糖皮质激素类药物

糖皮质激素类药物 常用糖皮质激素类药物制剂特点及应用 ——吴方建主任药师 常用糖皮质激素类药物制剂特点及应用 吴方建主任药师 、糖皮质激素概述、常用糖皮质激素药物制剂、影响糖皮质激素应用的因素 123 糖皮质激素(，)概述:激素;糖皮质激素定义及分类;构效关系;生理作用; GlucocorticoidsGC ????药理作用? 激素()源于希腊语，有激发、开动之意。 1 hormone 是由内分泌腺或内分泌细胞合成和分泌的信息分子(化学物质)，经血液循环运送到全身，对特定的靶器官、 靶细胞产生特定的生物学效应对机体的代谢、生长、发育和繁殖等有其重要的调节作用。 激素的分类 化学本质分类: 氨基酸衍生物:甲状腺激素、肾上腺髓质激素、松果体激素等。 肽及蛋白质:下丘脑激素、垂体激素、甲状旁腺激素、降钙素、心肌激素、胃肠道激素、某些胎盘激素等。 类固醇:肾上腺皮质激素、性激素等。 脂肪酸衍生物:前列腺素等 皮质激素:肾上腺皮质以类固醇为原料合成和分泌所有激素的总称 可的松的发现:明尼苏达大学马约医学院菲利浦(亨奇() 1928Philip Hench 黄疸博风湿性关节炎孕妇女关节炎 ——— 爱德华(肯德尔()正在研究肾上腺提纯了种肾上腺分泌的物质，分别取名叫化合物、、 EdwardKendal4AB和EF 美军、德国、牛肾上腺 默克制药公司化合物 ——E 月日毫注入患了严重的风湿性关节炎的女病人体内人类第一次用内源性的化学物质治好了一种 726100mgE 不治之症，年亨奇和肯德尔获得了诺贝尔医学奖。 1950 糖皮质激素的释放与调节: 、下丘脑一垂体一肾上腺轴组成的系统，调节基础和应激诱导糖皮质激素的释放 1(HPA) 、糖皮质激素定义和分类 2 由于主要影响糖代谢过程故称为糖皮质激素尚具有强大抗炎作用故又称为抗炎皮质激素 ,., 内源性:可的松、氢化可的松。 可的松只有转化为氢化可的松才有生理活性 外源性:泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松、曲安西龙 、构效关系: 3 糖皮质激素化学结构 必须同时:上有、上有或为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱 C17αOHC11βC=O-OHC1-2 氢化可的松与可的松关联与差异、泼的松与泼的松龙关联与差异、蛋白结合力、轴抑制作用 GSHAP 、生理效应: 4 糖代谢:肝肌糖原合成增加，血糖升高 蛋白质代谢:促进分解，抑制合成 脂肪代谢:促进分解，抑制合成血胆固醇升高，脂肪重新分布 --- 水电解质代谢:保、，分泌、，排钙、磷 H2ONa+K+ H+ 核酸代谢:诱导特殊合成转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质抑制细胞对葡萄糖、氨基 mRNA --- --- 酸等物质的摄取 、药理作用 5 抗炎作用 炎症早期减轻毛细血管扩张、渗出、白细胞浸润，缓解红肿热痛 -- 炎症后期抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽生长，防止粘连、瘢痕 -- 抗炎机制与靶细胞胞浆内受体()结合，再进入核内，影响了参与炎症的一些基因转录而产生 --GCGCGR 抗炎作用。 细胞因子:抑制了一些与慢性炎症有关的细胞因子的转录:白介素、、、、、;肿瘤坏死因子;巨 134568 噬细胞集落刺激因子 炎症介质:抑制了某些炎症介质的产生:白三烯();前列腺素()，并促进缓激肽的降解 LTPG 抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶() NOS 其利如上所述，其弊:降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合 免疫抑制作用: 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 使血中淋巴细胞减少，移行至其他组织 小剂量主要抑制细胞免疫;大剂量，干扰体液免疫，抗体生成减少 超大剂量抗休克 加强心肌收缩力 改善微循环，扩张痉挛的血管，降低血管对某些缩血管物质敏感性 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子()形成 MDF 提高机体对细菌内毒素的耐受力 其他方面 血液与造血系统 刺激骨髓造血机能，红细胞、血红蛋白、血小板增加 ; 中性粒细胞数增加，但功能降低 淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩 :兴奋 CNS 消化系统:胃酸、胃蛋白酶分泌增多 药理作用与临床应用 GS 药理作用与不良反应 GS 禁忌症 严重精神病和癫痫; 活动性消化性溃疡; 骨折、创伤修复期; 肾上腺皮质功能亢进; 严重高血压，糖尿病，孕妇; 抗菌药不能控制的感染等。 常用用糖皮质激素药物制剂:、常用用糖皮质激素药物制剂;、糖皮质激素药动学特点 12 、糖皮质激素剂型、给药途径、效果;、溶媒和附加剂附加剂;、糖皮质激素注射剂体外配伍; 345 、影响药物静脉混合配置的因素; 6 、糖皮质激素制剂药动学特点: 2 口服吸收速度与其脂溶度成正比 注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比 约以上与血浆蛋白结合后而无生物活性，具有生物活性的不到 90%10% 在体内的分布并无选择性，但炎症部位由于血流量及血管通透性增加，该处的药物浓度可高于其它器官 在肝中合成，雌激素可促进其合成。主要在肝脏灭活，与葡萄糖醛酸或硫酸结合 淋巴细胞亦有氧化或还原糖皮质激素的能力。近年证明细胞代谢糖皮质激素比细胞更快，解释了细 BTB胞比细胞对糖皮质激素更易耐受的机制T 可的松，泼尼松在肝转化为氢化可的松、泼尼松龙而生效。严重肝功能不全的病人不宜应用前者 半衰期和生物效应:对比不同的药物主要考虑三方面的药理因素;消除半衰期血浆中药物浓度降低一 GC 半时所需要的时间;效价强度获得特定效应时的药物剂量;生物活性持续时间。 特殊情况下的药代动力学: 肝脏疾病:严重肝脏疾病的患者，泼尼松龙的血药浓度偏高 肾脏疾病:泼尼松或泼尼松龙以原形从肾脏排泄相对来说并不重要。慢性肾衰竭以及经过肾移植的患者可 使血液中的浓度增加。肾病综合征患者以及血清白蛋白浓度过低的患者，其泼尼松龙的总浓度下降，但GC 游离药物浓度不变、 老龄:年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显的负相关。