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放射科规章制度汇编2011-12-03

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放射科规章制度汇编2011-12-03放射科规章制度汇编2011-12-03 放射科规章制度及职责 1 目录 放射科工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 放射科质量与安全管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„7 放射科质量与安全管理职责 „„„„„„„„„„„„„„„14 放射科质量与安全管理小组 „„„„„„„„„„„„„„„15 首问负责制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 16 放射科三级医师负责制度„„„„„„„„„„„„„„„„ 17 放射科缩短患者诊疗等候时间措施„„„„„„„„„„„„ 18 放射科报告审核制度 „...
放射科规章制度汇编2011-12-03
放射科规章制度汇编2011-12-03 放射科规章制度及职责 1 目录 放射科工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 放射科质量与安全 „„„„„„„„„„„„„„„7 放射科质量与安全管理职责 „„„„„„„„„„„„„„„14 放射科质量与安全管理小组 „„„„„„„„„„„„„„„15 首问负责制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 16 放射科三级医师负责制度„„„„„„„„„„„„„„„„ 17 放射科缩短患者诊疗等候时间措施„„„„„„„„„„„„ 18 放射科报告审核制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„19 放射科业务学习制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„20 放射科疑难病例讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„21 放射科病例随访与反馈制度 „„„„„„„„„„„„„„„22 放射科交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 放射科科务会制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 放射科临床实习教学导师带教制度 „„„„„„„„„„„„25 放射科会诊制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 放射科统计制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 27 放射科登记室工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„28 放射科诊断报告核对发放制度 „„„„„„„„„„„„„29 放射科图像质量评价制度 „„„„„„„„„„„„„„„„30 放射科图像质量评价 „„„„„„„„„„„„„„„„31 放射科图像质量评价小组及工作职责 „„„„„„„„„„„33 放射科消毒隔离制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„34 放射科抢救药品登记制度 „„„„„„„„„„„„„„„35 2 放射科抢救记录制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„36 放射科医疗事故登记制度 „„„„„„„„„„„„„„„37 放射科放射诊疗设备安全操作制度 „„„„„„„„„„„38 放射科阅片制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„40 放射科急诊和床旁摄影制度 „„„„„„„„„„„„„„41 放射科辐射防护制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„42 放射科设备保养与维修制度 „„„„„„„„„„„„„„43 放射科放射安全防护管理制度 „„„„„„„„„„„„„44 放射科急救车管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„45 放射科危急值报告制度 „„„„„„„„„„„„„„„„46 放射科设备保养与维修措施 „„„„„„„„„„„„„„48 放射科PACS图像网络储存及计算机设备管理制度 „„„„49 放射科受检者放射防护制度 „„„„„„„„„„„„„„50 放射科主任职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 放射科副主任职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„„54 放射科主治医师工作职责 „„„„„„„„„„„„„„„55 放射科医师工作职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„55 放射科技师人员职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„56 放射科技士人员职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„56 放射科护理人员职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„57 放射科登记室工作人员岗位职责 „„„„„„„„„„„„58 放射科应急处理与安全管理小组工作职责 „„„„„„„„59 放射科应急处理与安全管理小组 „„„„„„„„„„„„59 放射科放射安全和防护小组工作职责 „„„„„„„„„„60 放射科放射安全和防护小组 „„„„„„„„„„„„„„60 3 放射科放射安全和防护监督员职责 „„„„„„„„„„„61 放射科放射安全和防护监督员 „„„„„„„„„„„„„61 放射科医院感染管理小组职责 „„„„„„„„„„„„„62 放射科医院感染管理小组 „„„„„„„„„„„„„„„62 放射科医疗设备质量安全管理小组 „„„„„„„„„„„63 放射科医疗设备质量安全管理职责 „„„„„„„„„„„63 4 放射科工作制度 放射科有值班、交接班、晨会、科务会、各级各类人员职责、医疗差错登记,总结报告以及干部考核等制度,另外须有其本专业特有的管理制度: 一、设备管理:放射影像科大型设备均有严格的操作规程,建立档案和使用故障记录簿,供定期维修参考。一般3个月小检修,半年至一年大检修,除定期检修外,每日工作开始,技术人员应对每台运行的设备巡回检查,以了解可动部件的有无异常,对于设备的非正常耗损或破坏,应组织有关人员查找原因,对于违反操作规程所造成的损害应追究责任,视情节给予处理。 二、人员管理:技术人员和诊断人员均应根据当地的实际情况制定可行的,以保证使病人及时的得到检查和诊断。定期进行劳动纪律和服务态度以及医德医风检查。 三、会诊和评片:每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下,对前日或当日的疑难病例、摄片进行分析讨论,提出诊断或处理意见。在主任技师或主管技师的主持下,分析讨论照片的质量和技术问题。同时进行差错、废片登记,为照片的诊断正确率、优质率等统计提供依据。 四、诊断报告和报告签发:一份X线诊断报告至少应有两名医师签字,以其正确的描述和结论签发给临床科室,疑难病例由主管医师以上职称签发。 五、资料保管和随访:放射影像学资料应有网络中心或放射影像资料室统一保管,重要资料可以由课题负责人管,保管手续应与病案资料相同,便于查阅,严格借还手续。 