性肾炎、急性中枢神经系统狼疮及合并急性自身免疫性贫血和血小板减少性紫癜。 69. 如何应用糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的主要药物尤其是在其他药物疗效不佳或重要器官受损情况下为首选药。常用的有中效制剂和长效制剂但由于长效制剂代谢时间长副作用多现应用较少。糖皮质激素主要有口服和静脉冲击治疗口服制剂有泼尼松、泼尼松龙冲击治疗用药主要为甲泼尼松。 1泼尼松对于仅有皮肤病变、关节炎、浆膜炎等表现的轻型系统性红斑狼疮剂量为每日0.5毫克/千克体重对于 4 合并肾损害、血液系统损害、神经系统损害的重型系统性红斑狼疮剂量为每日1毫克/千克体重。急性期可分次给药病情稳定后改为晨起8时顿服46周后临床症状及实验室检查指标控制良好的可逐渐减量至57.5毫克/天维持减量过程中复发者应在原剂量的基础上加510毫克/ 周天长期稳定者可逐渐停用糖皮质激素 但危险性大 多在停药后复发。对于治疗46无效的应考虑加用其他药物。 2泼尼松龙强的松需要在肝脏内转化为强的松龙发挥作用。在系统性红斑狼疮合并肝病时最好应用强的松龙剂量及用法同泼尼松。 3甲泼尼松对于口服强的松无效或重症系统性红斑狼疮可采用甲泼尼松冲击。 70系统性红斑狼疮病情缓解后能否停用糖皮质激素 关于系统性红斑狼疮的糖皮质激素停用问一直存在着争议。虽然有许多籍中认为在系统性红斑狼疮病情持续缓解后可以停用糖皮质激素但是在临床实践中我们发现有的病人在停用激素后可在几年甚至十几年后复发并且多呈急性暴发性发作导致死亡。所以我们并不主张停用糖皮质激素。并且在缓解期仅用57.5毫克的泼尼松晨起顿服对机体的影响较小若仅因为每天服药“怕麻烦”而停用待病情变化时才知因小失大岂不晚矣。 71怎样预防糖皮质激素的副作用 首先应严格掌握适应症与禁忌症并在医生指导下正规用药饮食上应以低糖、低脂、高蛋白、高维生素饮食也可服用促蛋白质合成的激素、钙剂、维生素D等并加强体育锻炼 应用足量抗菌药物控制细菌感染 用抗溃疡药物治疗溃疡高血 压、糖尿病、精神症状、癫痫可对症治疗。为防止肾上腺皮质功能不全可适当应用促肾上腺皮质激素每次4080单位每周2次肌注。 72系统性红斑狼疮哪些情况下使用免疫抑制剂治疗 虽然免疫抑制剂对系统性红斑狼疮症状的控制不如糖皮质激素作用强大而迅速而且毒性也较大并非系统性红斑狼疮治疗的首选药物但本类药物可通过杀伤不同细胞周期的细胞而抑 5 制免疫反应从而减轻系统性红斑狼疮的病情与糖皮质激素有协同治疗作用。因而已被人们公认它是一种十分重要的治疗药物。 使用免疫抑制剂的指征 1大剂量应用皮质激素治疗无效或疗效较差而不能控制病情者。 2有特殊原因不能使用皮质激素者。 3急性期应用皮质激素缓解症状后加用免疫抑制剂可减少激素用量。 4大量应用皮质激素后已产生副作用而难以继续使用时使用免疫抑制剂以使皮质激素逐渐减量至停药。 73环磷酰胺的作用机制是什么如何应用 环磷酰胺是一种烷化剂为细胞周期非特异性药对各时相细胞均有杀伤作用但主要阻断G2期细胞抑制抗体的产生被认为是治疗系统性红斑狼疮疗效最确切的药物尤其是系统性红斑狼疮有脑、肾受累者更应立即应用。 过去环磷酰胺多使用口服每日2毫克/千克体重分2次服用。近几年多采用环磷酰胺冲击疗法即每次剂量500750毫克/平方米体表面积加入0.9氯化钠溶液500毫升内静脉点滴时间必须大于1小时 通常4周1次。病情危重者可2周1次冲击6次后改为每3个月冲击1次至总量达812克时或病情稳定1年后停止冲击。冲击疗法比口服疗效好副作用小。 74硫唑嘌呤的作用机制是什么如何应用 硫唑嘌呤是一种经典的免疫抑制剂。硫唑嘌呤是嘌呤类似物通过抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成进而抑制DNA、 RNA的 合成。它能直接抑制B细胞的功能并能耗竭T细胞从而减少狼疮病人免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用中常与激素联合应用 但效果不及环磷酰胺仅适用于中等严重的系统性红斑狼疮。 