年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高 甲亢:由于甲亢患者的吸收减少，肝脏清除率增加，其血浆中游离型和结合型泼尼松龙的浓度均明显低于 正常人。 怀孕和哺乳 孕妇对糖皮质激素有良好的耐受。胎盘能将泼尼松龙转化成无活性药物泼尼松，导致母体与脐带中泼尼松 龙的血药浓度比为相比而言，地塞米松可透过胎盘胎儿与母亲血药浓度相似。10:1. 注射液: 、溶媒和附加剂附加剂:局部止痛剂;苯甲醇作溶媒可以耐受;用溶血现象;可引起注射部位 40.9%1%2%硬结 混悬液: 稳定性较差，不应与其他药物或溶液混合滴注;多剂量或反复抽取的装置应注意无菌消毒和操作用 ???前摇匀。 、糖皮质激素注射剂体外配伍: 5 氢化可的松:头孢孟多、头孢唑啉、头孢咪唑、头孢西订甲基多吧、拉氧头孢、新生霉素、异丙嗪 血液 氢化可的松琥珀酸钠:异戊巴比妥;氨苄西林;博来霉素;羧苄西林;维生素;维生素; ?????CB12地西泮;氨茶碱;头孢噻吩。??? 糖皮质激素注射剂体外配伍: 、甲泼尼龙、;、茶苯海明;、葡萄糖酸钙;、间羟胺;、阿糖胞苷;、氯化钾;、异丙嗪; ?????6?、青霉素钠;、肝素?G? 、地塞米松;、阿卡米星;、盐酸氯丙嗪;、柔红霉素;、苯海拉明;、多沙普伦;、格隆溴铵; 1234567、劳拉西泮;、间羟胺;、昂丹司琼;、万古霉素891011 影响药物静脉混合配置的因素 6 药品:、剂型、规格、浓度、体(容)积、、成分(主要成分、添加剂);、、渗透压、溶液离子强 123pH度、、药品存放配置环境及条件、、与溶媒的相容性、、与包装材料的相容性。456 操作:、溶解顺序、溶媒量;、影响糖皮质激素的应用的因素 12 、药品种类及用法用量 11 、药剂学因素 12 、 13ADR 、病生理因素 14 疾病 、药品种类及用法用量 1 不同的分子结构及药代动力学特点 肝脏首过代谢率:丙酸氟替卡松,、布地奈德,、二丙酸倍氯米松,,, (PP) 99(BUD) 90(BDP) 6070 妊娠妇女，对胎儿使用 GC 泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量，对胎儿影响不大; ?30mg/d 地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响 药物按其作用时间的长短分为: GS 短效激素:可的松、氢化可的松 中效激素:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙 长效激素:地塞米松、倍他米松 超长效激素: 曲安耐德注射液(康宁克通抑制，恢复) -48hA-40d 复方倍他米松(得保松，二丙酸倍他米松倍他米松磷酸钠，排出体外) /=5/219 d 51.2% 长效激素地塞米松 —— 抗炎效力强，作用时间长，但对轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例 HPA 如抗过敏，常给静脉注射地塞米松 治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情 重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。 短效激素(可的松、氢化可的松等) 虽然对轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短 HPA 不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病 临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 自身免疫性疾病主要是选用中效激素 中效激素:泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。 对于肝功能正常者，可选用泼尼松 肝功能严重受损害者，选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙 需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，呼吁要将不恰当的用药 习惯纠正过来 由于注射剂型的甲基泼尼松龙(支)在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地 40mg/ 塞米松。 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量，静脉 500mg~1000mg 滴注，每个疗程日，然后减为标准的大剂量激素疗法3 用法用量问题: 体重需要用泼尼松每日 60kg0.5mg/kg ，)、，、，隔日次, 10mgtid30mgqd60mg1 泼尼松()与地塞米松() 10mg q.d 8Am1.5mg q.d 8Am 需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松，还是用甲基泼尼松龙, 8 mg40mg 每月肌注次康宁克通曲安奈德水杨酸，代替每日口服激素，非常方便，对吗, 1(+ ) 口服中效激素 科学地运用中效激素，既达到好的抗炎疗效，又减少 ADR 激素分泌的生理曲线特征:半夜时是低谷，早上时是高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低 1~28 谷，就不会产生次晨时的峰值。8 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害轴。 HPA 夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 早上片美卓乐(甲强龙)，晚上片西乐葆。 ―21‖ 这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。 :如果计划短期使用激素(一般不超过周)，可以每日三次口服泼尼松。 Tid2 :如果计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗)，则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在 Qd 上午时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。