六、放射防护及保健,应严格遵照国务院签发的有关文件执行。 5 七、工作质量考核:包括检查项目和件数,检查的阳性率,诊断正确率,优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和利用率等。诸项考核应在平时严格登记制度,累积资料的基础上,半年到一年考核评定一次。 6 放射科质量与安全管理制度 一、放射科工作质量与安全管理第一责任者为科主任。 二、放射科所有工作人员坚持质量第一、安全第一 三、放射科质量与安全管理原则 1、配备专(兼)职的管理人员,负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。 2、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。 3、定期对放射诊疗工作场所、防护设施进行放射防护检测,保证辐射水平符合有关规定或者标准。 4、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 5、按照有关规定和标准,对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查,定期进行专业及防护知识培训,并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 6、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证,遵守质量保证监测规范。 7、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。 8、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析,在保证诊断效果的前提下,优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定: (1)严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度,不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射; (2)不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检 7 查项目; (3)对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前,应问明是否怀孕;非特殊需要,对受孕后至十五周的育龄妇女,不得进行下腹部放射影像检查; (4)应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查; (5)实施X射线照射操作时,应当禁止非受检者进入操作现场;因患者病情需要其他人员陪检时,应当对陪检者采取防护措施。 9、使用放射影像技术进行健康普查的,应当经过充分论证,制定周密的普查方案,采取严格的质量控制措施。 四、x线诊断工作质量管理 1、x线诊断医生应通晓本专业质量控制的理论和方法,明确岗位责任。x线诊断质量管理应由主治医师以上人员负责。 2、x线诊断医生应密切结合临床,并依据影像表现作出正确的x线诊断。 3、诊断报告书写应通过PACS网数字化书写,图像描述确切,结论明确。 4、诊断、x线检查应按操作规程进行,注意辐射防护,无菌消毒,严防意外事故发生。 5、发现图像质量存在问题、技术操作差错,及时处理,并记录处理经过、采取措施。 6、定期组织疑难病例和手术病例诊断对照讨论会,及时总结经验。 五、x线技术工作质量管理 1、技术人员应通晓本专业质量控制的理论和方法,明确岗位责任。 2、技术操作、图像处理、机修实行岗位责任制,严格遵守技术操作规程,为保证落实各项技术标准措施,必须接受上级技师及诊断医生 8 的检查指导。 3、每日应切实认真地按影像质量评定记录并落实到岗位责任者,每月技术读片考评。影像优质片率、废片率应符合质控规定; 4、遇危重病人应及时与本科医师和临床医师联系,共同配合完成检查工作;对急诊、病情严重及其他类似情况,及时通知值班诊断医生处理; 5、定期组织技术分析讨论会,总结经验,落实改进、防范的技术(责任)措施。 6、各项技术岗位的技术标准和操作规程按相关规定执行。 六、CR的质量管理 (一)质量管理 1、加强人员队伍建设 (1)操作技术人员要求 不但要有较熟练的计算机操作技能以及较扎实的专业基础知识,而且具备对该项工作有较强的责任感和较高的思想素质; (2)做好岗前教育和培训工作。 2、建立健全各项管理制度 执行完善的CR操作规程。 3、加强设备监管 (1)质控检查小组制定设备管理有关规定; (2)会同专业工程师搞好定期保养、维护和检修工作,并做好详细记录。临时检修也应有记录并归档备案。 (二)技术控制 1、IP板的维护和保养 每周应定期清洗或清除1,2次,消除IP板上的污物或残留影像噪声, 9 以保证IP板能获取高质量数字化信息。 2、投照技术 在X线摄影时考虑体位、投 照方法、曝光条件、异物及运动伪影等图像影响因素,选择恰当的曝光条件。 3、CR的图像后处理 CR操作技术人员应认真审阅临床申请单,根据诊断的要求,通过调节某些技术参数,对原始图像进行窗口技术和灰阶处理,同时诊断医生随机督促把关,确保CR的图像质量不断完善。 (三)影像打印与存储中的质量控制 及时上传图像,防止图像丢失。 (四)抓好各环节间相互协调 CR成像过程是各环节间相互衔接有序、高效运作的工作过程。 1、针对各环节的工作特点,抓好岗前宣教工作,使每一岗位上的工作人员都明确自己的职责,熟悉工作流程; 2、采用IP板编号方法,有效杜绝了摄片时“张冠李戴”严重错误的发生; 3、技术人员在摄片前应认真审阅病人的临床申请单、CR编号等,核对无误后方可进行下一步操作; 4、登录和后处理工作站操作者,应认真核查每一完成摄影后送来的暗盒和申请单上的投照 部位、CR和IP板编号等信息是否一致,同时调整图像的窗宽窗位,迅速判断图像能否用于诊断,是否须重拍或加拍,如果符合要求,及时打印和存储。 七、DR的质量管理与控制 为保证DR影像质量的稳定及充分发挥DR的后处理功能,有必要对DR的质量进行 有效的控制。 10 (一)登记 输入病人发票号、住院号,登记台电脑自动提取病人信息,并生成影像编号和与之对应的不可更改的唯一的计算机号,同时核对申请单信息,完毕后将申请单交回病人,安排病人到相应检查室检查。技师接到病人申请单后须认真核对,以免发生错号现象。技师不能更改病人的原始资料,杜绝患者张冠李戴,以保证医疗安全。 (二)摄影与图像采集 1、环境要求 FPD为高精密仪器,对环境要求较高,工作温度10,31?,湿度30%,75%,最大梯度5?,极限工作温度为33?,防灰尘,否则不能正常工作或影响FPD寿命,甚至报废FPD。 2、开机预热 使X线球管和FPD达到正常工作的条件。 3、拍摄体位 为避免登记员的疏忽和临床医生申请检查部位的模糊不清,技师必须阅读申请单,做好"三查七对",去掉病人检查部位的异物,摆放病人时动作轻柔、迅速准确,切忌暴力损伤FPD。同时,注意做好左右标记并根据摄影部位选择适当照射野。 4、选择曝光条件 良好的曝光条件是图像质量的保证。条件设置有自动(AEC)和手动2 种,DDR自动曝光。当然特殊情况,技师应该自己把握 5、原始图像处理 采集控制台在曝光后所得到的图像称原始图像,它是各种图像后处理功能的基础。曝光后一般要经过技师第1 级处理。首先,技师判断摄影体位是否准确,发现位置不准确可以及时重拍;然后,做图像翻转、标记和剪裁,剪裁图像注意大小一致,否则胶片不美观;最后,选择适当窗宽窗位,既要对比度良好又要层次丰富。 6、发送图像至PACS的图像存储服务器、诊断医生工作站和胶片打印工作站。 11 7、胶片打印工作站 打印技师对图像第2 级后处理,如边缘增强、局部放大、黑白翻转、测量、骨窗及软组织窗等工作,然后进行排版打印胶片,排版时注意适当窗宽窗位的运用。 8、照相机 照相机使用前经过严格调度,将对比度、黑化度调至最佳水平。同时加强管理,专人负责,依据申请单打印,避免重打、多打等浪费胶片现象。 