咳嗽，咯大量泡沫痰，双肺多发小空洞影

咳嗽，咯大量泡沫痰，双肺多发小空洞影 ? 850?志2005年12月第22卷第12期JC1in!!!!ol: 咳嗽,咯大量泡沫痰,双肺多发小空洞影 滕海风曲涛徐宁李爱君张文强 [中图分类号]R734.2[文献标识码]B[文章编号]1001-9057(2005)12-0850-02 [关键词]肺肿瘤;非小细胞肺癌 患者,徐某,女,54岁,农民,住院号306646.患者因反复咳 嗽,咯痰11个月,加重20天于2004年3月24日第3次住院. 因咳嗽,咯痰1个月于2003年4月2日第1次住院.入院前1 个月元诱因出现咳嗽,咯白色浆液性粘痰,每日量约100,150 伴周身乏力,食欲不振.查体:T37.4?,P84次/分, mill左右, R21次/分,BP140/80mmng双肺呼吸音稍粗,可闻及少许干 湿性罗音.心腹检查元异常.血常规:WBC12.5×10/L,N 0.77.HGB107g/L,PLT388×10/L.胸片检查显示双肺炎性 病灶.2003年4月24日双肺cT检查显示双肺感染性病灶(见 图1和图2),可见双肺感染性病灶:左肺下叶见一个不规则片 状高密度病灶,密度不均匀,内见支气管充气征及不规则低密 度空洞影,边界较清,余肺野散在多发高密度结节,以左肺下 野,右肺上叶为着,部分结节内含低密度空洞,大部分呈环行高 上述病灶边缘较清楚.连续3次痰培养元致病菌生 密度结节, 长,痰查结核菌(一),痰查癌细胞(一).纤纤维支气管镜病理 检查显示:左下肺送检组织为少许支气管黏膜,刷检物未查到 癌细胞,结核菌,霉菌.入院后先后给予头孢呋辛钠,阿奇霉 素,可乐必妥治疗4o天,患者自觉症状明显好转,多次复查胸 片检查均显示双肺病灶仅略吸收.患者因经济原因,于2003年 5月15日出院. 出院后间断服用中药治疗,但咳嗽,咯痰日趋加重,并逐渐 出现胸闷,气短,以活动后明显.复查胸片检查显示双肺内散 在分布高密度絮状阴影,较前增多,考虑结核.病人家属将胸 片带到上级医院就诊,仍认为肺结核不能除外,建议抗痨治疗, 遂于2004年1月7日再入我院.连续3次痰查结核菌(一),痰 查癌细胞(一),PPD试验(++),纤支镜病理检查显示支气管 黏膜慢性炎症,刷检癌细胞(一),结核菌(一).科内会诊后给 予抗痨治疗,每天1次服用利福平0.45,异烟肼0.3,吡嗪酰胺 1.5,乙胺丁醇0.75,病人出院.治疗50天后,症状未见缓解, 考虑霉菌感染不能除外,故给予氟康唑0.2每天2次抗霉菌治 疗20余天,但患者咳嗽加重,咯痰增多,复查胸片检查显示双 肺阴影元变化,动员病人行肺活检(穿刺或手术),但病人及家 属拒绝.20天前患者因受凉后咳嗽,咯痰加重,痰量明显增多, 为大量白色泡沫痰,每日200,400ml,胸闷,气短进一步加重, 遂第3次住院.患病后食少纳差,小便正常,体重元明显减轻. 既往体健,否认有结核病史.个人史,家族史元特殊.查体:T 36.8?,P78O:/分,R20次/分,BP130/90mmng,精神不振,营 养中等;浅表淋巴结未触及肿大;口唇元紫泔,气管居中;双肺 作者单位:264200山东省,威海市立医院呼吸科 ? 临床病例讨论? 呼吸音略粗,可闻及少许干湿性罗音;心率78次/分,心律整 齐,A2=P2;腹平软,肝脾未及.实验室检查:血常规:WBC14. 42×10/L,N71.9%,L20.9%,RBC4.83×10/L,Hb143g/L, PLT267×10/L.ESR58mm/h,尿便正常,肝肾功检查正常,血 气分析:PaO282.2mmHg,PaCO236mnlHg,pH7.488,2004年3 月2日肺部CT检查显示:肺内病变较前增多,增大,显示两肺 弥漫性病变,有多发空洞形成,阴影较上次增多(见图3),但双 肺门,纵隔未见明显肿大淋巴结.入院后给予对症支持治疗, 拟行CT引导下进行肺穿刺活检. 讨论 滕海风主治医师(呼吸科):本例为中年女性,慢性病程,以 咳嗽,咯大量白色泡沫痰和活动后胸闷,气短为主要特点,元午 后低热及夜间盗汗.查体:双肺呼吸音稍粗,可闻及干湿性罗 音.胸片示双肺感染性病灶.两次TBLB均示支气管黏膜慢性 炎症.诊断考虑:感染性疾病,细菌感染.患者因咳嗽,咯大量 白色泡沫痰入院,双肺底可闻及干湿性罗音.血常规示白细胞 及中性比例增高,应想到本病.但患者病程长,抗感染治疗无 效,故可排除.肺结核:患者中年女性,长期咳嗽,咯痰,抗感染 治疗效果不佳,应考虑.但正规抗结核治疗50天,效果不佳, 故可基本排除.真菌感染;患者长期咳嗽,咯痰,影像学检查显 示双肺结节影,小空洞影,多种抗生素联合治疗及抗结核治疗, 效果不理想,但患者多次痰培养均未发现霉菌,先后2次支气 管刷检物亦未查到霉菌孢子及菌丝,似不支持. 毕可森副主任医师(放射科):胸片及双肺CT均表现为双 下肺多发不规则片状高密度灶,密度不均,内见支气管充气征 及不规则低密度空洞影,余肺组织还可见多发散在性环形高密 度结节(图1,2),部分边缘欠清,11个月后复查肺CT内病变较 前增多,增大(见图3),双肺门,纵隔未见明显肿大淋巴结.单 从肺内多发结节阴影分析,很多疾病可有类似表现,例如霉菌, 转移瘤,结核,各种间质性肺病等,但肺内多发小空洞影,以真 菌病与韦氏肉芽肿多见,肺结核,肺转移瘤空洞也可以多发,但 少见.韦氏肉芽肿为全身多器官病变,临床上多有呼吸道症 状,肺内可见多发球形与厚壁空洞,常有液平面,激素治疗有 效,本患者有待于肺病理进一步明确诊断.肺真菌病常见于免 疫功能低下患者,多经呼吸道感染,也可经血行感染,在CT检 查显示上常表现为晕轮征,空洞影,真菌球,多发性斑片状,肿 块状及结节状实性病灶,有时也可表现肺门淋巴结肿大,胸腔 积液等表现.总之,影像诊断以真菌病与韦氏肉芽肿可能性大. 李爱君副主任医师(呼吸科),患者因咳嗽,咯痰11个月, 加重20天伴活动后胸闷,气短,两肺多发不规则片状高密度灶