8 :将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日一次顿服，对轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 Qod8AmHPA :因此，在疾病的急性期，可以每日次，然后尽可能改为每日次。隔日一次口服泼尼松不主 Tid-Qd-Qod31张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。 常用糖皮质激素药动学特性比较 常用糖皮质激素药动学特性比较 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素(地塞米松等)，更不应该使 用超长效激素(康宁克通等)～―‖ 澳大利亚随机双盲对照研究泼尼松龙治疗的哮吼患儿比地塞米松治疗的再次入院的可能性大 : 例轻至中度患儿(年龄为个月)，随机口服单剂量地塞米松或泼尼松龙 – 1333~1420.15 mg/kg1 mg/kg 结果，泼尼松龙治疗的患儿重新入院治疗的可能性更大 泼尼松龙组例患儿中有例()再次入院治疗 651929% 地塞米松组例患儿中仅有例()再次入院治疗 6857% 两组患儿其他预后指标均无显著差异。 研究提示:减少轻至中度哮吼患儿治疗后再返院，泼尼松龙的疗效不及地塞米松，这可能是因为泼尼松龙 的半衰期较短。 (，():转载自《中国医学论坛报》) [Arch Dis Child 2006 917 580] 地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对抑制作用 HPA强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用。 药剂学因素 溶液型注射剂:静脉用、速效、配伍禁忌 混悬型注射剂:局部、长效、稳定性、配伍 曲安耐德(康宁克通)不可静注、皮下注射 复方倍他米松(得保松)不可静注、皮下注射 ADR 对轴的抑制: HPA 长效生物半衰期长，对轴作用强且持久，易干扰人体生理性皮质醇分泌的小时生物节律，因此 GCHPA24仅适用于短期治疗和其他类药物反应不佳或无效时GC 短效如氢化可的松几乎无轴抑制作用，但其抗炎活性弱，且盐皮质激素样作用较强 GCHPA 中效甲泼尼龙起效迅速，抗炎活性平稳强大，长期服用安全性高，因而是较理想的临床治疗选择 GC 医源性肾上腺皮质功能亢进:表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、 高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 医源性肾上腺皮质功能不全:大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体的分泌，使内源性激素分泌 ACTH减少。连续使用泼尼松()周以上，可以导致轴反应迟钝，突然停药，则可能出现撤药反20~30mg/d2HPA 应 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关 短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。 例如:激素疗程在之内者，可以迅速撤药，而超过之内者，则需要先减药后撤药; 7d7d 泼尼松周者，可以每日减少泼尼松的剂量， 30mg/d×23~55mg/d 泼尼松周者，则需要每日减少泼尼松的剂量。 50mg/d×810~145mg/d 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利诱发和加重感染: 长期应用使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散 GC 常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散 小剂量(如泼尼松)主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能; 10?mg/d 泼尼松,时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。 15mg/d 剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高 诱发和加重溃疡: 消化性溃疡是常见的不良反应之一，与剂量有关。 可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 GC 肾上腺皮质激素抑制磷脂酶，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低 A2 但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日片的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。 2GC 骨质疏松与自发性骨折: 骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素制剂，必要时加用二磷酸 D盐制剂。 无菌性骨坏死:大剂量治疗，很少数的病人可在月至数年内发生无菌性骨坏死，多见于股骨头部，其 GS1 次是髋、肩、膝、腕骨等处;骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成; 早期症状不明显，常被忽略，对股骨头坏死的早期诊断比较敏感;发生率并不太高，医疗常规上未要 MRI 求常规定期作检查;但有髋关节不适主诉，应作，以便尽早发现和早期治疗;有学者认为，地塞MRI MRI 米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。 对生殖功能的影响:可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用不一定加重月经紊乱，仍可视原发病 GC 病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。