硫唑嘌呤的副作用比环磷酰胺少主要为骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。剂量为每日口服2毫克/千克体重。在系统性红斑狼疮缓解数月后减量可酌情在服用一段时间后停用。 75环胞A的作用机制是什么如何应用 环孢菌素A原用于抑制器官移植的排斥反应后用于自身免 6 疫性疾病它是通过很强的选择性抑制T细胞起作用 对B细胞抑制作用不明显一般在应用大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物使用412周病情仍不改善可应用本药每日5毫克/千克体重分两次服服用三个月以后每月减1毫克/千克体重至每日3毫克/公斤体重作为维持量。但由于本药副作用严重其应用受到了限制。 76霉酚酸酯的作用机制是什么如何应用 霉酚酸酯商品名骁悉是一种新兴免疫抑制剂主要用于预防和抑制排斥反应。作用机制为 1抑制细胞毒性T细胞的产生。 2直接抑制B细胞产生抗体。 3降低黏附分子的合成减轻炎症部位白细胞的聚集。 4抑制血管平滑肌细胞及内皮细胞肾小球黏膜细胞、纤维母细胞的生长。 5对血管炎性改变疗效佳肝肾毒性及骨髓抑制作用小。 该药物适用于传统免疫抑制剂无效或不能再使用这些免疫抑制剂的重症狼疮性肾炎。一般剂量每日1500毫克分3次服。治疗36个月后开始减量维持治疗612个月。 77来氟米特的作用机制是什么如何应用 来氟米特商品名爱若华是一种有希望的免疫抑制剂最初应用于预防急性移植排斥反应减轻慢性排斥反应。目前被美国和我国列入治疗类风湿关节炎改变病情药 对系统性红斑狼疮的治疗仍在研究中。来氟米特是一种具有抗增生活性的异恶唑类抑制剂其作用机理主要是抑制二氢乳酸脱氢酶的活性从而影响活化淋巴细胞嘧啶的合成。体内体外试验表明本品具有抗炎作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物产生其副作用较环磷酰胺小。张凤山等运用该药治疗31例狼疮性肾炎患者证明该药可明显减少狼疮性肾炎患者24小时尿蛋白量使血浆蛋白升高 肾功能改善 降低抗核抗体和抗ds-DNA抗体的滴度。 78长春新碱的作用机制是什么如何应用 长春新碱除了可以抑制微管蛋白的聚合外还可干扰蛋白代谢及抑制RNA多聚酶的活力并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基 7 酸在细胞膜的运转。 主要用于系统性红斑狼疮伴发的顽固性血小板减少性紫癜常用量为每平方米体表面积2毫克静注每周1次。 79甲氨喋呤的作用机制是什么如何应用 1作用机制甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂在细胞内可竞争性抑制二氢叶酸还原酶并与之结合使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸进而使胸腺嘧啶核苷酸的合成原料耗竭抑制DNA和RNA合成。 2应用甲氨喋呤溶解度好局部刺激性小口服、肌注或静脉注射三种途径给药同样有效。给药的剂量和途径又多依病情及肾功能而异具体方案如第一周5毫克第二周7.5毫克第三周10毫克第四周15毫克最大量每周不超过25毫克。 80什么是免疫球蛋白注射疗法如何应用 免疫球蛋白注射疗法是指用大量的免疫球蛋白静脉注射来封闭单核吞噬细胞系统及B细胞清除肾脏的免疫复合物保护自身组织免受抗体的攻击破坏与循环免疫复合物或感染性抗原形成不容性免疫复合物。一般用量为每日400毫克/千克体重连续35天每4周一次并同时联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗可以使临床症状缓解。其适应症包括 1常规应 用大剂量激素和免疫抑制剂治疗无效。 2病程中出现严重全身性感染不耐受激素和免疫抑制剂治疗者。 3合并糖尿病不能耐受激素治疗者。 