9、每天工作完毕,有专人对当天照片进行核对,确保数据库中病人影像的准确。 八、放射科安全管理规定 放射科诊断、技术人员应通晓x线防护,影像设备、洗像药液、感光器材等安全管理的理论和方法。 (一)药品及抢救设备安全管理要求 1、对比剂应密封设专柜存放,盛器必须消毒分用。 2、应备有抢救药品及必要的急救器械(如氧气、吸引器等)。 3、使用含碘对比剂造影前必须作碘过敏试验,护理人员必须核对临床过敏试验结果;遇有过敏反应值班人员、应及时与临床医师联系配合抢救。 (二)设备安全管理要求 1、必须保证机器设备随时处于正常状态下。 2、严格遵守机器操作规程,使用中遇有异常应立即切断电源。 3、实行岗位责任制,责任者负有保管、维护、使用指导监督的责任。 4、值班人员负责机器设备的管理,定期检查机器运行情况; 5、凡新安装或经大修后的影像设备需经有关部门验收,合格后方可使用。 6、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。 12 (三)图像处理、化学药品和感光材料安全管理要求 1、图像后处理实行严格管理,确保图像质量。 2、显、定影药品集中贮存,并由专人负责保管。 3、胶片应按照其要求存放,启用胶片必须登记记录。 4、IP板应按照其要求的条件存放并定期维护,使用中严防碰撞、撕、粘连损伤。 5、影像图像实行数字化存储,图像刻录保管实行专人负责。 (四)放射科防护安全管理要求 1、机器设备和机房防护必须符合国家防护要求,并经有关放射防护检测部门认可再投入使用。 2、必须配备医务及病人个人防护用品,并严格实施穿戴防护用品条件下进行工作。 3、定期对在职员工的身体健康检查。 (五)放射科日常安全管理要求 1.当班人员必须坚守岗位,不许擅自离岗,一经发现严肃处理。 2.当班人员负责科室机器、办公用品的正常运转及安全。发现问题及时向小组成员及组长汇报,使问题得到及时处理。 3.节假日及夜班医生遇到“四防”安全问题时,应首先电话告知相关部门如“110”、“119”,通知院内主管部门处理解决。 4.节假日及夜班医生遇到突发医疗事件时第一时间通知小组组长,组长负责通知相关人员到场组织协调、抢救。 5.安全管理小组成员必须保持通信通畅,接到急救电话后,在紧急出动同时,立即向主管部门汇报。 6.当医院遇到重大突发医疗事件时,安全小组及科内所有人员一切听从院内 “突发事件应急处置工作领导小组”调遣。 13 放射科质量与安全管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的质量与安全管理小组,在院医疗质量管理委员会领导下开展工作,并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程,医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度,制定切实可行的科室医疗质量管理目标和并组织实施。 4.定期开展活动,每月对本科室医疗质量进行监督检查,发现问题及时解决,并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的继续教育,不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 14 放射科质量与安全管理小组 组长:时克伟 副组长:申强 管理员:白雪琴 成员:邵凯、高庆言、刘庆旭、王秀巧、卢礼政 成员分工: 时克伟: 全面负责科室质量与安全控制及监督;主持召开每月一次的质控例会,劳动纪律的监督。 申强: 科室人员培训、考核;住院医师规范化培训。 邵凯: 放射诊疗管理及实施记录;设备保养、维修记录;科周会,科务会记录;医德医风政治学习记录。 高庆言: 图像质量评价 卢礼政: 甲片率、废片率。 白雪琴: 科室质控检查记录;质控例会记录等各种质控文件的记录;诊断报告质量评价。 刘庆旭: 科室排班;负责诊断报告临床符合率及阳性率的统计、分析。疑难病例讨论记录,集体读片记录;实习医生带教。 王秀巧:科室护理工作及设备、卫材的请领及使用监督。 济医附院放射科 2011-10-12 15 首问负责制 一、基本内容 1、实行“首问负责制”,即在医务人员的正常工作过程中,首先接待来访、咨询的医院工作人员,要负责给予咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务,使之迅速、简便地得到满意的服务。 2、首问负责制的对象包括:前来医院就诊的病人、家属、来访人员、来电、咨询、查询、投诉等。 二、执行要求 1、对来人或来电提出的咨询、投诉等问题,无论是否属于本部门范围的事情,首先被询问的同志要负责指引、介绍或答疑,不得以任何借口推诿、拒绝。 2、首先被询问的部门或工作人员能当场处理的,要当场解决。不能当场处理或不属于职责范围内的,应该做到: ?向对方说明原因,给予必要的解释; ?将来人带到或指引到相关部门办理; ?可用电话与相关部门联系,及时解决; ?转告有关的电话号码或办事地点。 3、答复来人来电提出的问题时,既要准确地掌握政策,又要坚持实事求是的原则。对于不清楚、掌握不确切的问题及时请示有关部门或领导,给予咨询方一个准确的解答。对于确实解释不了或不属于本系统管辖的问题,应耐心向对方说明情况。答复、介绍和指引时,首问负责的同志要态度热情、语言文明,杜绝服务忌语,避免“门难进、脸难看、话难讲、事难办”的现象发生,牢固树立医院“以病人为中心,全程优质服务”的良好形象。 三、责任追究 “首问负责制”执行情况,列入医院服务标准的考核,全体工作人员要认真执行好“首问负责制”。在处理病人、家属、来访人员、来电等的咨询、查询、投诉等,如发生拒绝、推诿或态度粗暴等现象,一经查实,要对责任部门和责任人进行必要的教育,情节严重的要给予批评和一定的经济处罚。一年内累计两次被投诉的医院工作人员将给予下岗培训7天至14天的处罚。 16 放射科三级医师负责制度 1、在医技科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对医师的诊断工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊断工作负责。 2、医师三级负责制整体体现在检查、急诊检查、值班、影像诊断、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种检查、诊断环境中,下级医师应及时向上级医师回报。并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对患者作出不正确的诊断,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看检查程序及影像即作出初步不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。 17 放射科缩短患者诊疗等候时间措施 根据我院相关文件精神, “一切为了病人”的服务宗旨,为了进一步缩短病人诊疗等候时间, 结合放射科实际工作情况,经过科务会调查研究,制定了以下缩短患者诊疗等候时间措施: 1、放射科检查高峰时间段:上午10:00-12:00 下午14:00-16:00 2、与病房医生沟通,分流非急诊住院病人非高峰时间进行检查,避免与门诊病人检查高峰时段相互冲突,缩短病人检查等待时间。 3、各机器间相互协调,互相分流,缓解高峰时段检查压力. 4、住院病人放射检查,尽可能安排早晨或下午5点后检查,避开高峰时间。 5、中午加班完成上午已登记且未完成检查的病人,避免延长病人等待检查时间延至下午。 6、若病人数量过大,及时通知听班人员来加班 7、诊断人员优先完成门诊病人的报告书写、审核,尽可能缩短病人等待报告时间。 8、遇到疑难需会诊病例,及时联系病人询问病史、阅读老片或继续相关检查,缩短病人就诊等待时间,避免病人第二天再次来院就诊、检查。 放射科 2009年9月20日 18 放射科报告审核制度 1(核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核. 2(核片医师对每份摄片必须核对“申请单,片头,报告”三者的姓名,性别,年龄检查号,科别住院号/门诊号,病房号/床号,检查日期,核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。 