河南省建设工程安全施工措施审查备案表

编号：豫建安字（200  ）第    号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅 二○○  年  月  日 一、基本情况 工程名称   工程地址   结构   层数   建筑面积（规模）   造价   开工时间   竣工时间   建设单位   项目负责人   电话   勘察单位   资质等级   单位负责人   电话   单位   资质等级   单位负责人   电话   监理单位   资质等级   总监理工程师   电话   施工单位   资质等级   项目经理   电话   安全生产许可证证号   备 注                             二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 施工组织设计（）   危险性较大的分部分项工程专项   施工现场的总平面布置图和安全标志布置图   施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志   预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒   文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕   临时设施规划方案和已搭建的情况   施工现场安全防护设施搭设（设置）   施工进度计划   安全措施费用计划及落实证明   办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明   施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书   项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）   施工现场安全生产事故应急救援预案       三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 岗位 资格证号 考核证号 电 话                                                                                                                                 四、施工单位特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期                                                                                                                 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话                                                                                     六、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格 证号 电话                                                                                                                               七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 安全 状况                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 省建设厅审查意见（盖章） 签字： 年 月 日