根管治疗步骤及学习心得

根管治疗步骤及学习心得 根管治疗步骤及学习心得 根管治疗是修复的基础。 一、根管治疗的适应证和禁忌证 1适应证各种类型的牙髓病和根尖周病牙髓牙周综合征修复前有可疑牙髓病变的牙修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。 2禁忌证无功能或无修复价值的牙无足够牙周支持的牙患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、根管治疗的术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。 诊断明确后制定根管治疗计划并向患者讲明治疗方案可能出现的问题及根管治疗的费用经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备高压消毒的金属器械5.25次氯酸钠或3双氧水生理盐水75乙醇或碘伏牙胶尖根管充填糊剂根管长度测量仪等等。 三、髓腔入口的制备开髓 1必要时行麻醉碘伏消毒粘膜碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 开髓首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织并穿入髓腔 然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉去除全部髓顶使髓室充分暴露 最后用金刚砂钻修整洞形。 质控标准髓室壁与根管壁连续流畅并且不对器械产生阻力保证器械可循直线进入根管弯曲处。 髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露又要尽量少破坏健康牙体组织并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 3髓腔初步清理开髓后先用锋利的挖匙去除髓室内容物用尖探针探查根管口使根管口充分暴露再用倒钩髓针去除根髓。 如果牙髓已坏死可配合5.25次氯酸钠溶液冲洗进行清理。 对于细小的根管可用610K锉做初始预备残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。 主意后牙细小的根 锉预备之后才可用拔髓针拔髓。 四. 寻找根管口 根管口是指髓室与根管需用6-10 管的交界处或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状很难从形态上辨认根管口多根牙则有呈漏斗状的根管口但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上多根管牙若因某些原因寻找根管口有困难时除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。 1多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积或髓石或髓腔钙化或根管形态变异等情况而使根管口不易查找时可借助于牙齿的三维立体解剖形态从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况牙根对牙冠的关系 牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。 2可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈以便充分暴露髓室底的根管口。 3采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂如5.25的次氯酸钠彻底清理髓室后根管口就很可能被察觉出来。 4探测根管口时应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查 并且还应注意按照根管的方向进行探查。 5髓室底有几条发育沟都与根管的开口方向有关即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮可望打开较紧的根管口。 6当已经指出一个根管时可估计其余根管的可能位置必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质然后使用锐利探针试图刺穿钙化区以找出根管口除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。 7. 在髓室底涂碘酊然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘着色较深的地方常为根管口或发育沟。 1. 寻找根管口的最重要的工具直头的牙科尖探针。 髓室底坚硬的牙本质无卡住的感觉。 根管口一定的压力探针能进入少许有 卡住此时可再用X线确定是否是根管口。用6、8、10锉逐步扩通根管。 2. 有的根管口1-2mm处弯曲应去除颈部牙本质悬突如果仍找不到根管口可用2长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。 3. 可使用EDTA对寻找根管口有帮助。 五、工作长度测定 确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处牙本质牙骨质界。 质控标准将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。 常规应用平行投照X片根尖定位仪测定工作长度。 做根尖预备之前一定要有准确的工作长度。06或08锉并做尖端预弯插到估测根管长度预备根管到10或15锉进入根管并有嘬住的感觉如果开始根管直径大于10或15锉可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。