3(核片医师对每份摄片必须核对检查名称,部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求(针对性要强)。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写报告医师执行) 4(核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语,以及描述与诊断结论的一致性,特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的X线检查,交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误,漏,过诊之机率,提高报告的正确性。 5(核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及,并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。 6(核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名,字迹要清楚。 19 放射科业务学习制度 1. 每周一下午下班后为业务学习时间,(除法定节假日和院里集体活动外),时间为1小时。 2. 根据年度学习计划,认真制定每周学习计划,包括学习内容学习、地点、主持人、讲课人。学习内容主要包括:?三基培训、?诊疗指南培训、?技术操作规程培训、?药物应用培训、?报告质量培训、?医患沟通等培训、?急救知识(心肺复苏)培训。 3.业务学习执行考勤制度,除值班、休假外均应参加,一次不到者扣奖金50元。 4.半年和年终各进行一次科内业务考试,成绩列入技术档案。 5.及时认真填写实习医生、进修医生及转科医师的业务和技术操作评语‘ 6.年终对教学人员的教学态度、带教能力及教学效果进行考核评优,优秀者给予奖励。 7.不定期举行下列业务学习;读书心得汇报,课题计划及进度汇报,专题讲座,论文交流,证实病例读片会等。 20 放射科疑难病例讨论制度 1.疑难重症是指患者因患某种或多种疾病,造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例。 2.各临床科室遇有上述患者,即刻报告科室行政主任及医务处,由医务处负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论,必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。 3.疑难重症病例专家讨论程序:由经治医师报告病例,经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析,应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案,经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中,对有争论的学术观点,不必记载。 5.疑难重症病例分紧急情况与非紧急情况,对紧急的疑难重症病例讨论,医务处规定半个工作日内或即刻组织讨论,非紧急的,在48小时内组织讨论。 21 放射科病例随访与反馈制度 1. 采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。 2.按系统将记录单分类,以年为单位装订成册。按病种做好索引或在电脑中作好相应的分类记录备份。 3.安排专人(工作2-3年以上的住院医师为好)负责“病例随访医师”工作,要求随访手术、活检和病理证实的病例。 4.每月统计随访结果,得出定位和定性诊断的正确率。 5.选择有价值病例不定期组织证实病例读片会,进行专业讲评和培训 22 放射科交接班制度 1、值班人员(中午、夜班)坚守工作岗位,不准脱岗。 2、中午值班人员需要提前10分钟接班,由上午值班者将未处理完的进行交待。 3、夜班值班人员需要提前10分钟接班,负责夜间急症摄片及报告处理。 4、遇有疑难病例,须请示上级医师或听班医师,不能擅自处理。 5、接班后,应对门窗、水龙头、灯、电风扇进行检查,以免意外。 6、如遇有意外情况,应及时报告科主任或院值班室。 7、早晨将X光片、报告归档,如有遗留需向当日值班医师、技师交待,并记录。 23 放射科科务会制度 1、 科内成立以科主任为质量与安全管理第一责任人,组成成员各负其职,分管各项具体工作。 2、质控小组负责科室的质量安全监督工作,成员每人分管一面。要求做到随时发现问题,随时登记,随时纠正。 3、每月召开一次科室内质量管理与持续改进的科务会议,把所发现的问题汇总后向科主任汇报,并共同进行原因分析、奖惩及整改措施的制定。 4、每月把科室整体质量目标完成情况与上年同期进行对比,并分析原因。 5、每月对课内所有工作人员质量目标完成情况进行统计、对比,完成情况进行点评,并与效益工资挂钩。 24 临床实习教学导师带教制度 为了进一步加强实习带教工作,提高临床教学质量,特制定临床实习教学导师带教制度。 一、各临床实习带教科室要对进入本科实习的实习医师安排带教导师,保证每一名实习医师在本科室都有一位固定的带教导师,导师安排表报教学管理办公室备案。 二、实习带教导师应有副主任医师或主治医师担任(根据科室人员情况,高年住院医师也可以),由教学管理办公室、医务处进行资格审核,经分管院领导审批同意后方可担任,各科室应将本科该年度实习带教导师人员名单报教学管理办公室备查。 三、科室指定的实习带教导师,应按实习大纲的要求对实习医师全面负责,包括本科室应带教的技能操作、实习病历的完成及修改,以及对实习医师的服务态度、组织纪律、思想品德进行教育和管理。 四、科室根据实习医师的人数,一般由一名导师带一名实习医师,在人员少的情况下,也可带教两名实习医师。实习医师的排班要与其导师一致,以便临床带教。 五、实习医师出科考核及实习病历书写成绩与导师的工作业绩掛钩,实习医师没有达到实习大纲要求、考核不合格者,参照医院有关教学管理规定处理。 六、本制度由教学管理办公室监督落实,对没有认真执行实习带教制度的,及时将情况反馈到科室和个人,并提出整改要求。 本规定自发布之日起执行。 25 放射科会诊制度 一、院内各科室提出的会诊,由各专业组组长或主治医师参加会诊,医师做好准备,详细了解病人的临床资料和X线检查经过及报告,疑难病例应主动征徇上级医师意见。 二、全院性会诊由科主任或派副主任医师以上参加。 三、由医务处组织的,有外院专家来参加的会诊,由科主任或指派副主任医师参加。 四、患者或家属带外院片要求会诊,先经过医务处办会诊手续交纳专家会诊费,由放射科主任(副主任)医师专家阅片和出具报告。 26 放射科统计制度 1、放射科必须建立建全各项登记、统计制度。 2、各种登记:包括照片、造影、胃肠钡餐检查,机器维修,要填写完整、准确,字迹清楚,要妥善保管。 3、各项统计:一般包括普通点片光次、特殊摄影光次、造影人次、胸腹部透视人次、食管及胃肠检查人次,机器维修次数,还应包括诊断符合率,百分比,甲片率,废片率等。 4、及时收集统计资料,进行整理、登记、汇总、数据核对,每月底于下月5号之前及时上报医院统计室。 5、统计员应职责清楚,必须认真做好各项统计工作,遵守保密制度,保证及时提取统计数据。 27 放射科登记室工作制度 1、拍片必须进行登记,填写片套、卡片,并负责安排拍片检查室。 2、根据拍片单要求划价,严格执行国家物价政策,门诊病人到门诊收款处交款,住院病人当日报账。 3、对急症外伤无款者,需经院值班室或医务科签字(先安排照片)。 4、负责各种特殊预约、登记,并做好检查前的解释工作。 5、负责检查报告诊断的登记及发送。 