4合并抗磷脂综合症并妊娠者。 5合并严重肾脏损害危及生命的系统性红斑狼疮。 81免疫净化疗法治疗系统性红斑狼疮疗效如何 免疫净化疗法的开展为提高药物疗效、缓解病情进展及预防复发起到了很好的促进作用。免疫净化疗法是通过机器的运转程 序对患者的血液进行采集然后将病理性成分分离或去除以减少或去除病理性成分对患者的致病作用并调节和恢复患者的生理功能。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞 / 单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。血浆置换适用于血液中存在 8 大量自身抗体及免疫复合物的自身免疫性疾病所谓病理性成分是指异常免疫球蛋白 IgG 、 IgM 、补体 C3 、 C4 、循环免疫复合物、抗核抗体及类风湿因子等。自身免疫性疾病与机体淋巴细胞功能紊乱密切相关单纯淋巴细胞去除术可以去除致病性淋巴细胞在一定程度上达到抑制细胞免疫反应及抑制免疫球蛋白产生的作用。 免疫净化治疗是一种创伤小、疗效快速明显的治疗方法。对于一些内科药物治疗效果不好或血液中有高滴度自身抗体的自身免疫病患者包括系统性红斑狼疮只要把握时机合理、操作得当、配合合理的药物治疗绝大多数病人的病情可以得到长期缓解。同时为安全起见对病人全身各系统功能进行检查十分必要保证无严重心脑血管疾病、血浆白蛋白水平基本正常、血象基本正常无出血倾向及感染。对符合上述条件的患者可行免疫净化治疗。 总之免疫净化疗法对治疗自身免疫病尤其是重症顽固性自身免疫病效果明显且在无菌条件下操作不输入外来血浆成分所以可以保证不发生医源性感染不失为一种较好的治疗手段。 82周围血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮疗效如何 造血干细胞移植是被评为20世纪10大科学进步之首的生物医学技术而在风湿科临床的应用被认为是有希望长时间缓解风湿病情的治疗手段之一。目前全世界有800多例风湿病患者 进行了造血干细胞移植治疗5年缓解率6070这其中包括近百例系统性红斑狼疮患者。对顽固性系统性红斑狼疮先行造血细胞和免疫系统的深层清除随后进行干细胞移植有可能缓解甚至治愈系统性红斑狼疮。以往干细胞移植多采用非自身干细胞移植不能采用自身干细胞是认为自身干细胞携有狼疮易感的遗传信息易致狼疮复发用异体干细胞移植又有排除反应近来由于技术的改进应用CD34单抗筛选的外周血干细胞移植的方法已经取得良好的效果。 83影响系统性红斑狼疮预后的因素有哪些死亡原因是什么 影响系统性红斑狼疮预后的因素有很多 除性别、起病年龄、种族、社会经济状况之外 系统性红斑狼疮的肾脏损害程度、肾活检情况、有无中枢神经系统狼疮、有无高血压等都有重要的关系。另外系统性红斑狼疮患者的心理精神状态及专科医 9 生对患者必要的指导均是非常重要的影响因素。 系统性红斑狼疮死亡的原因有感染引起的败血症、肾功能衰竭、 心功能衰竭、严重的血管炎、肠穿孔、中枢神经系统的损害、肺出血、肺水肿及急性呼吸窘迫综合征等其中以肾功能衰竭、感染、中枢神经系统狼疮为最常见的三大原因。近年来由动脉硬化性心脏病以及高血压引起的死亡有升高的趋势。这些原因多在患者自行停药或过快减量后出现。 84系统性红斑狼疮有哪些诱发因素 系统性红斑狼疮是一种多因素导致的疾病多是在一定遗传基础上在许多因素的作用下诱发的。这些因素有感染病毒、细菌为主、日光暴晒、创伤、手术、妊娠、过度劳累、情绪波动剧烈、化学物质、食物 如苜蓿 等。现代生活中新房中家 具、油漆及墙壁涂料等化学制剂等环境污染这一无形杀手可诱发或加重系 统性红斑狼疮从而给人们的生活带来巨大的痛苦和灾难。 85系统性红斑狼疮为何容易合并感染如何治疗 感染既是系统性红斑狼疮的发病原因亦是系统性红斑狼疮严重的并发症及常见的死亡原因。那么患者为什么容易发生感染呢首先系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病存在着严重的免疫功能紊乱机体抵抗力下降容易继发感染。