胸腔持续灌注热化疗治疗癌性胸水并发症的预见性护理

胸腔持续灌注热化疗治疗癌性胸水并发症的预见性 胸腔持续灌注热化疗治疗癌性胸水并发症 的预见性护理 ? 50?中国实用护理杂志2006年7月l1日第22卷第7期中旬版 ChinJPracNuts,Julyllth2006,v01.22,No.7B 胸腔持续灌注热化疗治疗癌性胸水 并发症的预见性护理 董美媛方满红范力明陆优仙张斌杰胡群艳 胸腔灌注热化疗是近年来开展的通过胸腔灌注加热使 肿瘤处于一个高热环境下,并联合化学药物治疗的一项新的 肿瘤治疗技术.高热除了自身的杀伤作用,尚能改变肿瘤细 胞膜的稳定性,提高化疗药物的渗透和吸收度,发挥其化疗 增敏作用LIj.我院2002年l0月一2004年4月对26例癌性 胸水患者采用胸腔持续灌注热化疗进行治疗,通过加强各项 预见性的护理措施,防止和减少了感染,肺不张,肺水肿,气 胸和肝肾功能损害等并发症的发生,取得了良好的效果,现 报道如下. 临床资料 1.一般资料.本组共收集癌性胸水患者26例,男l5 例,女11例.年龄35--72岁,平均年龄56.9岁.全组治疗 前均经X线胸片,B超,CT确诊有中到大量胸腔积液,且经 胸水脱落细胞学检查或胸膜活检均查到癌细胞.26例胸水 中,原发于肺癌l5例(其中腺癌l0例,鳞癌5例),乳腺转移 性腺癌4例,病理分型不详者7例.患者均有不同程度的咳 嗽,胸闷,气促等症状.灌注前做常规的心肺功能,凝血功 能,肝肾功能检查,以及血气分析,淋巴细胞亚群的测定,以 确定有无手术禁忌症. 2.方法.本组均采用全麻,选90健侧卧位,分别于胸腔 ? 肿瘤科护理? 腋前线第3肋间,腋中线第7或第8肋间内置2根胸管,用 于灌注液进,出胸腔,胸腔引流管与无菌的体外循环专用塑 料管道连接成闭合通路.期间连水封瓶(储胸水用),铝制螺 纹管(变温用),经过人工心肺机的灌注泵的驱动下,将胸水 引入体外恒温水浴箱进行升温后泵入胸腔.胸水中加入化 疗药物顺铂,剂量200,250mg/m2,保持胸水温度42,45 ?,持续灌注60min左右.同时经皮胸腔内置入温度监测探 头,持续监测胸水温度.胸水少的患者,胸腔内预充生理盐 水1000--1500ml,灌注泵流量150ml/min,体外恒温水浴 箱内的水温保持在60?左右.灌注中持续监测心率,血压, 心电图,血氧饱和度.其中1例同时伴有心包积液,给予心 包开窗后行持续灌注热化疗.热灌注后观察胸管引流量,复 查X线胸片,生化指标检查,术后第1,3天复查血气分析各 项指标. 3.结果.26例患者均经一次胸腔持续灌注热化疗.胸 水控制总有效率(RR)达95.2%(CR90.45%+PR4.8%),仅 1例无效,平均胸水持续消失时间达l2.5个月,有5例热化 疗后肺部肿块缩小,2例发生远处转移死亡.l9例热化疗后 生活质量明显提高.胸闷,气促,咳嗽明显缓解.全组中位存 活期达l3.7个月.无手术死亡.热化疗前后血气分析各数 值差异无显着性(表1). 表l热化疗前,后血气分析的变化(j?s) 护理 1.防止感染.观察患者体温情况,监测体温每4h1次. 作者单位:316004浙江省舟山市人民医院心胸外科 26例患者术后均出现不同程度的发热,一般无需处理,l2, 48h后体温可逐渐恢复正常.本组灌注后均有不同程度的 白细胞下降,本组有4例占21.1%出现卜-【I度的白细胞减 少.根据体温升高程度给予物理降温,尽量不用药物降温, 对出汗较多者,及时更换内衣及被服,防止受凉,并注意保暖 中国实用护理杂志2006年7月l1日第22卷第7期中旬版 ChinJPracNurs.Julyllth2006,vo1.22.No.7B?5l? 以免降温过度发生虚脱,同时及时补充水分,鼓励患者多饮 .勤漱口6,8次/d,每次进食后用软牙刷 水,加强口腔护理 刷牙,勿用牙签;保持室内空气流通,谢绝探视,紫外线消毒 2次/dE2J. 2.防止肺不张,肺水肿,气胸等肺部并发症.(1)术后保 持胸腔闭式引流的通畅,观察并记录引流液的量,性质,颜 色.定时协助患者做有效的咳嗽,变换体位,或做雾化吸入, 协助咯痰,促使肺膨胀.(2)观察患者饮食,呕吐现象,术后 防止呕吐物误吸入呼吸道.因药物有不同程度的胃肠道反 应,本组术后有5例占26.3%出现I,II度的胃肠道反应. 此时可给患者肌注胃复安.