28 诊断报告核对发放制度 (1)登记人员核对胶片和报告无误,一般门诊拍片检查2小时取诊断报告,急诊拍片检查0.5小时取诊断报告; (2)住院病人拍片上午检查下午4时由科室专人送发报告;住院病人拍片下午检查第二天上午10时后报告科室专人送发; (3)普通透视、胃肠透视及其他造影检查检查后既发放报告; (4)疑难需特殊检查、会诊等向患者及家属说明; (5)住院患者报告及胶片全部由科室专人送病房,上、下午上班后各送一次,由所在病房值班护士或医生签字,为方便患者及治疗,避免资料丢失,不允许患者及亲属取结果。个别患者及时与病房医师沟通检查结果。 29 放射科图像质量评价制度 1、图像质量评价是为了提高X线照片质量,便于诊断,有利于患者,评片要实事求是,科学分析,相互学习,取长补短,以达到不断改进之目的。 2、图像质量评价办法:每日早晨阅片时首先有技术组长按标准提出等级,如有异议均可发表意见,但要有的放矢,有2名以上经验丰富技师协助平片结果,按张数登记,月底小结统计分析,评片时间为上午7:30-8:30。 3.甲级片标准:(1)位置正确,(2)对比度、清晰度良好,无污染划损、可制版,铅字号码、日期完整,无错号,排列整齐,与被照物体无重叠;(3)各种造影片充盈满意,显影清晰,充分显示解剖结构形态,提供满意的诊断依据。 4、根据以上评定标准:如其中一项不符合,则定乙级片;如为两项不符合为丙级片,由于技术不良造成不能作为诊断依据的定位废片,三级医院甲片率大于等于95%,废片率小于等于1%。 30 放射科图像质量评价标准 影像科诊断组及技术组每月底进行一次医学影像质量评价,总结经验改正不足,并由专人负责详细记录结果。 一、常规X线影像质量标准 医学影像质量控制标准制定目的,是以最低辐射剂量、最高影像质量,为临床提供可信赖的医学影像信息,他由医学影像检查的正当化和成像过程最优化来体现。医学影像质量综合评价应以成像过程最优话的三条主线,给出影像综合评价标准: 1(以诊断学要求为依据 2(以能满足诊断学要求的技术条件为保证 3(同时充分考虑减少影像检查的辐射计量 二、常规X线影像质量控制 1(诊断学要求 2(影像显示标准 影像显示标准系指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和细节,并用可见程度来表示其性质。可见程度的表征可分为三级:隐约可见:解剖学结构可探知,但细节未显示,只特征可见;可见:解剖学结构的细节可见,但不能清晰辨认,即细节显示;清晰可见:解剖学结构的细节能清晰辨认,即细节清晰。以上规定的解剖学结构和细节能在照片上看到。从而有助于作出准确的诊断。这取决于正确的体位设计、病人的配合以及成像系统的技术技能。 3(重要的影像细节: 这些标准为在照片影像上应显示的重要解剖学细节提供了最小尺寸的定量信息。这些细节也许是病理性的,也可能是不存在的。 31 4(体位显示标准:体位显示标准以相应摄影位置的体位显示标准为依据。 5(成像技术标准:为满足诊断学要求所必需的成像技术的合理组合。成像技术条件的参数是:摄影设备、标称焦点、管电压、总滤过、滤线栅比、屏/片体系感度、摄影距离、自动暴光控制探测野、暴光时间、防护屏蔽。 6受检查者计量标准:影像综合评价标准同时给出各种摄影类型的标准体型下,病人体表入射剂量的参考值。 7(照片影像特定解剖点的密度标准范围:密度是构成影像的基础,对比度是影像形成的本质。文本件设定的不同部位特定解剖点的密度范围,作为定量评价照片影像质量标准的参考值。 32 放射科图像质量评价小组 组长:时克伟 副组长:高庆言 组员:寻静、申强、袁雪霞、邵凯、卢礼政、袁雪霞 职责: 组长每月抽查一定数量的x线图像,组织图像质量评价小组成员对图像进行评片。并记录评片结果及处理意见及整改意见。 放射科图像质量评价小组职责 图像质量评价小组的职责是定期检查放射工作的X光片,考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。 1.在医院医疗质量管理部门领导下工作 2.组织制定科室图像质量评价制度 3.每月组织检查图像质量评价方案的执行情况,及时对存在的问题分析、改进 4.建立质量管理与控制档案与相关记录 5.记录科室重大图像诊疗质量事件并及时上报医院有关部门 33 放射科消毒隔离制度 1 放射机房应保持清洁和定期消毒,并作好记录。 2 作造影检查及介入治疗的机房,室内应定期作紫外线消毒;检查人员应严格执行无菌操作;消毒剂,药品需标识清楚,有药名,浓度,配置日期,有效期等。 3 导管和注射用器材等,有专人负责,定期向供应室领取,更换,并按有关法规,规定的要求进行使用和毁形外置等。 4 胃肠检查应使用一次性杯子,钡灌肠检查应使用一次性肛管,以防止交叉感染。 5 传染病病人在传染期尽可能暂缓放射科检查,必要时采取相应的消毒隔离等防范措施。 放射科内病人,医务人员所用物品,以及放射防护用品应定期清洗,消毒。 34 抢救药品登记制度 (一) 放射科应配备抢救车,配备必要的抢救药品,并有药品登记单和记录本。 (二) 抢救药品应定点放置,定人保管,定期消毒,定期核对,定期更换。 (三) 抢救完毕,做好抢救记录,登记,整理,消毒,记账等相应的工作 35 抢救记录制度 (一) 在影像检查过程中,病人病情危重需抢救时,应立即采取积极抢救措施,并及时与临床医师和相关部门联系,提高抢救成功率。 (二) 在病人抢救过程中,医师,护士,技师等密切配合,并及时做好记录。 (三) 病情危重者应及时与其家属或单位联系。 (四) 抢救完毕,做好抢救记录,登记,整理,消毒,记账等相应的工作。 36 医疗事故登记制度 (一) 规范操作,严格按规章制度办事,以杜绝事故发生。 (二) 建立医疗意外和事故登记本,一旦有医疗意外和事故发生, 应及时记录发生时间,地点,内容,抢救措施和当事人等情况,并及时报告医院有关职能部门,以便进行相应的调查处理 37 放射诊疗设备安全操作制度 1、透视检查中在不影响诊断的原则下,应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和小照射野进行工作。 2、用X线进行各类特殊检查时,要特别注意控制照射条件和重复照射,对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。 3、摄影时,放射工作人员必须根据使用的不同管电压更换附加过滤板;并应严格按所需的投照部位调节照射野,使有用线束限制在临床实际需要的范围内,同时对受检者的非投照部位采取适当的防护措施。 4、摄影时,放射工作人员必须符合放射防护的操作室内进行曝光,除正在接受检查的受检者外,其他人员不应留在机房内;当受检者需要携扶时,对携扶者也应采取相应的防护措施。 5、只有把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上不可接受情况下,才可使用移动式和携带式X线机施行检查,检查时做好防护措施。 6、使用便携式X射线机进行群体透视检查,须报请有管辖权的卫生行政部门批准。 7、进行X线检查时,对受检者的性腺部位要特殊注意防护。非特殊需要,不得对受孕后八至十五周的孕妇进行下腹部放射检查,以避免对胎儿的照射。 8、采用能够满足临床诊断的最小剂量进行摄片。 9、为了解除病人的思想顾虑和紧张情绪,在摄片前应向病人做好解释工作。 10、为了防止产生异物伪影,在摄片前请病人或帮助病人除掉检查部 38 位的饰物和异物。 11、在进行胸、腹部摄片前,应做好病人的呼吸训练工作,以减少由于病人呼吸而产生的移动伪影。 12、对于需要注射对比剂的病人,应在摄片前4小时禁食。检查前还应给病人做碘过敏试验,试验阳性者禁止。 13、在进行腹部摄片前,病人应不吃含金属的药物和钡剂。 14、对昏迷和不合作的病人,可适当给予镇静剂,特殊情况下应给予麻醉剂。 15、对X线机进行定期保养、维修、射线剂量测定。 39 放射科阅片制度 1(每天早晨交班后进行集体读片 2(由前一天当班的医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份,作为当天读片的主要内容. 3(由前一天当班的医师重点发言,介绍病史,体征等临床资料和检查过程,全面分析检查所见的影像学征象,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见. 4(参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,作到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖,生理,病理,临床等相关知识.