手测 应用根管长度测量仪注意事项 1. 有心脏起搏器的患者禁用。 2. 对于根尖孔未形成或根尖严重破坏的病例测量是不准确的必须与X线结合使用。 3. 避免接触金属冠。 4. 测量前应用棉球吸干髓腔。注根据产品说明有的根管长度测量仪不需干燥髓腔。 5. 根管内出现明显的侧支根管时会通过侧支根管形成短路当锉针到达侧支根管口时即提示到达或超出根尖。同理如果根管内出现侧穿它会提示超出根尖。 6. 根尖部分完全钙化或是有充填物锉与口腔粘膜之间无法形成回路就无法测量。 7. 常有能测到信号但到不了根尖原因多为牙本质碎屑堵塞根尖部分锉针无法到达根尖狭窄处或者即使到了锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开因为牙本质碎屑的电阻值是无法确定的所以必然影响测量结果。 8. 根尖定位仪虽然对90以上的根管条件都相当准确所以绝不能完全依赖根尖定位仪 任何仪器都不是万能的。所以每次充填完成后最好还是要用X线证实一下是否恰充。 9最好的根尖定位是技术和经验根尖定位仪X线相结合 。 六、根管预备 常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入技术及逐 步后退技术预备原则如下 1. 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度 2. 根管预备时一定保持根管湿润 3. 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管防止碎屑阻塞 4. 根管锉不可跳号 5. 对弯曲根管根管锉应预弯 6. 为便于根管充填根尖最小扩大为25 7. 主尖锉一般比初尖锉大2-3号。 后牙根管通畅和预备10 锉通常太粗06太软镍钛锉弹性大。21mm长的08K锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端1mm预弯。 根管通畅时大量NaOCl冲洗NaOCl冲洗溶解碎屑。 每次1-2mm锉入根管NaOCl冲洗反复重复每次加深1-2mm。当08锉达到工作长度时应照X片确定并作上下提拉动作扩根管直到10锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。 逐步后退技术 1. 确定工作长度。 2. 根尖预备 1将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状轻轻插入根管转达动器械进行根管扩大。 2顺时针方向旋转30-60度然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度最后向外提拉退出器械。 3退出根管的器械经清洁后再次插入根管使用同样的切削模式扩根管直到器械能无阻力地到达操作长度换用大一号器械扩大根管。 4预备过程中每退出或更换一次器械应用3过氧化氢液或5.25次氯酸钠冲洗根管。 5根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如当初尖锉为20时主尖锉应为30或35。 6为防止在预备过程中发生根管阻塞然后换用大号器械之前可先用小号器械插入根管内去除根管内的牙本质碎屑并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。 例如根管工作长度20mm、初尖锉15的根管为例根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为15-20-15-25-20每个器械的操作长度均为20mm。 3. 逐步后退预备 根尖预备完成后根管尖部和中部通过器械每增加一号工作长度减少1mm。 在逐步后退预备时每更 换大号器械前应将主尖锉插入至操作长度去除根管内的牙本质碎屑并用冲洗液冲洗防止根管阻塞。 例如工作长度为20mm、主尖锉为25的根管逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为 2520mm-3019mm-2520mm-3518mm-2520mm-4017mm-2520mm-4516mm。 4. 根管中上部的预备 根管中上部可用G钻进行预备顺序使用1、2、3或4G钻 每换用大一号G钻时操作长度减少2mm并将主尖锉器械插入至工作长度去除根管 内的牙本质碎屑并用冲洗液冲洗。 应用G钻时需注意防止折断和穿孔不能用力推入也不能侧向用力 弯曲根管中G钻只能用于直根管部分不要进入弯曲部分否则易形成台阶段或穿孔特别是磨牙近中根有凹陷应小心防止侧穿。 当根管壁太薄时应多做颊舌向预备不宜使用G钻 当根管太靠近根分叉时因为G钻在各个方向均衡切割不可能做侧向加压在这种情况下应使用手用锉作远离根分叉的预备。 5. 根管壁的修整 主尖锉预弯达到工作长度使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm根尖狭窄区明显并有明显的停顿根尖区几 mm内无碎屑沉积根管壁光滑无台阶根管冠2/3锥度足够大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。 逐步深入技术 1. 根管中上部的预备 参考术前X线片用10和15K锉疏通根管后再用20和25K锉扩大根管的冠三分之二 然后使用2和3G钻进一步敞开根管的中上部。 G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动并轻轻向下加压进行切削。 更换器械时使用3过氧化氢液和生理盐水冲洗根管。 2确定工作长度同前 3根尖预备 根尖预备的方法 个或3个顺序与逐步后退技术使用的方法相同根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2号。 