引起的月经问题一般在停药后可以恢复;妊娠妇女使用，对胎儿的影响问题仍有争论;泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量，对胎儿影响不GC?30mg/d大; 地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响;对儿童生长发育的影响:糖皮质激素影响儿童生 长发育的危害显而易见;多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素(如每日泼尼松体重)1mg/kg治疗后，立即停止长高;对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。 行为与精神异常: 过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。 即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。 当一个病人确实需要使用激素时，必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如天，最多不超过天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗 1~35 过敏作用较强的药物和给药方法 如每日次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用 3 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减 少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的轴 HPA 造成日后激素减药和停药困难 出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出 现危险。 康宁克通、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸 A 收，而是在体内缓慢释放，使药效维持个月左右。1 由于每月肌肉注射次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。 1 在药效维持个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了 11 直线，其危害可想而知 ,的治疗可以突然停止，或在、过程中停止 10d34d 如有可能，开单一剂量并在上午时用药 GS8 长期治疗病例需逐步停药，每减剂量的, 10d10 在长期治疗中最好隔天给药 随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平 在长期治疗中可以通过给予维生素、钙等防止骨质疏松 D 停用糖皮质激素指征:维持量已减至正常基础需要量，如强的松，经长期观察，病情已稳定不再活 5-7.5mg动者;因治疗效果差，不宜用激素，应改药者;因严重副作用或并发症，难以续用者。 病生理因素: 肝功能状态 严重肝病选氢化可的松、强的松龙口服 甲泼尼龙不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用 氢化可的松脂溶性，溶入乙醇中，用时以、稀释，肝病不可用 50%NS5%GS500mL 氢化可的松琥珀酸酯钠，可溶入水，肝病可选用 肾病 慢性肾衰竭以及经过肾移植的患者可使血液中的糖皮质激素浓度增加 肾病综合征患者以及血清白蛋白浓度过低的患者，其泼尼松龙的总浓度下降，但游离药物浓度不变 年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显的负相关。年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高 甲亢患者的吸收减少，肝脏清除率增加，其血浆中游离型和结合型泼尼松龙的浓度均明显低于正常人 怀孕和哺乳:治疗母亲用泼尼松龙(血药浓度母子);治疗孩子用地塞米松(透过胎盘胎儿与母亲 /=10:1. 血药浓度相似); 疾病因素:疾病轻重缓急;急性脑水肿;地塞米松起效慢，急性脑水肿抢救时单独使用效果欠佳，故需与 甘露醇配伍使用。 支气管哮喘:琥珀氢考起效快，缓解率高优于地塞米松;病情危重基因昏迷、呕吐不能口服者;寻用短效 的氢化可的松(起效迅速、排泄快;);激素在关节炎的治疗有种用药途径:局部性用药(关节腔注射)2 全身性用药(口服)关节腔注射激素的要点: 对寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射,次得宝松有利于减轻滑膜炎症，不主张反复使用。 12 美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期个月以上，每年不超过次。 33 关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响。 主张用得宝松，而不主张用康宁克通、曲安奈德。 A 口服激素在关节病的应用: 、激素治疗类风湿关节炎的历史，肯定否定再肯定 1———— 、激素治疗类风湿关节炎的争议，拒绝滥用合理使用激素 2———— 、激素在关节病的合理应用，过渡性用药必要性用药 3—— 、激素在关节病的合理应用。 4 强调小剂量:、泼尼松，或甲基泼尼松龙，、进展型类风湿关节炎须与甲氨蝶呤() 1 ?10mg/d?8mg/d2MTX等慢作用药联合使用;、激素多主张作为过渡性用药，不要过分依靠激素;治疗最新观点;早期治34RA5 疗:弃传统金字塔治疗;确诊，及时加用二三线改变病情药，必要时联合用药;(一线RA(DMARDs) 、二线药金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、三线药物甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢、来氟米特);NSAIDs(MTX)A联合用药(下台阶或倒金字塔方案);联用机制或作用部位不同的药以增加疗效，或减少;疾病初 ―‖―‖ADR期和联合用;顽固性或难治性，尽早合用种或种以上，甚至激素NSAIDDMARD RANSAID2 2DMARDs和生物制剂，以后逐渐将用药减少，最后用一种少、耐受性好的药维持治疗;ADR 总的来说: 激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。 1 主要用于缓解症状和控制急性期的病变。 