通过相互交流,达到提高诊断质量,进行专业和教学培训的目的. 5(再由当天“核片医师”总结报告内容,便于“书写报告医师”正确书写报告. 6(最后由“书写报告医师”作好简要记录(记录本或电脑),为教学和科研积累第一手资料. 40 放射科急诊和床旁摄影制度 一、凡属急诊请检项目、住院抢救及手术中必要的放射检查均列为急诊任务,应立即进行放射检查。会同临床医师作出临时初步诊断,最终结论以书面报告为准。 二、床旁摄影仅适用于:急诊室抢救,手术中必要的放射检查,危重而不能搬动的病人,骨科牵引病人等。 三、凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人,临床医师必须到现场监护,有放射诊断技术人员共同配合完成检查工作。 41 放射辐射防护制度 (一) 机器安装后,对机器和机房设施进行测试,证实符合防护要求,取得机器使用“设备许可证”,方可使用。 (二) 放射工作人员均需按规定佩带个人剂量测量仪。 (三) 放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训,取得“上岗合格证”。 (四) 放射工作人员必须定期进行体检, 建立健康档案,如有异常,按有关条理及时处理。 (五) 放射检查应对被检者避免不必要的照射,遵守防护三条基本原则:缩短时间,增加距离,使用屏蔽,铅橡皮等放射防护用品。 (六) 放射工作人员按国家规定实行轮休,疗养。 42 设备保养和维修制度 (一) 放射科机器维修,保养工作,由设备科或放射科专职维修人员负责。 (二) 放射科的检查设备需有日常运行情况,故障和维修记录。 (三) 定期进行机器的检查,保养和清洁工作。 (四) 设备发生故障时,维修人员应随时相应,立即检修,尽可能排除故障。不能修复时,立即与设备科(处)和设备供应公司维修人员联系,并即使向科主任汇报和说明情况。 (五) 督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。 (六) 每周巡视所有设备运行情况。 43 放射科放射安全防护管理制度 一、建立健全放射防护机构及三级防护责任制 1、放射科防护负责人,应对本科安全防护负主要责任,每年一次对全科放射防护进行一次全面检查,并将检查中发现的问题和解决措施向院防护负责人出书面汇报。 2、设备维修组负责防护措施规程的落实。 3、各班组防护负责人,负责安全操作规程的落实。 4、放射科工作人员应严格执行有关安全操作规程的落实。 5、每次检查汇报内容应有书面记录,列入科内文书档案。 二、放射工作人员应按照规定,定期检查身体,新从事放射工作人员,须经健康检查后,方能从事放射线工作,所有放射工作人员应有上岗证。 三、新放射设备启用前,须对机房面积(不得小于30平方米)、机房高度(不得小于3.2米)、门窗防护不得有放射线外漏、工作人员控制台防护(应有隔室操作)事先有论证,设计有要求,启用前有检查,确实符合要求方能使用。 44 急救车管理制度 1. 急救车定点放置,专人管理 2. 急救车(急救箱)建立“2卡”、“1本”,即急救药品一览卡、急 救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。 3. 有物品及药品放置示意图,标记清楚,有胸外按压板。 4. 急救药品及物品等有备用基数 5. 急救药品放入药品袋(盒)内,按作用机理分类放置,如“呼吸 兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水机”等,所有药物应标 注有效期。 6. 急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。 7. 保持急救车(急救箱)清洁,急救物品、药品、仪器齐全适用, 用后及时领取补充,及时检查维修并有记录,及时消毒,无过期 物品。 8. 药品账物相符,班班清点、检查有记录,交接班者签全名。 9. 护士长每周检查一次,有记录。 10. 科室护理人员熟悉急救药品作用机理,熟悉使用急救仪器设 备。 45 危急值报告制度 一、危急值的定义: 危急值通常指某种检验、检查结果出现时,表明患者可能已 处于危险边缘。此时,如果临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值” 。 危急值”,应及时电话报告临床科室,二、当放射科检查出的结果为“ 医生从临床PACS客户端查询该患者的影像图片及报告,待胶片打印出后将胶片用物流系统传送至临床科室。 三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话,并按要求复述一遍结果后,认真记录报告时间、报告结果、报告者。 四、护士在接获“危急值”电话时,除按要求记录外,还应立即将检查结果报告主管医师(或当班医师) ,同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的报告结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等)做出决定;并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分);若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。 46 六、放射科“危急值”报告范围: 1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物 3、液气胸,尤其是张力性气胸(大于50%以上) 4、急性肺水肿 5、心包填塞、纵隔摆动 6、急性主动脉夹层 动脉瘤 7、食道异物 8、消化道穿孔、急性肠梗阻(包括肠套叠) 9、外伤性膈疝 10、严重骨关节创伤:(1)脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;(2)多发 肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸;(3)骨盆环骨折。 47 放射科设备保养、维修措施 设备保养措施 1.放射科设备管理、保养由技术组长负责,实行专机专人管理。 2.机房的各种标志醒目,各台机器应有规范的操作规程和运行记录。 3.保持机房内干燥整洁,禁止在机房内存放无关物品。 4.保持机器清洁,及时清理污物血渍,每天必须进行一次机器的清洁工作。 5.每周进行一次安全检查和常规小保养,减少机器故障的发生及时掌握机器的运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。 6.每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括:机房机器的清洁;机械电器部件牢固、运行准确性;平衡悬吊装置的安全;电缆电线的完好;保护地线接触良好;显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态,确保机器设备安全、正常运行。 7.发生故障应及时停机检查,记录故障现象以便维修。 设备维修措施 1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。 2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修,以节约成本。 3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告,并填写维修申请单,由设备科安排维修。 4.设备维修应及时做维修记录,内容包括:故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。 5.设备故障修复后应进行严格的验收检测,经试运行后可正式使用。 6.