4逐步后退预备 这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同一般制备3-4个阶梯。 5根管壁的修整同前 使用逐步深入技术时应注意 由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的因此在预备根管中上部之前应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。 质控标准 1侧压器应能自如地到距工作长度1-2mm处 2主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部 3尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小 4根尖狭窄区明显有明显的停顿 5根管壁光滑无台阶 6预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。 两种根管预备的评价 逐步后退和逐步深入方法的优点和问题逐步后退法是最常用的方法优点很多。 逐步后退法的缺点锉易被卡住切割费力 根尖区易有大量的碎屑堆积或将碎屑推出根尖孔 预备后造成根管变直形成台阶丧失工作长度。 逐步深入法的优点在锉进入根尖1/3之前能去除大部分的牙髓等 能获得良好的进入根尖1/3的直线通道 避免冠部2/3的牙本质的阻力减少根尖部碎屑的堆积 冲洗器和液体能进入更深避免工作长度的减少。 存在问题易造成台阶、穿孔 细小或闭锁根管应先作一定的预备才能用逐步深入方法 根管冲洗的原则 冲洗应包括冲洗的次数冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗每次冲洗液量在1-2ml以上。 冲洗液的作用冲洗消毒润滑溶解有机物漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位因此冲洗器应放到足够的深度冲洗的速度不要过快力量不要过大。 弯曲根管预备的方法与技巧 1. 应用逐步后退法注意问题弯度偏大的根管少用旋转力多用提拉力少用扩大针多用根管挫过弯过曲的根管先预弯器械再进入小弯码的根管器械易变形扭曲其使用次数应受限制可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。 2. 应用平衡力法顺转90---180度进 入根管逆转180--360度下压器械再顺转180---360度提拉退出根管外 注意过细过弯根管使用此法慎重旋转角度应减少其断针率小于逐步后退法 钙化根管预备注意 1. NaOCl的大量冲洗 2. 根管锉缓慢进入根管 3. 每次清洗根管锉的碎屑检查根管锉 4到达工作长度时应照X线确定 5使用EDTA糊剂或液体辅助预备 6超声波辅助预备。 7. 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。 8. 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。 根管预备中的问题 1. 工作长度的丧失 原因根管堵塞肩台?纬善餍嫡鄱细 馇 辣局仕樾级鸦 取?预防原则参考点固定 止动片位置固定 预弯所有根管锉 注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致 X线投照角度要一致 保持根管的原形预备 反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。 2. 根管堵塞 原因牙本质碎屑充填材料堵塞根尖区等。 预防原则开髓之前去净龋坏组织和无基釉等根管口预备要充分 大的充填体开髓时要喷水大量冲洗可去除碎屑根管锉再次进入根管应清洁 根管锉不可跳号 反复使用小号的锉通畅根管 根管锉不可过度旋转或用力 勿在干燥情况下预备根管 处理方法试用15K锉或扩大器通过堵塞处10K锉尖端3-4mm弯成45度角沿堵塞物周缘旋转进入寻找卡住的感觉一旦卡住采用向根尖部旋转和小量提拉的动作通过堵塞部。并照X线确定。EDTA帮助通畅根管。 如果堵塞部不能通过应预备到堵塞部位并做根充定期观察必要时根尖手术。 3. 肩台形成 原因根管锉无预弯肩台形成等。换锉过快跳号。 预防肩台形成细小弯曲钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯060810根管锉逐渐达到工作长度采用逐步根管锉预备法1-3mm 或30锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵短程提拉。 早发现肩台可去除25 塞物。 4. 器械折断 预防原则及时更换新锉根管锉达到工作长度后只能做锉的动作1-3mm提拉切勿旋转H锉的使用H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。 处理方法器械折断于根管口可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm用小血管钳取出 器械折断于根管深部用超声波方法 折断器械如卡在根管内牢固应行根尖手术 折断器械与根管壁牙本质紧密结合预后较好 如果折断器械在根管内松散或出根尖孔应手术。 5. 根管预备不足或过度 预防原则熟悉根管解剖形态 X线应能清楚显示根管和根尖区 及时换锉 预弯根管锉 小号锉应做充分预备08---20 达到工作长度时不能做旋转预备 使用H锉前应先使用同号的K锉预备 换大一号锉之前该锉应能在根管内自由出入 细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备避免坚硬的大好锉 向弯曲相反方向预备。 6. 发生侧穿情况 处理穿孔处用CaOH2封闭永久充填材。 穿孔小于1mm探针尖或10锉预后良好 大于1mm长期疗效不肯定。 穿孔发生后只能用生理盐水冲洗不能封FC或CP只能封CaOH2糊剂。 