其次糖皮质激素及细胞毒性药物的应用这些药物具有免疫抑制作用易发生感染。另外狼疮性肾炎引起的尿毒症、肾病综合征及中枢神经损? 头尾坎”湟 鸬姆位黄 δ芗跬耸澄锷闳氩蛔阄 照习 涣嫉纫蛩囟既菀准谭?腥尽?86.系统性红斑狼疮骨质疏松与坏死的原因是什么怎样防治 1骨质疏松是系统性红斑狼疮应用糖皮质激素中最常见的并发症另外与免疫抑制剂的长期应用使性腺功能受抑制也有关严重的可发生骨折。目前治疗药物有钙制剂、雌激素、维生素D、氟化物、降钙素、二磷酸盐类等。但由于雌激素能加重病情不被应用。 ?钙制剂为了维持骨内必须的钙蓄积必须补充较平衡维持量更多的钙。通常补钙量为每日10001500毫克常用钙制剂有氯化钙2.8克、乳酸钙7.7克、葡萄糖酸钙11.0克相 10 当于1 000毫克钙。 ?维生素D可促进钙在肠道的吸收维持钙平衡常用剂量为每日500025000国际单位。维生素D进入体内必须变成具有活性的125-二羟维生素D3才能在肠道调节钙的吸收。 因此近年提倡服用阿尔法骨化醇每次0.25微克每日一次。阿尔法骨化醇进入体内经过肝脏25-羟化醇作用变成具有活性的125-二羟维生素D3。 ?氟化物能促进骨细胞的有丝分裂和生长因子的合成促进胶原蛋白合成。适量的氟化物有利于钙磷形成骨盐以非矿化骨成分增多为主。氟化钠一般每日1毫克/公斤体重同时需配合补充钙剂和维生素D。 ?降钙素直接作用于破骨细胞的抗骨吸收激素也能增强成骨细胞的成骨作用对高骨转化率的骨质疏松有较好治疗作用。目前使用的合成鲑鱼降钙素有肌注和喷鼻两种剂型。喷鼻剂每次50国际单位每日一次肌注每次50国际单位每日1次两周后改为每周2次。 ?二磷酸盐类二磷酸盐是焦磷酸盐中的氧键被碳元素所取代的一类合成化合物具有很强抑制骨重吸收和降低骨转换率的作用。它能被骨中羟磷所吸收一旦被骨细胞所吞噬就能强力抑制其活动。达到降低骨吸收作用。这类药物包括羟二磷酸盐及阿仑磷酸盐。一般羟二磷酸盐每日400毫克阿仑磷酸盐每日50毫克。 2系统性红斑狼疮并发骨坏死的病因和发病机制较为复杂可能与以下几方面因素有关?红斑狼疮本身所致的血管炎、静脉栓塞或血管痉挛?长期使用皮质激素与激素的种类、给药时间、剂型和剂量及途径有关中长效激素及静脉给药和关节内反复注射并发骨质疏松与骨坏死的发生率高用药时间越长骨质疏松与骨坏死的发生率越高?遗传因素 所以在系统性红斑狼疮的治疗中应尽量减少股骨头坏死的发生率。首先糖皮质激素能用短效就不用中、长效能用口服就不静脉应用。其次是应用骨生长多肽类药物如骨宁及中药补肾的汤剂或活血针剂如脉络宁、红花等。最后在饮食上以清淡为主 少食高脂多食高蛋白、高维生素食物。 87系统性红斑狼疮为什么需要家庭、社会的关怀呢 系统性红斑狼疮是一种慢性、顽固、复杂、易复发的疾病病人除了承受着身体上的痛苦还承受着极大的心理压力他她们非常需要家庭、社会的关怀与支持从而减轻病人心理、 11 工作与生活上的负担保持良好的精神状态得到与病情相适应的及时合理治疗如此才能获得最佳疗效。临床上见到有的患者每因工作或经济或家庭原因使病情不能得到及时充分治疗甚至有的病人缺乏家庭温暖或因病离异造成病情复发加重。曾有一位年轻的女患者经住院治疗病情缓解出院后住在父母家里继续调治病情一直稳定但回到自己家不久因婆媳关系紧张病情很快复发出现精神异 常和截瘫。临床中体会到那些家庭温馨夫妻体贴单位关怀及经济条件较好的病人多数治疗效果和预后相对理想。因此为病人营造一个良好的治病养病条件与环境是每一位亲友及单位领导的共同责任。 88. 系统性红斑狼疮患者为什么要保持情绪稳定 临床发现某些较大的精神刺激、情绪波动或长期抑郁都可能促使狼疮发病或病情波动这些心理应激因素可能是在易患因素基础上通过神经和内分泌系统引起免疫功能紊乱加重促发或加重病情作用曾有两位都是新婚不久得病在同一病房同时住院的女性患者其中一位高热、心脏受累病情较重但性格开朗同时丈夫体贴经济状况较好另一位仅低热、皮疹、病情较轻.