2 虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副 3 作用太大。美国的观点也还是强调激素必须与合用。ACRMTX 在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用: 系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织博 1 其它系统:肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。 2 严重哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。 3 标准的激素治疗大剂量激素疗法: 每日,的泼尼松 12 mg/kg 急性期可分次口服，稳定后:顿服，缓解后改隔日次。 3qd,8001 ，周开始减量，一般以每天减的剂量，为了方便记忆，可每周减片激素。 1mg/kg6-81010%21 ，应尽量在周内将剂量减至。 2mg/kg1-31mg/kg 有学者主张当减至时，维持个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。 0.5mg/kg2-3 总体原则是: 剂量和疗程因病情需要而定; 避免过分依靠激素和延长疗程; 当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂(主要是免疫抑制剂)，而不是盲目增加激素。 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。 激素冲击疗法在危重风湿病中的应用:对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基 泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙()冲击疗法。MP 甲基泼尼松龙()冲击疗法: MP 疗法:，加入，静滴左右; MP 500—1000mg5%GS100—200ml1—2h 疗程:，连续为一个疗程，病情严重者的第一个疗程可用，疗程间隔期; qd3d5d5—30d 冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即 MPMP80mg/d 大部分病人在个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使 1—2 病人脱离险情。 冲击治疗对于风湿病的危象(如狼疮危象)疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。 MP 但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的倍，难免会存在一些副反应。 25 有些临床医生不敢使用冲击治疗，使病人失去了抢救的时机; MP 另一些医生则大胆地使用冲击治疗，而不懂得其副反应的防治，冒险用药。 MP 需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情; 因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等; 激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解急性期症状，为抢救治疗创造条件。 冲击副反应的防治: MP 冲击疗法的副反应包括:、高血压与水钠潴留;、上消化道大出血;精神症状;感染等。 MP12 防止冲击治疗的副反应的 MP 水钠潴留: 治疗期间，须每日记尿量，用药日医生须在中、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日 24h, 尿量作比较。 冲击日的尿量最好有以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、 MP1500ml 心功能不全等情况的病人，须在冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。MP 高血压: 冲击治疗前测基础血压，开始滴注后每小时测血压次，有高血压者应更密切监测血压。 MPMP21 必要时可在静脉滴注的同时，另一管滴注降压药。 MP 上消化道大出血: 冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。 MP 常规在冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂或受体阻滞剂。 MPH2 多年来未见因冲击治疗导致的上消化道大出血。 MP 精神症状: 部分病人在冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。 MP 因此在冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。 MP 确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。 感染: 一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的周才出现。 MP1~2 不论如何，冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。 MP 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 据文献经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效 果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化。 有时危重风湿病伴发热者，冲击治疗后体温再次升高，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热, MP 多数风湿病性发热在连续冲击后，体温多可维持正常以上，如果在之内再次发热，多是感染性 MP3d5d5d发热。 这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。 糖皮质激素概述 常用糖皮质激素药物制剂 影响糖皮质激素应用的因素 编者按:我们编辑吴方建主任药师的文字部分，遗漏、错误难免在阅读时请正确理解。