七、根管消毒 两次治疗间期经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。 对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗不需根管封药。 根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。 常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药具体操作如下 用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管用氧化锌丁香油粘固剂暂封要求至少封一周以上。 八、根管充填 根管经预备、消毒后应进行严密充填有效消灭死腔阻断来自根尖及冠方的各种微漏阻止外界细菌和污染物环境。通常情况下只要患牙无疼痛或其不适根管无臭味无渗出液窦道完全闭合即可进行根管充填。 常规使用侧向加压根管充填技术材料主要选用标准牙胶尖和根管封闭剂。 主牙胶尖的选择可自由地进入距根尖1-2mm并有紧缩感与主尖锉相一致或稍大能达到工作长度0.5mm内在根尖狭窄处被阻。 根充注意事项 根充糊剂应只涂于根管壁 使用纸捻或主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度 侧压器应能达到距工作长度1-2mm 一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖 术后根尖片发现如果主尖短或超2mm应重新充填。 侧向加压充填技术 原则副牙胶尖应与侧压器一致或少小 主牙胶尖应与根尖区密合 侧压器进入根管前应干净 用止动片标记侧压器的深度 侧压器的锥度应小于根管的锥度 预先选择预弯和试插入侧压器 拔出侧压器前应向侧方加压使侧压器松动 侧向加压力量不宜过大 副牙胶尖应蘸糊剂。 1选择侧向加压器侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm 2试尖根管充填前需进行试尖主尖的大小通常与主尖锉一致。 选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处插至工作长度处应有摩擦感如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。 拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置如X片显示主尖位于距根尖1-2mm可行根管充填如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖则需重新试尖如果距根尖3mm以上则需重 放置主尖将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长新行根尖预备和试尖。 3 度 4侧向加压法侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处放置几秒钟旋转180度后退出侧向加压器沿形成的空隙插入副牙胶尖如此反复操作直至整个根管充填紧密加压器只能进入根管口2-3mm为止。 5垂直加压用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除选用合适的垂直回压使牙胶紧密充填根管颈1/3区。 质控 适充根充材料距根尖?2mm根管充填致密 2欠充根充材料距根尖2mm以上或标准 1 根管充填不致密 3超充根充材料超出根尖。 根管充填的问题与对策 1. 主牙胶尖不能达到工作长度 原因牙本质碎屑堵塞根尖区肩台形成根管锥度不足或连续性差人造根管形成或弯曲根管变直工作长度丧失牙胶尖过大或锥度不标准。 处理方法再次用主锉预备根管达根尖区每根锉均应适当预弯 照X线确定工作长度是否准确肩台形成堵塞或人造根管 大量冲洗去除堵塞物 根管重新预备干燥后应再次用主锉确定根尖区预备完善。 2. 主牙胶尖无紧缩感 原因根尖区预备在25-40有时难以有紧缩感40以上容易有紧缩感主牙胶尖锥度不良主牙胶尖过小根管预备锥度不连续根尖孔移位和变形根管内牙本质碎屑残留。 处理方法改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理 将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒然后置于根管内到工作长度获得良好的根尖部密合度然后干燥1-2分钟。 加热处理 将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中2-4秒然后置于根管内到工作长度获得良好的根尖部密合度然后干燥1-2分钟 3. 根尖区根充物不致密: 原因根尖区欠通畅或锥度不充分侧压器不能达到根尖部副牙胶尖未蘸根充糊剂副牙胶尖不够长达不到侧压器所到达的深度或尖部弯曲侧压器过大根充糊剂过多根尖区过多牙本质碎屑堆积。 九、特别注意 1. 无菌观念 从第一次根管治疗开始强调根管不应被再次污染如唾液等 在开髓之前应去净所有的龋坏组织 髓腔内只能用无菌液体冲洗 打开髓腔和进入根管的器械应及时更换 开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度尽可能使用双层封闭 暂封的时间不宜过长如特殊原因需长时间暂封应该用树脂充填。 2. 最后完成 要完成一个成功的根管治疗不仅需要对整个人类生理性牙齿的根管系统有充分的掌握有丰富的临床牙髓病治疗经验对根管扩大及充填器械能灵活而熟练的应用更重要的是还要对个别病例的根管系统有详细的掌握。所有的先进方法、检测手段、新型药物都只是一种辅助手段要取得根管预备以致牙髓病治疗的真正成功最需要的还是扎实的科学理论、丰富的临床 经验以及对患者负责任的敬业精神。