未经科主任许可,严禁私自拆解、改造、维修机器设备 48 PACS图像网络储存及计算机设备管理制度 目前医学影像学科所有检查(包括CT、CR、DR、MR、DSA等)的影像资料均进入PACS系统,所有检查报告均由RIS进行管理,已经全面进入数字化时代。因此,计算机网络系统安全稳定运行是医学影像学科工作正常开展的必要保证。为维护网络及所有设备的正常运行,特规定: 1、任何人不得在网内任何计算机上安装、运行任何游戏或其它软件。 2、不得随意删除、修改系统文件,不得擅自修改应用软件相关设置。 3、不得恶意破坏网络,不得在网络上接入其它PC设备。 4、严禁在网内的计算机上使用软盘、U盘、光盘及其它拷贝设备;如需要请与管理员联系。 5、工作人员应爱护电脑设备,尤其注意防尘;应保持所在房间的清洁。 6、系统管理员负责整个网络及相关设备的安装、维护,WEB及RIS站点的扩展,负责图像资料的DVD光盘备份,PACS及RIS数据库安全备份管理。 7、如需要下载电子版图像,请联系管理员。 8、网络或机器出现故障时请先通知工程人员,切勿擅自处理。 49 受检者放射防护制度 一、总则 1、受检者在X线诊断中所受的医疗照射,必须遵循实践的正当化和放射防护最优化原则,以使受检者确有正当理由需要接受的照射,保持在可以合理达到的最低水平。 2、必须积极开展并认真搞好X线诊断的质量保证工作,不断提高X线诊断水平,减少受检者所受照射剂量。 3、开展X线诊断服务的有关临床医师、X线工作者等都直接对受检者防护负有重要责任。 二、工作原则要求 1、必须配备各性能合格的医用诊断X线机与相应防护设备、辅助设备等。所有设备 (包括受检者防护用品)必须定期进行质量检测和检查。 2、合理设置X线工作区,必须有相应防护设施和管理措施确保候检与陪伴人员得到有效的防护。 3、操作X线诊断设备和施行X线诊断检查人员,必须具备足够专业技能和放射卫生防护知识。 4、受检者需要转科或转院就诊时,应提供方便使得能够利用已有的X线检查结果,避免受检者受不必要的重复检查。 5、加强受检者剂量监测,及时发现问题,提高防护水平。 三、X线诊断的正当性判断 1、有关临床医师必须掌握各种医学影像诊断技术的特点及适应证。在医学实践中,应根据患者的病史、体格检查、临床化验等进行正确的临床判断,在比较可供选择的各种检查技术之后,方可根据患者的实际需要确定是否提出X线检查申请。 50 2、对任何患者均不得盲目申请X线检查。同时必须注意防止提出价值不大的重复性X线检查申请。 3、有关临床医师必须在X线检查申请单中写明患者的主要病史和己有的检查结果,指出X线检查目的和检查部位等,以便X线工作者复核并正确施行检查。 4、X线工作者对所有X线检查申请,均应认真复核。对不符合正当性判断的申请,有权退回。 5、群体X线检查,必须根据地区性有关疾病的流行情况、预期检查效果和X线检查远期效应的危险度等进行正当性判断,以确定群检是否值得进行及应进行的范围。 6、以医学监护为目的的群体X线检查,必须针对不同群体实际,恰当控制X线检查人数、部位和频率。少年儿童的群体X线检查尤须谨慎。 7、对育龄妇女和孕妇申请X线检查,必须符合GB16349的要求。 8、对婴幼儿申请X线检查必须从严控制。 9、用于科学研究目的的X线检查的正当性判断,应在放射卫生防护部门指导下进行。针对每项研究计划必须制定适当的管理限值。 用于科学研究X线检查,必须坚持受检者自愿的原则。让受检者明了所估计的照射危险。此类照射需有关单位负责人批准方可由训练有素的人员施行。 四、受检者防护的主要技术因素 1、种医用诊断X线机的防护性能、工作场所防护设施及安全操作,均必须符合GB 8279的要求。 2、决定施行X线检查时,应通过最优化分析选择合适的检查方法,制定最佳的检查程序。力求在能够获得满意的诊断信息的同时, 51 又使受检者所受照射减少至最低限度。 3、确定需要进行的X线检查,除了专科需要以外,宜尽量采用X线摄影检查。 4、必须根据检查对象和目的选择最佳工作条件。在不影响获得诊断信息的前提下,一般应采用“高电压、低电流、厚过滤”原则进行工作。 5、X线摄影应使用能够调节有用线束矩形照射野的准直系统并恰当调节,同时注意准确对位,控制使用最小照射野。照射野面积一般不应超过FDP或IP板面积10%。 6、必须根据投照方向恰当选择受检者体位,尽量避免非检查部位受到有用线束的照射。 7、必须注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护,特别应注意保护性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨骺等辐射敏感器官。 8、必须根据具体诊断要求尽可能选用新的数字化检查技术,并配合使用合适的滤线栅及移动缝隙技术。 9、施行X线透视检查,必须十分注意缩短曝光时间。 10、需要借助X线透视进行骨科整复和取异物时,不得连续曝光,并要尽可能缩短累计曝光时间。 1l、行X线检查前,X线工作者必须认真检查各种设备和用品性能,仔细复核检查方案和工作条件,注意受检者的正确定位和固定等,避免发生错误的照射。同时必须十分注意胶片处理技术,避免重复摄片。 引用标准 GB4792放射卫生防护基本标准。 GB8279医用诊断X线卫生防护标准。 GBl6349育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准。 52 放射科主任职责 一、在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。 二、制订本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。 三、根据本科任务和人员情况进行科学分工,保证对病员进行及时的诊断和治疗。 四、定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗,经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 五、经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。 六、组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 七、担任教学,搞好进修、实习人员的培训。 八、组织领导本科人员,认真执行各项规章制度和技术操作规程,检查工作人员防护情况,严防差错事故。 九、确定本科人员轮换、值班和休假。 十、审签本科药品器材的请领与报销,经常检查机器的使用与保管情况。 53 放射科(副)主任医师职责 一、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 二、主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊,参加院外会诊和病理讨论会。 三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。 四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 五、深入临床科室,参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 六、运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。 七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 八、指导全科结合临床开展科学研究工作。 54 放射科主治医师职责 一、在科主任领导和主任(副主任)医师指导下进行工作。 二、着重担负疑难病例的诊断、治疗,参加会诊和教学科研工作。 三、主持每天的集体阅片,审签诊断报告单。 四、其他职责与放射科医师同。 放射科医师职责 一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 二、负责,线诊断和放射线治疗工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。 三、参加会诊和临床病历讨论会。 四、担负一定的科学研究和教学任务,做好进修、实习人员的培训。 