对呕吐频繁者,除对症治疗外应 予补充水电解质行支持疗法,热化疗后患者消耗较大,应及 时给予充足的碳水化合物,蛋白质,脂肪,维生素类,全麻术 后6h后指导患者进流质或半流质食物,逐渐增加饮食营 养,1周后可进蛋白饮食.(3)观察咳嗽及咯痰情况及呼吸 功能变化.密切观察患者有无胸闷,气促,刺激性咳嗽,呼吸 困难等症状,定时听两侧呼吸音,如有呼吸音减弱,管状呼吸 音表现并有肺不张的临床症状时,需及时汇报医生处理.本 组4例呼吸音减弱,x线胸片证实为肺不张,给予加用负压 吸引.3,4d后肺复张,引流液减少而拔除引流管.本组1 例在术后第6天.引流瓶内无气泡逸出,水柱波动不明显,并 出现左肺呼吸音低,气管右偏.CT示左侧气胸,考虑左侧胸 腔闭式引流已阻塞,无法将气体排出.于再次放置闭式引流 管,术后3d复查左肺复张.本组6例因体力不支而出现无 力咳嗽或因胸部疼痛而不敢咳嗽,给予环甲膜穿刺置管促使 患者咳嗽.该术式将细软,刺激性小的硬膜外麻醉导管置于 气管内,并将管端放置于咳嗽反射最敏感的隆突上方,刺激 患者引起有效咳嗽,促进痰液排出.同时再配合肺部叩击及 体位变化,使小支气管中的痰液松动,易于咯出,从而有效改 善肺通气,促使肺复张.经皮环甲膜穿刺置管是防治术后肺 部并发症的有效方法j.(4)在预防肺不张的护理中,术后 3d内的护理是关键,在使用深呼吸法诱发咳嗽时,可酌情含 漱或饮用自开水以助于痰液咯出.(5)叩击及体位引流是一 种特殊的治疗方法,主要是促进大,小呼吸道分泌物清除,对 肺不张及有分泌物的疾病效果较好. 3.防止疼痛.由于胸腔内灌注化疗药物,刺激胸腔,导 致26例患者不同程度的胸痛,嘱患者不要紧张,解释原因, 采取放松疗法,在适当给予止痛剂后疼痛好转. 4.防止肝肾功能损害.定期进行实验室检查,监测血 象,肝,肾功能变化,并记录24h尿量.本组2例术后出现 尿少,恶心,呕吐加剧,查Bun,Cr不同程度升高,给予及时汇 报积极处理后好转. 讨论 1.肿瘤热疗是近几年发展起来的一项新的肿瘤治疗技 术.在热疗过程中恶性瘤体组织产生温度高于正常组织,此 温度水平能在机体正常组织无损伤的情况下,安全有效地使 肿瘤组织变性坏死.局部温度达43?左右,可使肿瘤膜结 构和功能破坏,并改变细胞内pH值,抑制细胞DNA合成和 修复,影响细胞蛋白的合成,诱导细胞凋亡等,对肿瘤细胞有 直接的杀灭作用Hj. 2.顺铂是广泛的抗肿瘤药,抗瘤作用强,胸腔内注射后, 既可直接杀死肿瘤细胞,又可使胸膜硬化.从而有效地控制 胸水.有研究证实,顺铂在温度升高时的细胞毒作用增强, 肿瘤生长延迟作用亦增强,且属于无明显阈作用的药.顺 铂单用对癌性胸水的有效率在6o%左右,加用热疗后有效 率提高至95.2%,证明热疗与顺铂之间有协同作用【6J,能提 高癌性胸水的控制率,且未见热疗所致的不良反应. 3.热疗和化疗联合应用具有协同作用,利用水的流动性 和良好的热载体的特性,能使含有化疗药物的液体与胸膜进 行充分,均匀,持续的接触,高浓度的抗癌药物直接作用于肿 瘤组织,可增加肿瘤细胞生物膜的通透性,促进了抗癌药物 对肿瘤组织的渗透,且利用自身胸水进行循环灌注可以减少 体内蛋白质的丢失,避免了水,电解质紊乱. 4.在开展体外循环下心内直视手术例数比较有限的地 市级医院,此术使得体外循环机得到有效合理的利用. 胸腔持续灌注热化疗具有化疗药物局部浓度高.作用均 匀.全身副反应小,安全,疗效明确等优点,为癌性胸水治疗 提供了一种有效的方法,值得推广使用.加强了术后各种并 发症的预见性护理,减轻了患者的痛苦.提高了治疗效果. 参考文献 l彭楠,赵彼得.临床肿瘤热疗.北京:人民军医出版社.2002.2Il一 2l6. 2区正红.姚和瑞.白守民.等.胸腔热循环灌注化疗联合内生场热 疗患者的护理.中国实用护理杂志.2004,20{7B):ll—l2. 3夏文艳.环甲膜穿刺置管防治开胸术后肺部并发症效果观察.护 理学杂志,2oo2,l7(7):4,95. 4刘国龙,吴红英,罗荣成.癌性胸腹水的局部热化治疗.中国肿瘤 临床与康复.2003,10(1):53—55. 5WebsterGD,GrahamSD.GlennJF.Glennsurologicsurgery.5th ed.Philadelphia:LippincottWilliants&Wikin~AsiaLtd.1998. 6l5674. 6马胜林,裘友好.热疗联合胸腔内灌注治疗癌性胸水的疗效观察. 肿瘤防治研究,2003,30(2):145.146. (收稿日期:2005—12.08) (本文编辑:李惠敏)