五、掌握,线机的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程,做好防护工作,严防差错事故。 六、加强与临床科室密切联系,不断提高诊断符合率。 55 放射科技师职责 一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 二、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士、技术员工作。 三、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理,督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 四、开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作,并担任一定的教学工作。 五、参加集体阅片和讲评投照质量。 放射科技士职责 1(在技师、医师指导下,担负所分配的各项技术工作。 2(按照医师的要求,负责进行,线之投照、洗片、治疗工作。 3(配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。 4(负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 5(积极参加技术革新和科研工作。 56 放射科护理人员职责 主要负责放射科的护理工作,包括登记、预约、记帐、统计、药物及物品的管理工作。 工作内容 1、仔细审阅各种预约申请单,严格掌握适应症,认真核对检查目的及部位。 2、做好各项检查前的准备工作。 3、完成每天的登记、记帐工作。 4、协助医师完成各种造影检查的配合工作。 5、做好抢救药品及器械的管理,保证数目清楚、定点、定位,熟悉抢救程序,掌握抢救器械的性能,配合医师积极做好抢救工作。 6、认真执行无菌技术操作规程,并监督检查术者的无菌操作按规范执行。 7、保证工作场所的干净整齐及导管室的消毒、监控工作。 工作标准 1、保质保量完成当天的各项检查、造影工作,严格按三查七对制度,不发生差错、事故。 2、临床各项日常工作质量达到护理制度规定的标准,并不断提高。 57 放射科登记室工作人员职责 1、负责门诊、住院患者各项检查的登记、预约、划价、编号、索引和住院记帐工作。 2、组织、协调导医人员工作,负责维持全科医疗秩序 3、负责X线诊断报告的登记、报送、归档工作,负责X线片的发送工作,严格执行影X线片管理的各项制度 4、负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项等。 门诊病人检查结果核实、登记后及时交给病人,住院病人上午检查结果核实、登记后在下午四点送到临床各科室, 住院病人下午检查结果核实、登记后在第二天上午九点送到临床各科室。 5、接听科室电话,回答咨询等有关问题,记录电话内容。 6、负责全科医疗工作的统计、日报及月报工作,并按月制成报表。 7、统计不合格申请单,并整理记录。 58 放射科应急处理与安全管理小组工作职责 1、在医院应急处理领导小组的领导下工作; 2、组织制定并落实科室应急处理与安全管理制度; 3、定期组织对科室药品及抢救设备、检查设备、图像处理和感光材料、放射诊疗工作场所、日常安全进行安全检查; 4、定期安排应急安全知识讲座与培训; 5、建立相关应急安全管理档案与相关记录; 7、定期检查科室应急处理与安全防护用品及使用情况; 8、制定安全有关应急处理预案并组织演练; 9、记录科室发生的应急安全事件并及时上报告医院。 放射科应急处理与安全管理小组 根据医院工作安排及相关规定,经科委会讨论决定成立放射科应急处理与安全管理工作小组,成员如下: 组长:时克伟 副组长:高庆言、申强 成员: 邵凯、王秀巧、刘庆旭、白雪琴 放射科 2011年9月10日 59 放射科放射安全和防护小组工作职责 1、在医院辅射安全和防护领导小组的领导下工作; 2、组织制定并落实放射防护管理制度; 3、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查; 4、定期安排放射防护知识讲座与培训; 5、 组织科室人员定期接受个人剂量检测; 6、建立工作人员健康档案与相关记录; 7、定期检查医务及病人个人防护用品及使用情况; 8、制定放射事件应急预案并组织演练; 9、记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。 放射科放射安全和防护小组 根据医院工作安排及相关规定,经科室讨论决定成立放射防护工作小组,成员如下: 组长:时克伟 成员:申强、邵凯、高庆言、白雪琴 放射科 2009年9月2日 60 放射科放射安全和防护监督员职责 科室放射安全和防护监督员,负责放射安全、防护工作。主要职责是: 1、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度; 2、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查; 3、组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查; 4、制定放射事件应急预案并组织演练; 5、记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。 放射科放射安全和防护监督员 为加强管理,根据国家有关规定,经科委会讨论,决定设置科室放射安全和防护监督员,由邵凯同志担任。 放射科 2009年9月2日 61 放射科医院感染管理小组职责 1、组织本科人员学习《医院感染管理办法》等法规法律文件,认真 学习执行医院规章制度。 2、负责本科室医院感染管理工作,根据本科医院感染的特点,制定 本科室医院感染管理工作制度,并组织实施。 3、对医院感染病例进行监测,及时报告,及时进行相关检验检查, 采取有效措施,降低本科医院感染发病率。 4、发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并 积极协助调查。 5、按计划进行本科室环境微生物监测工作,或协助配合进行。 6、组织本科室人员参加医院感染管理知识培训及考核。 7、督促检查本科室人员严格规范执行无菌操作技术规范及消毒隔离 制度。 8、做好对保洁工、陪护者的卫生学管理及个人防护知识指导。 放射科医院感染管理小组 根据卫生部《医院感染管理办法》及《山东省综合医院评价标准及实施细则》要求,建立本科室医院感染管理小组,名单如下: 组 长:时克伟 副组长:王秀巧 成员:申强、高庆言、白雪琴、邵凯 放射科 2011年8月20日 62 放射科医疗设备质量安全管理小组 组长 : 时克伟 成员 :冯国强 孔德友 邵凯 范磊 济医附院放射科 2011-02-01 放射科医疗设备质量安全管理职责 X线检查设备属大型贵重精密医疗设备,为保持X线检查设备正常运转,提高其使用效率和延长使用寿命,特制定医疗设备质量安全管理职责。 1、放射科领导和工程人员应监督使用人员,加强管理,正确使用制定科室设备操作规程。 2、对新入科工作人员,在上岗前应经专门培训,必须掌握 X 线检查设备的基本知识和如何正确使用,考试合格后方可上岗。 3、操作人员了解该设备的主要结构和性能,操作时应严格按操作程序或步骤进行,及时更新DR/RF操作规程。 4、严禁连续大容量和超负荷使用 5、在操作设备工作时如发生异常,应立即停止操作或曝光,及时通知维修工作人员及设备管理小组组长。 6、不能频繁开启和切断设备电源,因为开关电源时会对电子元件产生很大的浪涌电流使其易于损坏。 7、保持机房通风良好和设备干湿度的要求。 8、工作开始前和结束后,应做好机房和设备清洁卫生。清洁设备时,不要用湿布,使设备保持干燥。 9、影像科万元以上设备都有档案,并做使用记录及维修保养记录,如有问题及时向组长汇报加强医护人员对设备管理重要性教育,爱护机器设备,爱护公共财产。 济医附院放射科 2011-02-01 63
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